食欲減退伴紅細(xì)胞體積增大性貧血老年患者5例報(bào)告

馬麗 張東海

【摘要】 目的：探討論對(duì)紅細(xì)胞體積增大患者的診斷思路及反思延誤診斷的原因。方法：診治以食欲減退為首發(fā)癥狀，同時(shí)伴有貧血、紅細(xì)胞體積增大的5例老年患者，其中2例患者曾因惡性腫瘤行胃全切手術(shù)，1例曾診斷為舌炎。5例患者均曾反復(fù)就診于多家醫(yī)療單位、反復(fù)多項(xiàng)檢查而未確立診斷。對(duì)患者做血液常規(guī)分析（包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白水平測(cè)定，平均紅細(xì)胞體積，等指標(biāo)），同時(shí)檢測(cè)患者血清維生素與血清葉酸水平。結(jié)果：5例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均處于正常參考值范圍；均有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平下降、平均紅細(xì)胞體積增大。其中3例患者血清維生素B12水平下降，1例患者血清葉酸水平下降，1例患者血清維生素與血清葉酸水平均處于正常參考值范圍。對(duì)血清維生素B12水平下降及血清葉酸水平下降的4例患者予以補(bǔ)充治療后貧血糾正、食欲好轉(zhuǎn)且逐漸至正常、體力恢復(fù)。血清維生素與血清葉酸水平均處于正常參考值范圍的1例患者行骨髓穿刺，證實(shí)為骨髓增生異常綜合征。結(jié)論：該組患者較長(zhǎng)時(shí)間得不到確診與治療的主要原因在于過(guò)度關(guān)注排除惡性疾病，因而沒(méi)有對(duì)血液常規(guī)分析結(jié)果給予重視；臨床醫(yī)師對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的警惕性在下降；受?？扑季S影響，對(duì)全身整體觀念不足。

【關(guān)鍵詞】 老年； 紅細(xì)胞， 體積增大； 巨幼細(xì)胞貧血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.082 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）07-0170-02

紅細(xì)胞體積增大性貧血的常見(jiàn)原因有巨幼細(xì)胞性貧血（血清維生素B12缺乏，伴有或不伴有血清葉酸缺乏）及相關(guān)血液疾病。隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的提高，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的貧血病例已經(jīng)較為少見(jiàn)。但是，在一些特殊情況下，仍然有少數(shù)患者反復(fù)就診，特別是一些伴有消化系統(tǒng)癥狀的病例?，F(xiàn)將筆者近年診斷的以食欲減退為首發(fā)癥狀的5例患者報(bào)告分析如下。

1 病例報(bào)告

病例1：患者老年男性，73歲，7年前因胃癌行胃全切手術(shù)。半年前出現(xiàn)食欲減退且逐漸加重，反復(fù)就診多家醫(yī)院腫瘤科、消化內(nèi)科，且行胃鏡檢查、腹部CT檢查、血液生化學(xué)檢查，均未見(jiàn)異常。對(duì)患者近半年的所有檢查資料進(jìn)行仔細(xì)翻閱，發(fā)現(xiàn)患者存在下述問(wèn)題：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）1.54×1012/L，血紅蛋白（HGB）65.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）121.70 fl，WBC 3.25×109/L，血小板正常。追問(wèn)病史，患者系素食者，偶爾進(jìn)食少許蛋類，不進(jìn)食肉制品；食欲減退癥狀可以追蹤到1年以上，只是近半年癥狀逐漸明顯方就診，且始終將關(guān)注點(diǎn)放在恐懼“腫瘤復(fù)發(fā)”方面。隨查血清維生素B12<30.00 ng/L（參考值191.00～946.00 ng/L），血清葉酸 14.24 μg/L（參考值3.10～17.50μg/L）。臨床診斷：巨幼細(xì)胞性貧血，血清維生素B12缺乏。患者拒絕骨髓穿刺。給予 維生素B12 500 μg 肌內(nèi)注射，隔日 1次， 1周后食欲好轉(zhuǎn)，6周后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.80×1012/L，血紅蛋白（HGB）121.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）99.50 fl，血清維生素B12恢復(fù)到1 910.00 ng/L水平。同時(shí)體重及體力均增加，達(dá)到臨床治愈。囑患者維生素B12 500 μg肌內(nèi)注射，每月1次，長(zhǎng)期維持；適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。定期復(fù)查胃鏡。

