團體醫(yī)療保險的發(fā)展與優(yōu)化研究

顓蓓

保險公司推出的團體醫(yī)療保險能夠有效降低企業(yè)和個人的保險負擔，能夠實現(xiàn)一定范圍的保險，具有一定的社會效益。但是受到多方面因素制約，團體醫(yī)療保險的發(fā)展受到了影響。本文圍繞團體醫(yī)療保險在發(fā)展過程中出現(xiàn)的困境，提出相關的解決思路。

團體醫(yī)療保險

企業(yè)參保人員

保險公司 社會效益

前言

隨著社會發(fā)展速度不斷的加快，城鄉(xiāng)居民的生活工作環(huán)境面臨著新的狀況，現(xiàn)代生活節(jié)奏和壓力使其產(chǎn)生在醫(yī)療方面的保障需求。團體醫(yī)療保險能夠有效的為企業(yè)成員提供保障。當前眾安保險、平安保險、中國太平等企業(yè)都向市場提供了團體醫(yī)療保險。但日前團體醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀如何？本文將做進一步分析。

團體醫(yī)療保險的發(fā)展類型與優(yōu)勢

（1）團體醫(yī)療保險的發(fā)展類型

團體醫(yī)療保險使之由企業(yè)（或者雇豐）向雇員提供的具有集體性質(zhì)的醫(yī)療保障。一般情況下，團體醫(yī)療保險相對于個人醫(yī)療保險對風險承擔的程度較低，因此在費用上也相對較低。當前保險市場在團體醫(yī)療保險的類別上更加豐富，主要可以分為六種類別。第一種是住院醫(yī)療保險，當團體醫(yī)療保險成員因為意外傷害或者疾病需要住院時，由保險公司負責參保人員的住院醫(yī)療費用；第二種是住院補貼保險，當參保人員因為意外傷害或者疾病住院時，保險公司以是參保人員實際住院的天數(shù)或者手術的等級發(fā)放補貼；第三種是重大疾病保險，當參保人員出現(xiàn)保險合同所列舉的重大疾病，保險公司向其支付保險金；第四種是集體防癌保險，當參保成員罹患癌癥時，保險公司一天為單位向其發(fā)放手術和放療保險金；第五種是補充醫(yī)療保險，是參保成員在醫(yī)治期間發(fā)生的費用，若出現(xiàn)需要企業(yè)或者員工自行承擔，則保險公司依照相關規(guī)定進行賠償；最后一種是意外傷害附加醫(yī)療保險，是當參保人員因為意外傷害事故需要產(chǎn)生醫(yī)療費用，保險公司為其承擔。

（2）團體醫(yī)療保險的優(yōu)勢

首先，團體醫(yī)療保險的費率較低。團體醫(yī)療保險豐要面對的客戶足企業(yè)員工，集體單位參與保險相當于分流了風險，同時團體醫(yī)療保險能夠直接面對整群客戶，因此在客戶開拓與客戶維護方面的費用也能夠相應降低，因此團體保險相對較為便宜；此外，對于投保時間較長的客戶，還可以根據(jù)相關數(shù)據(jù)進行折算，獲取更大優(yōu)惠。

其次，團體醫(yī)療保險保障范圍比個體醫(yī)療保險更廣，比如門急診費用便是個險所不具備的。個體醫(yī)療保險由于賠付的費率相對較高，門急診保險基本已經(jīng)停止賠付，但是其仍然在團體醫(yī)療保險所保障的范圍內(nèi)，只要是在團報的范圍內(nèi)進行診治，便可以獲得保險賠付；部分團體醫(yī)療保險不僅能夠保障企業(yè)員工，同時員工的配偶、子女等也能夠作為團體成員的一份子獲得相應的權益保障。

第三，團體醫(yī)療保險投保較為靈活。相對于個體醫(yī)療保險嚴格的審核條件而言，團體醫(yī)療保險的條件相對較為寬松，一般情況下，團體保險的參保并不需要體檢，對于投保年齡的限制也相對較為寬松，在承包期內(nèi)被保險人也能夠隨時進行增減，便于企業(yè)在財務與人事方面進行操作。

團體醫(yī)療保險的主要發(fā)展困境

（1）投保單位人員不斷擴充導致保險公司出現(xiàn)運營困境

為能夠適應和擴大團體醫(yī)療保險在市場中的份額，保險公司在渠道上更為開放，充分對內(nèi)在、外在因素進行利用，并不斷向多個中小型企業(yè)進行業(yè)務方面的拓展和推廣，通過這一方式實現(xiàn)業(yè)務和效益的增長。部分企業(yè)尋求利益最大化，在對團體醫(yī)療保險的性質(zhì)和利弊進行了權衡后，將企業(yè)組織的所有的員工都吸納到保險的范疇中，甚至將已經(jīng)退休、病退或長期以藥養(yǎng)命的員工也作為參保成員，統(tǒng)一進行團體醫(yī)療保險的申報。因此在市場卜容易出現(xiàn)一類現(xiàn)象，即企業(yè)實際參保的總人數(shù)比當前企業(yè)實際在崗人數(shù)更多。雖然參保人數(shù)增加能夠提升保險公司受益，但是在協(xié)議簽訂后不久，大量出現(xiàn)的醫(yī)療住院者也使得保險公司陷入收不抵支的倒貼、虧本困境。部分保險公司對參保人員的信息進行核對，也有存在病史仍然參保的現(xiàn)象。對此，當保險公司選擇拒絕理賠時，投保單位對其評價降低，也嚴重影響保險公司的聲譽。

