循證醫(yī)學(xué)在超聲診斷教學(xué)中的應(yīng)用

秦昂 匡驥澤

[摘要] 循證醫(yī)學(xué)是以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)以臨床科學(xué)研究為準(zhǔn)則，不依賴于理論或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。這種新的醫(yī)學(xué)模式對知識的深入理解和臨床工作能力的鍛煉至關(guān)重要。因此我們將循證醫(yī)學(xué)的概念和原則引入到超聲診斷的教學(xué)過程中去，試圖進(jìn)一步改革教學(xué)方法，提升教學(xué)效果。該文以案例教學(xué)法為中心，圍繞案例提出問題，嚴(yán)格搜集證據(jù)并進(jìn)行評價(jià)與再評價(jià)，提升學(xué)生的實(shí)際能力

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；超聲診斷；教學(xué)應(yīng)用

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（a）-0102-02

超聲診斷是一種高效、無痛、方便、直觀的檢測方法，利用超聲波的特性去探查人體的生理組織，根據(jù)聲學(xué)特性變化獲知治療效果的一門技術(shù)。對于超聲診斷而言，診斷醫(yī)生不僅要了解超聲診斷的相關(guān)知識和理論外，還需要擁有科學(xué)的思維和判斷能力，傳統(tǒng)的帶教方法含有較多的投機(jī)與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)成分，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代診斷教學(xué)發(fā)展的需要，未來診斷教學(xué)勢必要向以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的方向轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)，顧名思義，為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其以解決臨床問題為核心，在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合，最終獲得科學(xué)化的研究結(jié)果。

從目前超聲診斷教學(xué)現(xiàn)狀來看，國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開始探索循證醫(yī)學(xué)和超聲教學(xué)相結(jié)合，并取得了可觀的效果，但目前超聲診斷教學(xué)仍然是以含有較多個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)帶教模式為主，學(xué)生不會(huì)利用現(xiàn)代化的互聯(lián)網(wǎng)資源進(jìn)行學(xué)習(xí)，過分依賴于理論知識和教學(xué)中的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒有形成科學(xué)、合理的思維模式。這樣的傳統(tǒng)教學(xué)模式不能充分發(fā)揮學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性思維，可能會(huì)使學(xué)生陷入理論知識和基本技能掌握良好，但實(shí)踐能力和思維能力不足，自我學(xué)習(xí)的能力較差，這對超聲診斷這種需要快速知識更新和豐富實(shí)踐的學(xué)科來說是非常不利的。因此我們在探討超聲診斷教學(xué)改革的過程中，將循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念和原則引入到案例教學(xué)法中，讓學(xué)生通過案例主動(dòng)提出問題，自行尋找和搜集科學(xué)依據(jù)，最終評估實(shí)踐結(jié)果，以培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)解決問題的能力。

1 教學(xué)方法

①提出問題。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合病例引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)思考、發(fā)現(xiàn)并提出問題例如該結(jié)節(jié)屬于良性還是惡性；②尋找臨床依據(jù)，通過教科書、專家訪談、互聯(lián)網(wǎng)；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)對搜集到的證據(jù)進(jìn)行科學(xué)評價(jià)；④將評價(jià)結(jié)果及評價(jià)體系應(yīng)用于具體的案例，并突出新的教學(xué)方法和傳統(tǒng)帶教方法的區(qū)別；⑤實(shí)際教學(xué)結(jié)果的再評價(jià)。

2 具體實(shí)施措施與評價(jià)