病例2：患者老年男性，68歲，半年前出現(xiàn)食欲減退且進(jìn)行性加重，伴有舌紅腫不適，觀察口腔明顯齒痕。患者反復(fù)就診多家醫(yī)院消化內(nèi)科及口腔科，且行胃鏡檢查、腹部CT檢查、血液生化學(xué)檢查，均未見(jiàn)異常。按“舌炎”治療亦無(wú)顯著效果。對(duì)患者近半年的檢查所有資料進(jìn)行仔細(xì)翻閱，發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.45～2.89×1012/L，血紅蛋白（HGB）88.00～102.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）115～118 fl。追問(wèn)病史，患者近3年因個(gè)人原因改為素食者。隨查血清維生素B12（Vit.B12） 76.00 ng/L，血清葉酸17.10 μg/L。臨床診斷：巨幼細(xì)胞貧血，血清維生素B12缺乏?；颊呔芙^骨髓穿刺。給予 Vit.B12 500μg 肌內(nèi)注射，1次/隔日，1周后食欲及舌炎癥狀好轉(zhuǎn)，4周后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.70×1012/L，血紅蛋白（HGB）124.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）97.10 fl，血清維生素B12（Vit.B12）恢復(fù)正常水平。同時(shí)體重及體力均增加，達(dá)到臨床治愈。囑患者Vit.B12 500μg 肌內(nèi)注射，1次/月。同時(shí)勸導(dǎo)患者試進(jìn)食肉制品。

病例3：患者老年男性，72歲，3年前因胃癌行胃大部切手術(shù)，后定期服用“氟尿嘧啶”。近1年內(nèi)因反復(fù)出現(xiàn)吻合口狹窄而影響進(jìn)食，后經(jīng)手術(shù)解除吻合口狹窄，但仍然存在明顯食欲減退。胃鏡檢查、胃腸造影、腹部CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。但存在下述問(wèn)題：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.83×1012/L，血紅蛋白（HGB）93.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）119.30 fl。隨查血清維生素B12 353.00 ng/L（參考值191.00～946.00 ng/L），血清葉酸 3.61μg/L。臨床診斷：巨幼細(xì)胞貧血，葉酸缺乏。給予葉酸 10 mg/次，口服，3次/d，2周后食欲明顯好轉(zhuǎn)，4周后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.13×1012/L，血紅蛋白（HGB）100.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）96.90 fl，血清葉酸恢復(fù)正常水平。同時(shí)體重及體力均增加，達(dá)到臨床治愈。因患者定期服用“氟尿嘧啶”，故囑患者長(zhǎng)期服用葉酸；適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。定期復(fù)查胃鏡。

病例4：患者老年女性，82歲，食欲下降3年、加重3個(gè)月。既往患有冠心病、腦梗死，近期反復(fù)肺部感染，食欲減退明顯，每餐僅進(jìn)流質(zhì)（主要為素食）?；颊呓谘撼Ｒ?guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.54×1012/L，血紅蛋白（HGB）89.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）109.10 fl。隨查血清維生素B1247.83 ng/L，

血清葉酸 9.56μg/L。臨床診斷：巨幼細(xì)胞貧血，血清維生素B12缺乏。給予 維生素B12 500 μg 肌內(nèi)注射，1次/隔日，1周后食欲有好轉(zhuǎn)，4周后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.84×1012/L，血紅蛋白（HGB）121.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）98.70 fl，血清維生素B12恢復(fù)正常水平。同時(shí)體力有所增加，達(dá)到臨床治愈。囑患者維生素B12 500μg 肌內(nèi)注射，1次/月。

