TDM指導(dǎo)丙戊酸鈉個(gè)體化用藥效果分析

陳翠蓮,陳明弟,藍(lán)錫昌（廣東省云浮市人民醫(yī)院,廣東 云浮 527300）

丙戊酸鈉（Sodium Valproate，VPA）作為一種常用的抗癲癇藥物，其在治療過程中的個(gè)體化需求日益凸顯。患者對(duì)丙戊酸鈉的藥代動(dòng)力學(xué)差異引起了對(duì)于個(gè)體化用藥策略的迫切需求[1]。當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床實(shí)踐中的個(gè)體化用藥策略正逐漸成為研究和治療的焦點(diǎn)。個(gè)體差異在患者對(duì)藥物的反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，這種差異不僅涉及到遺傳因素，還包括患者的生理狀態(tài)、疾病特征以及環(huán)境因素。在這一背景下，治療藥物監(jiān)測(cè)（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）逐漸成為調(diào)整治療方案、提高療效和減少不良反應(yīng)的重要手段之一[2]。因此，TDM作為一種通過監(jiān)測(cè)藥物在患者體內(nèi)濃度來指導(dǎo)藥物治療的方法，在丙戊酸鈉個(gè)體化用藥中的應(yīng)用變得尤為重要。在過去的幾十年里，TDM已經(jīng)在臨床實(shí)踐中取得了顯著的進(jìn)展。然而，在丙戊酸鈉個(gè)體化用藥方面，TDM的實(shí)際應(yīng)用效果及其在臨床決策中的指導(dǎo)作用仍需深入研究。因此，本研究旨在通過回顧性分析，全面評(píng)估TDM在丙戊酸鈉治療中的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2022年1月-2023年11月期間使用丙戊酸鈉進(jìn)行治療的住院及門診患者共230例作為研究對(duì)象。將未采用TDM指導(dǎo)用藥的患者分為未指導(dǎo)組，共計(jì)115例，其中男性80例，女性35例，年齡為1-90歲，平均年齡49.1歲。將采用TDM指導(dǎo)用藥的患者分為指導(dǎo)組，共計(jì)115例，其中男性89例，女性26例，年齡為1-92歲，平均年齡52.9歲。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①確診為癲癇，正在接受丙戊酸鈉治療；②有完整的臨床資料和TDM監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的肝腎功能損害；②妊娠期或哺乳期女性；③合并其他重要疾病等。

1.3 方法 未指導(dǎo)組根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，為患者制定用藥方案，根據(jù)藥理效應(yīng)調(diào)整用藥方案。指導(dǎo)組對(duì)所有患者進(jìn)行定期的TDM數(shù)據(jù)收集，包括血藥濃度、劑量、給藥方式、療效等。在4-5個(gè)半衰期后，下一次用藥前采血，采血需在患者情緒穩(wěn)定的情況下，采血后由檢驗(yàn)科先做分離，再送到佰辰生物科技有限公司采取串聯(lián)質(zhì)譜的方法進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果可在佰辰的網(wǎng)站上通過賬號(hào)密碼登錄查看。根據(jù)TDM數(shù)據(jù)，對(duì)患者的用藥方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。具體包括：根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量、給藥方式；根據(jù)療效調(diào)整劑量等。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者癲癇發(fā)作次數(shù)以評(píng)定療效。顯效：發(fā)作完全得到控制或發(fā)作次數(shù)減少75%以上；有效：發(fā)作次數(shù)減少50%-75%；無效：發(fā)作次數(shù)減少＜50%或比用藥前增加?？傆行?顯效率+有效率。②采用QOLIE-31量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括日常活動(dòng)、精神健康、總體健康狀況、生活滿意度，每項(xiàng)1-7分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。③比較兩組嗜睡、輕度共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐、震顫、高氨血癥等毒性不良反應(yīng)發(fā)生情況。④比較兩組患者丙戊酸鈉（Sodium Valproate，VPA）血藥濃度平均分布情況，VPA有效血藥濃度為50-100μg/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 指導(dǎo)組115例患者的臨床癲癇控制情況明顯改善，顯效44例（38.26%），有效55例（47.83%），無效16例（13.91%），總有效率為86.09%。相較于未指導(dǎo)組，指導(dǎo)組患者的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作程度均顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 生活質(zhì)量評(píng)估 相較于未指導(dǎo)組，指導(dǎo)組患者在日常活動(dòng)、精神健康、總體健康狀況、生活滿意度方面均得到顯著改善（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)估比較(±s)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)估比較(±s)

組別（n=115）日?；顒?dòng)精神健康 總體健康狀況 生活滿意度未指導(dǎo)組4.82±0.89 4.94±1.23 5.45±0.62 4.32±1.19指導(dǎo)組5.89±0.43 6.12±0.41 6.32±0.29 5.84±0.76 t 1.5821.85610.8921.542 P 0.0010.0010.0010.001

