臨床路徑教學(xué)法在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

王璐 王坤 任玲 張樹賢 巨衛(wèi)平 呂勝祥

[摘要] 目的 在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中引入臨床路徑教學(xué)方法，探討該法可行性及評價(jià)教學(xué)效果。方法 將2017年4月—2018年3月60名在該院消化科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，教學(xué)結(jié)束后比較兩組規(guī)培醫(yī)師理論及操作成績，并對教學(xué)效果及滿意程度進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評分均明顯高于對照組 （P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、查閱資料能力、專業(yè)知識理解能力、臨床思維能力以及醫(yī)患溝通能力評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用臨床路徑教學(xué)法能夠提高消化內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量，提高規(guī)培醫(yī)生對教學(xué)的滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

[關(guān)鍵詞] 消化內(nèi)科；臨床教學(xué)；臨床路徑；教學(xué)質(zhì)量

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0144-03

[Abstract] Objective To introduce the clinical path teaching method in the standardized training of residents in the Department of Gastroenterology， to explore the feasibility of the method and evaluate the teaching effect. Methods 60 standardized training doctors in the hospital from April 2017 to March 2018 were randomly divided into two groups. The experimental group used the clinical path teaching method， and the control group used the traditional teaching method. After the teaching， the two groups of doctors were compared with the theory and operation results. Questionnaire survey on teaching effectiveness and satisfaction level was implemented. Results The professional basic theory， case processing ability and basic operation ability score of the experimental group were significantly higher than the control group（P<0.05）. The subjective initiative， access to data， professional knowledge， clinical thinking ability and doctor-patient communication ability scores of the experimental group were significantly higher than the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The teaching satisfaction of the experimental group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical path teaching method can improve the teaching quality of the resident physicians in the Department of Gastroenterology and improve the satisfaction of the doctors in the training. It is worthy of promotion in clinical teaching.

[Key words] Digestive medicine； Clinical teaching； Clinical pathway； Teaching quality

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，治療模式與治療程序，是一個(gè)關(guān)于臨床治療的綜合模式。以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來進(jìn)行治療和疾病管理的方法，可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)[1]。在臨床教學(xué)中引入臨床路徑理念，通過臨床路徑方式進(jìn)行教學(xué)，稱為臨床路徑教學(xué)法。臨床路徑教學(xué)法已在國內(nèi)外多學(xué)科應(yīng)用并取得了肯定的效果[2-4]，這種方法有利于醫(yī)學(xué)生接受標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床能力訓(xùn)練，使學(xué)生更高效率地掌握疾病的診斷治療方法[5]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院作為本地區(qū)最大的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，需不斷探索新的教學(xué)方法，提高臨床帶教能力。該研究2017年4月—2018年3月將臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用在消化科臨床帶教中，對60名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師分別應(yīng)用常規(guī)教學(xué)法和臨床路徑教學(xué)法，評價(jià)兩種方法的臨床教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院消化科規(guī)培醫(yī)師作為研究對象，共60名。實(shí)驗(yàn)組30名采用臨床路徑式教學(xué)法；對照組30名采用傳統(tǒng)教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組男8名，女12名，對照組為男20名，女10名，實(shí)驗(yàn)組中本科28名，對照組中本科27名。兩組規(guī)培醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，國家衛(wèi)生計(jì)生委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)消化分冊為參考教材。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑教學(xué)法，以消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎為臨床路徑教學(xué)病例。其中以“消化性潰瘍”為例，教學(xué)過程如下。

①介紹消化性潰瘍單病種的臨床路徑，提出該病種相關(guān)基本問題。如消化性潰瘍的定義及病因，臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷，治療原則及方案，并發(fā)癥，外科手術(shù)指征等。在帶教老師的指導(dǎo)下，問診、查體、病歷書寫、制定治療方案。

②介紹該院電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)囑開立程序，每位規(guī)培醫(yī)師全程負(fù)責(zé)患者的入院及治療方案制定。按照消化性潰瘍臨床路徑安排帶教內(nèi)容：病史采集，病歷書寫， 病情溝通，醫(yī)囑開立，觀察病情，出院醫(yī)囑指導(dǎo)，使學(xué)生能夠經(jīng)歷完整的消化性潰瘍診治過程。在帶教老師指導(dǎo)下，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師入科后需獨(dú)立管理至少3個(gè)以上消化性潰瘍患者，嚴(yán)格按照臨床路徑表單制定和實(shí)施診療方案，加強(qiáng)對消化性潰瘍病種的掌握程度。

③病例討論。疾病診療結(jié)束后，選取典型病例，每位規(guī)培醫(yī)師負(fù)責(zé)討論病例中的一部分內(nèi)容，結(jié)合臨床路徑文本對診治的流程提出個(gè)人看法。帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)，根據(jù)討論的主題，給予必要的幫助，做到理論聯(lián)系實(shí)際，解決臨床實(shí)際問題。

④知識拓展。指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行查閱文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外相關(guān)疾病診治新進(jìn)展，提高自學(xué)能力、開拓視野。以激發(fā)其對消化疾病的研究熱情，探索臨床科研思路，培養(yǎng)其向?qū)？瓢l(fā)展的前景。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。教師結(jié)合自己的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合具體臨床病例講授給學(xué)生，并對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。

1.3 效果評價(jià)

對兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核，分析臨床路徑教學(xué)法的教學(xué)效果。①客觀成績評分：對兩組規(guī)培生進(jìn)行相關(guān)知識的考核?？苾?nèi)統(tǒng)一命題考試，總分為100分，考試題目依照傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)考試評價(jià)方法，包括專業(yè)基礎(chǔ)理論（50分）、病例處理能力（30分）和基本操作能力（20分）。②教學(xué)效果評價(jià)：對60名規(guī)培生發(fā)放自編問卷進(jìn)行調(diào)查，收回問卷60份，有效回收率100%，問卷內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、查閱資料能力、專業(yè)理論知識理解能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力，每個(gè)項(xiàng)目均分為3個(gè)等級，明顯提高計(jì)5分，能夠提高但不明顯計(jì)3分，沒有提高計(jì)1分。③滿意度調(diào)查：采用自編問卷進(jìn)行調(diào)查，為4個(gè)等級，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=非常滿意+滿意[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀成績比較

實(shí)驗(yàn)組專業(yè)基礎(chǔ)理論評分、病例處理能力以及基本操作能力評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 教學(xué)效果評價(jià)。

實(shí)驗(yàn)組在提高學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、查閱資料能力、專業(yè)知識理解能力、醫(yī)患溝通能力以及臨床思維能力方面比較，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 教學(xué)滿意度評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

消化內(nèi)科疾病為臨床常見病、多發(fā)病，病情復(fù)雜多變，相當(dāng)部分的規(guī)培醫(yī)師只停留在對癥治療的階段，缺少對疾病的系統(tǒng)性理解，容易出現(xiàn)誤診漏診。傳統(tǒng)的臨床帶教方法針對于單個(gè)病人開展，對于疾病本身的整體掌握和診治思路的培養(yǎng)都存在一定的局限性。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，該方法于1995年在美國首先提出[7]，后在國內(nèi)外逐漸推廣。臨床路徑式教學(xué)法在我國一些臨床科室?guī)Ы讨腥〉昧丝隙ǖ男Ч鸞8-11]。但在消化內(nèi)科領(lǐng)域報(bào)道甚少。該科在實(shí)施了臨床路徑單病種管理的基礎(chǔ)上，將臨床路徑式教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)培帶教，取得了肯定的效果。

首先，臨床路徑式教學(xué)法有助于規(guī)范教學(xué)流程[12]。根據(jù)臨床路徑所列條目開展教學(xué)，不同帶教老師之間避免了授課隨意性，為規(guī)培醫(yī)師確立了標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)和程序化的疾病診治流程，有利于系統(tǒng)、科學(xué)地掌握該疾病。對于基礎(chǔ)不足的規(guī)培醫(yī)師，更有利于將疾病診治邏輯思路清晰化，使規(guī)培醫(yī)師快速掌握疾病診治的要點(diǎn)，培養(yǎng)正確的臨床思維能力。該次研究中，消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎病例均為衛(wèi)生部單臨床路徑單病種病例，通過制定臨床路徑操作流程，規(guī)培醫(yī)師能夠規(guī)范、系統(tǒng)地掌握診療過程，提高獨(dú)自處理患者加強(qiáng)實(shí)踐操作能力，管理病人后的病例討論，能更好地做到理論聯(lián)系實(shí)際，查漏補(bǔ)缺，避免了理論與實(shí)踐相脫離。研究結(jié)果顯示臨床路徑教學(xué)組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師各項(xiàng)成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組；在專業(yè)理論知識理解能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等方面均有顯著提高。

此外，臨床路徑教學(xué)法不再是以教師授課為中心的學(xué)習(xí)模式，而是通過住院醫(yī)師實(shí)際管理患者學(xué)習(xí)臨床技能，在學(xué)習(xí)過程中充分調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。帶教老師只是發(fā)揮引導(dǎo)作用，不再是灌輸式教育，能更好地提高學(xué)習(xí)效率。通過管理患者，規(guī)培醫(yī)師針對性查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，提高主動(dòng)解決問題的能力。另一方面，通過該模式教學(xué)，帶教老師需要不斷拓展自己的專業(yè)知識，不能只停留在書本教學(xué)本身，更要及時(shí)掌握疾病診療的新進(jìn)展，不斷提高自身的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了自身的教學(xué)意識，提高了教學(xué)質(zhì)量。該研究中規(guī)培醫(yī)師出科后的學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，查閱資料能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。教師授課滿意度也明顯增高。

綜上所述，臨床路徑教學(xué)法作為一種新的消化內(nèi)科培訓(xùn)教學(xué)模式，值得進(jìn)一步推廣，并在實(shí)踐中不斷摸索和完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海晶，楊和平，周向東，等.呼吸內(nèi)科臨床路徑式教學(xué)實(shí)施及效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（8）：805-808.

[2] Holroyd-Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Improving the quality of care for older adults using evidence-informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.

[3] 李月紅，王梅.臨床路徑在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腎臟病教學(xué)中的作用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：77-79.

[4] 馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等. 23 個(gè)病種實(shí)施臨床路徑效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（5）：732-739.

[5] 張科峰，徐東.臨床路徑式教學(xué)法在冠脈外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（8）：75-76.

[6] 楊莉.臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（10）：142-145.

[7] Steven K，Pearson MD，Thomas H，et a1.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential lJj.Annals of intemal medicine，1995，123（12）：941-948.

[8] 徐朝軍，宋嵐，楊進(jìn)，等.臨床路徑式教學(xué)在心胸科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（5）：7-8.

[9] 蔣天鵬，王黎洲，周石.臨床路徑式教學(xué)在外周血管病介入醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（9）：1-2.

[10] 高霞，李詠梅.臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16（4）：84-86.

[11] 鄒興斌.臨床路徑式教學(xué)法在普外科I臨床帶教中的應(yīng)用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（30）：156-158.

[12] ?？?，何瑩，夏翠，等.臨床路徑教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（3）：58-59.

（收稿日期：2018-09-28）