病例5：患者老年男性，75歲，食欲進(jìn)行性下降3個(gè)月，間有低熱。血液常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.35×1012/L，血紅蛋白（HGB）79.00 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）108.70 fl。查血清維生素B12及血清葉酸均處于正常水平。行骨髓穿刺，證實(shí)為骨髓增生異常綜合征（MDS），轉(zhuǎn)血液?？浦委?。

2 討論

2.1 巨幼細(xì)胞貧血

葉酸與維生素B12缺乏是引起巨幼細(xì)胞貧血最常見(jiàn)的原因[1-2]。一般認(rèn)為，國(guó)內(nèi)巨幼細(xì)胞貧血以營(yíng)養(yǎng)性為多見(jiàn)，其中又以葉酸缺乏者為主。葉酸缺乏的原因包括：攝入不足、吸收不良、需求增加、藥物影響等。葉酸在機(jī)體儲(chǔ)備有限，主要靠外源性攝入。維生素B12缺乏的主要原因包括：內(nèi)因子缺乏（如：全胃及胃大部切除后分泌內(nèi)因子的細(xì)胞丟失，術(shù)后2～10年即可導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血發(fā)生）、小腸疾病、藥物誘發(fā)及慢性胰腺疾病等。巨幼細(xì)胞貧血的血象多表現(xiàn)為大細(xì)胞性貧血（MCV>100 fl）。明確原因需要檢查血清葉酸水平及血清維生素B12水平。需要與再生障礙性貧血、紅白血病、骨髓增生異常綜合征等疾病鑒別。治療需要補(bǔ)充葉酸或/及維生素B12，全胃切除者需要終身維持補(bǔ)充維生素B12。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，在老年巨幼紅細(xì)胞性貧血患者中，主要病因與消化系統(tǒng)疾病及飲食習(xí)慣不良有關(guān)，而青少年多與偏食相關(guān)[3-8]；同時(shí)，老年患者易于誤診[8]。在發(fā)病原因上，主要原因?yàn)橄到y(tǒng)疾病。在老年貧血患者巨幼細(xì)胞性貧血可占到46.27%（31/67）[9]；在臨床報(bào)告的巨幼細(xì)胞貧血病例中，老年患者可達(dá)到92.11%（70/76）[5]、77.23%（78/101）[10]與43.75%（42/96）[11]。從具體缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)看，有報(bào)告68例老年患者維生素B12單獨(dú)減少52例，葉酸與維生素B12均減少12例[6]；維生素B12單獨(dú)減少8例，葉酸單獨(dú)減少13例，葉酸與維生素B12均減少17例[7]?？梢?jiàn)，維生素B12缺乏并不少見(jiàn)。

2.2 病例分析

本組病例中，3例患者維生素B12缺乏，其中病例1患者最初測(cè)不到。1例患者葉酸缺乏。提示在一些特殊人群發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞體積增大時(shí)要同時(shí)檢測(cè)血清維生素B12與葉酸水平，并不能按照常規(guī)考慮葉酸缺乏。關(guān)于維生素B12缺乏的原因，在病例1可以考慮內(nèi)因子缺乏，且在術(shù)后7年即出現(xiàn)明顯的巨幼細(xì)胞貧血。病例2及病例4則與患者素食、長(zhǎng)期進(jìn)食減少相關(guān)。在病例3主要考慮兩個(gè)因素，即攝入不足及藥物影響，但患者也可能同時(shí)存在吸收不良及需求增加。病例5則是提示對(duì)于紅細(xì)胞體積增大的患者，若檢測(cè)血清維生素B12與葉酸水平正常就必須進(jìn)一步檢查，其中骨髓穿刺是必要項(xiàng)目；該病例也同時(shí)提示，即使血清維生素B12與葉酸水平減少，若治療無(wú)明顯效果，也需進(jìn)一步檢查。但在現(xiàn)實(shí)中，多數(shù)患者及其家屬對(duì)于骨髓穿刺均處于“拒絕”狀態(tài)。