（2）參保人員“保險不白保”心理加重保險公司負擔

在不同保險公司之間的競爭日益激化的背景下，保險公司面對業(yè)務考核的壓力，為了實現(xiàn)業(yè)務的趕超而忽略承保質(zhì)量。由于團體醫(yī)療保險具有一定的靈活性，往往業(yè)務投保人的正次體難以區(qū)分開。參保人員認為南保險的保障后，便期望最大程度發(fā)揮保險的價值，也由此形成了參保人員的行為邏輯。如部分企業(yè)的員工在上班時間，保險公司的賠付率較低，而在非上班階段，賠付率則出現(xiàn)集中爆發(fā)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是部分企業(yè)存在考勤工資，企業(yè)參保人員在平常出現(xiàn)小病不愿意請假，擔心工資損耗。這些員工將病癥積累到假期，病癥的惡化也導致住院費、醫(yī)療費以及手術費等更加昂貴，也使得保險公司承受巨大的經(jīng)濟壓力。

（3）醫(yī)院“大處方”風險轉嫁使保險公司面臨經(jīng)濟損失

團體性醫(yī)療保險主要覆蓋了疾病和意外傷害事故兩類。疾病發(fā)生具有自然性，但意外醫(yī)療保險則具有突發(fā)的性質(zhì)。對于參保人員疾病和意外傷害的醫(yī)療效果，保險公司難以進行監(jiān)控，因此豐要是通過“定點醫(yī)療”這一方式解決問題。但是，定點醫(yī)療機構和保險公司是相互獨立的單位，因此存在不同的利益體系和利益訴求。對于定點醫(yī)療機構，目前大多是以科室做為單位進行獨立的核算，每個月能夠完成醫(yī)院的定額任務即可，而部分醫(yī)院對科室的收入方法、渠道和管理方面較為寬松，這也激化了科室向參保人員獲取效益的心理，也導致了“大處方”現(xiàn)象的出現(xiàn)?！按筇幏健爆F(xiàn)象也進一步將風險和保費轉嫁到了保險公司，造成其經(jīng)濟損失。

突破團體醫(yī)療保險困境的對策

（1）保險公司對承保方面嚴格把關

可以在與企業(yè)進行協(xié)議簽訂的同時形成客戶團體的個人檔案，以企業(yè)團體為單位進行持續(xù)跟蹤管理并定期派相關人員到企業(yè)進行隨訪。隨訪主要內(nèi)容是參保人員的性別、年齡、經(jīng)濟收入、家庭情況以及健康狀況等方面進行審查，通過考核確定參保人員的名單。此外，通過網(wǎng)絡宣傳等方式積極宣傳和引導，使企業(yè)參保人員的保險意識有效提升，認識到帶病參與投保屬于騙賠的違法行為；基于這一點，保險公司還應當與檢察機關、公安部門建立起聯(lián)系，依法懲處明知故犯的企業(yè)和隱瞞病情參保的個人。

（2）保險公司需結合區(qū)域制定業(yè)務指標

保險公司對于業(yè)務應當結合區(qū)域特征進行量化考核指標的制定，一方面是結合區(qū)域的人口數(shù)量，同時結合區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平制定合理的保險業(yè)務指標，不應該出現(xiàn)“小頭戴大帽”的現(xiàn)象，也不應當隨著總公司向下逐級強加任務或者下硬指標，導致區(qū)域保險公司為了擴大承保范圍而導致保險質(zhì)量下降、社會效益和經(jīng)濟效益出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。

（3）優(yōu)化團體醫(yī)療保險監(jiān)管和管理機制

一方面是要建立起一套更為嚴密的監(jiān)管系統(tǒng)，對保險市場進行規(guī)范化的管理，及時化解各種經(jīng)營風險，對業(yè)內(nèi)出現(xiàn)的不法行為或擾亂保險市場的企業(yè)，應當進行及時查處。此外，保險公司也可與醫(yī)療機構進行商議，聘用醫(yī)療技術高超的工作者，建立起“獨立門診”，通過這一機制創(chuàng)新，實現(xiàn)租賃醫(yī)療機械以及銷售醫(yī)療藥品，著力降低醫(yī)療賠付率。

結論

團體醫(yī)療保險相較于個體醫(yī)療保險具備一定的優(yōu)勢，但日前主要在投保單位人員不斷變動、投保人員心理偏差以及醫(yī)療機構的“大處方”現(xiàn)象，因此在今后仍需要通過多種渠道協(xié)調(diào)好保險公司、參保企業(yè)與個人、醫(yī)療之間的關系，一方面是強化多方面的信息溝通，提升不同機構間的信息透明度，另一方面也需要強化監(jiān)管與管理，使保險公司和參保人員的權益都能得到更好保障。

[1]朱延鋼，張浩.影響團體綜合醫(yī)療保險賠付的相關因素分析[J].上海保險》，2002（7）：12-14.

[2]馮嘉亮，劉紅梅，沈怡靜.團體醫(yī)療保險的客戶選擇與核保[J].上海保險，2003？（7）：13-14.