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 指導(dǎo)組部分患者出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，其中嗜睡18例（15.65%），輕度共濟(jì)失調(diào)9例（7.83%），惡心、嘔吐9例（7.83%），震顫8例（6.96%），高氨血癥1例（0.87%）。然而，這些不良反應(yīng)大多數(shù)為輕微可控，對(duì)治療效果未產(chǎn)生顯著影響。且比未指導(dǎo)組發(fā)生情況顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.4 丙戊酸鈉血藥濃度分布情況 指導(dǎo)組患者丙戊酸鈉血藥濃度有效率為76.52%，顯著高于未指導(dǎo)組（43.48%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組丙戊酸鈉血藥濃度分布情況比較

3 討論

癲癇主要依靠服用藥物進(jìn)行治療，目前臨床上治療的藥物種類多樣，能夠有效改善患者臨床癥狀，但副作用明顯，治療效果不夠理想，患者需長時(shí)間服用藥物控制病情[5]。丙戊酸鈉（VPA）為一種不含氮的廣譜抗癲癇藥，對(duì)多種癲癇發(fā)作類型有較好的臨床療效。但其在臨床上的治療指數(shù)低，安全有效血藥濃度范圍較窄，而且服藥周期長，容易發(fā)生不良反應(yīng)[6]。由于丙戊酸鈉的體內(nèi)過程和療效存在較大的個(gè)體差異，給藥劑量和血藥濃度相關(guān)性不穩(wěn)定，而不良反應(yīng)與血藥濃度相關(guān)，為控制癲癇發(fā)作，減少不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定個(gè)體化給藥方案非常必要，是臨床藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[3]。

治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）為20世紀(jì)中后期藥學(xué)部門為臨床合理用藥而開展的一項(xiàng)服務(wù)，是在藥物動(dòng)力學(xué)原理指導(dǎo)下，通過運(yùn)用各種靈敏的現(xiàn)代分析測(cè)試手段，定量分析生物樣品（特別是患者治療用藥后血藥或其他體液）中藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度[4,7,10]，以探討患者體內(nèi)血藥濃度與療效及毒性反應(yīng)的關(guān)系，從而確定有效及毒性血藥濃度范圍。同時(shí)用各種藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算最佳劑量，擬訂最佳給藥方案，以實(shí)現(xiàn)給藥方案?jìng)€(gè)體化，提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

如何保障藥物治療的有效性和安全性是臨床醫(yī)師和藥師的共同責(zé)任，而TDM是醫(yī)師和藥師實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有力工具。在國外，TDM已成為臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目和臨床醫(yī)生用藥的依據(jù)[8]，但在我國，許多醫(yī)院甚至一些三甲醫(yī)院也尚未開展此項(xiàng)檢測(cè)工作，很多患者因?yàn)橛盟巹┝坎蛔阌绊懙脚R床治療效果，也有少部分患者因用藥過量而增加藥物的不良反應(yīng)。目前臨床上許多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生習(xí)慣憑經(jīng)驗(yàn)給藥而不習(xí)慣依靠TDM，根據(jù)藥理效應(yīng)，設(shè)法使給藥適合每一個(gè)患者。但事實(shí)上有些藥物卻很難做到這一點(diǎn)，僅僅依靠血藥濃度的測(cè)定尚不能得出一個(gè)合適的給藥方案。由于醫(yī)院的藥師對(duì)患者的全面情況還缺乏了解，從而給藥師合理解釋血藥濃度監(jiān)測(cè)的結(jié)果帶來了很大的難度，只有在對(duì)患者的病理生理情況、用藥情況、個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)等方面充分了解的基礎(chǔ)上才能使TDM工作開展得更有成效。

本文結(jié)果顯示，通過對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血藥濃度與療效之間存在明顯的相關(guān)性。當(dāng)血藥濃度處于治療窗范圍內(nèi)時(shí)，患者的療效普遍較好；而當(dāng)血藥濃度低于或高于治療窗范圍時(shí)，療效則相對(duì)較差。結(jié)果表明，通過TDM監(jiān)測(cè)血藥濃度，可以及時(shí)調(diào)整給藥方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?。針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化用藥方案調(diào)整，是提高療效和安全性的關(guān)鍵。通過TDM監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉的血藥濃度，制定個(gè)體化的給藥方案，控制癲癇發(fā)作并減少不良反應(yīng)的發(fā)生，這不僅提高了治療效果，還降低了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究為丙戊酸鈉個(gè)體化用藥中TDM的實(shí)際應(yīng)用提供了有力的支持。研究結(jié)果不僅對(duì)于改善癲癇患者的治療效果具有重要的臨床意義，也為今后進(jìn)一步推動(dòng)個(gè)體化用藥策略的發(fā)展提供了有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。