2.3 體會(huì)與反思

2.3.1 該組患者為什么較長(zhǎng)時(shí)間得不到確診與治療 過(guò)度關(guān)注排除惡性疾病。對(duì)于老年患者，若發(fā)現(xiàn)貧血，臨床醫(yī)師一般總是首先要排除惡性疾病，對(duì)于有既往腫瘤病史的患者尤其關(guān)注，這也包括患者以及家屬方面的因素。病例1與病例3，也包括病例4（反復(fù)肺部感染），也是反復(fù)檢查，即使未查到原因仍然多處、多次就醫(yī)。但是，若仔細(xì)分析患者的病史、多種檢查結(jié)果，特別是注意血液分析結(jié)果，就可能發(fā)現(xiàn)線索。從臨床癥狀看，患者的消化系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為食欲減退，也可以出現(xiàn)腹脹、腹瀉甚至腹瀉與便秘交替[12]，這些癥狀與常見(jiàn)的胃炎、胃腸功能性疾病也易于混淆。所以，診斷思維限制是患者較長(zhǎng)時(shí)間得不到確診與治療的主要原因。

2.3.2 為何多處就診均未檢測(cè)血清維生素B12與葉酸水平 巨幼細(xì)胞貧血是醫(yī)學(xué)院校必講課程，但這些患者卻沒(méi)有得到及時(shí)的檢查進(jìn)而確定診斷。究其原因：（1）多是在積極排除惡性腫瘤。實(shí)際上，如果考慮到紅細(xì)胞體積增大且需尋找原因，檢測(cè)血清維生素B12與葉酸水平是最基礎(chǔ)的鑒別診斷；（2）隨著國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，臨床醫(yī)師對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的警惕性在下降；（3）?？扑季S影響，對(duì)其他專業(yè)的疾病不熟悉、或者是不關(guān)注其他專業(yè)疾病所導(dǎo)致；（4）全身整體觀念不足，病例1～病例4均表現(xiàn)食欲減退及貧血，但患者均有明確的長(zhǎng)期素食史或進(jìn)食減少病史。攝入不足是營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)/基本原因，對(duì)于食欲減退的患者，特別是老年患者，要注意詢問(wèn)飲食史。提示醫(yī)生的全科思維、整體觀念要強(qiáng)化，分科過(guò)細(xì)或過(guò)早的進(jìn)入?？茣?huì)影響醫(yī)生的成長(zhǎng)，也不利于患者。

參考文獻(xiàn)

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)（下）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：761-719.

[2]趙一鳴，翟志敏.老年葉酸和維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，31（3）：547-549.

[3]王曉燕.我院79例老年巨幼細(xì)胞性貧血的病因分析及預(yù)防對(duì)策研究[M].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（6）：850-851.

[4]尚碩紅，李瑞平.巨幼細(xì)胞性貧血48例老年患者的臨床特點(diǎn)分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2015，37（4）：349-350.

[5]梁影.老年巨幼細(xì)胞性貧血50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（2）：76-77.

[6]祝玲，林凱，王健兒，等.并發(fā)全血細(xì)胞減少癥的老年巨幼細(xì)胞性貧血68例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（14）：2216-2217.

[7]劉薇.城市老年人巨幼細(xì)胞貧血41例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（9）：1490-1491.

[8]彭嶸，鄒立軍，楊黎娟.老年與青少年巨幼細(xì)胞性貧血的臨床特點(diǎn)比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（7）：573-575.

[9]于雅琴，翟乃會(huì).老年貧血67例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（3）：586.

[10]梁智.巨幼細(xì)胞性貧血101例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2013，53（22）：40-41.

[11]李春霞.96例巨幼細(xì)胞性貧血的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（33）：65-66.

[12]王雪琦.20例消化道癥狀為表現(xiàn)的老年巨幼細(xì)胞性貧血的臨床分析[J].中外健康文摘，2012，9（2）：276-277.

（收稿日期：2017-08-21）