2.1 提出問題

近些年我國乳腺癌的診斷方法有哪幾種？如何根據(jù)超聲成像的病灶評估乳腺癌？評分的結(jié)果是否有臨床意義？對于具體的案例，帶教老師應(yīng)該啟蒙學(xué)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)和提出問題，提出問題是一切探索和研究的基礎(chǔ)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題僅僅是開始，作為超聲內(nèi)鏡的，首先需要了解的是超聲診斷技術(shù)的基本原理、診斷的方法、準(zhǔn)確性、精確度、治療的療效，同時(shí)還需要了解在超聲診斷方面出現(xiàn)哪些新技術(shù)和更有價(jià)值的應(yīng)用領(lǐng)域等。由于在超聲診斷中需要了解的知識很龐大，因此多積累不同問題的綜合性答案有助于提高診斷的準(zhǔn)確度，快速豐富個(gè)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，因此教學(xué)者應(yīng)積極鼓勵(lì)學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，多思考多提出問題，進(jìn)而主動(dòng)去解決問題，再將其轉(zhuǎn)變成科學(xué)研究的評價(jià)體系。

2.2 尋找臨床依據(jù)

為了能夠快速獲取所需要的關(guān)鍵知識，首先需要普及一些關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)知識平臺和數(shù)據(jù)庫，例如國外Springerlink、Pubmed、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)有中國知網(wǎng)、維普和萬方等。其次，需要教導(dǎo)學(xué)生如何使用這些數(shù)據(jù)庫平臺，例如在搜索詞中有關(guān)鍵詞、題目、主題詞、刊名等，同時(shí)文獻(xiàn)類型有PDF和CAJ等，在邏輯詞關(guān)系中有和、并、或等檢索方法。醫(yī)學(xué)文網(wǎng)站檢索結(jié)果紛繁復(fù)雜，檢索結(jié)果種類多樣，因此需要教導(dǎo)學(xué)生如何辨別這些資料的真?zhèn)魏屠脙r(jià)值，利用相關(guān)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站了解科學(xué)前沿及相關(guān)領(lǐng)域的最新技術(shù)和評價(jià)，獲取最新資訊，發(fā)現(xiàn)目前診斷技術(shù)中存在的不足，定期豐富自己的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)。

以上文的案例乳腺結(jié)節(jié)為例，以“超聲診斷、乳腺、成像”為主要關(guān)鍵詞檢索上述的外文及中文數(shù)據(jù)庫，尤其需要關(guān)注隨機(jī)對照試驗(yàn)（特別是大規(guī)模的RCT）、病例對照研究、雙盲試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例組分析等類型相關(guān)的研究文獻(xiàn)。在查詢文獻(xiàn)資料的過程中，學(xué)生可以迅速掌握查詢方法，快速使用關(guān)鍵詞及邏輯詞查詢所需文獻(xiàn)，熟悉醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用方法，理解只有滿足可獲得、可被接受、可供使用、可應(yīng)用和可被審評性先決條件的證據(jù)才能正真納入循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的分析。

2.3 循證證據(jù)的評價(jià)

通過案例分析和Cochrane數(shù)據(jù)庫及流行病學(xué)等文獻(xiàn)檢索，我們可以對乳腺結(jié)節(jié)診斷做出初步評價(jià)：早期乳腺結(jié)節(jié)沒有明顯臨床表現(xiàn)，診斷率較低，該研究可利用超聲診斷成像鑒別診斷乳腺癌結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為早期診斷提供主要依據(jù)，但由于圖像具有較大的隨意性和不確定性，而且受主觀判斷的影響，因此這種方法進(jìn)一步尚需改進(jìn)。

2.4 評價(jià)證據(jù)的具體應(yīng)用

對于已經(jīng)確診為乳腺癌的患者，超聲診斷在早期診斷中具有一定的價(jià)值，但是臨床實(shí)踐中也需要考慮診斷醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)，將臨床證據(jù)應(yīng)用于實(shí)際的診斷操作中，為臨床醫(yī)師提供正確、有效的建議。

2.5 實(shí)踐結(jié)果的再評價(jià)

對通過提出問題，查找循證證據(jù)，評價(jià)循證證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)得出的實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行再評價(jià)，判斷在應(yīng)用該實(shí)踐結(jié)果后臨床診斷效果是否有持續(xù)的提升，臨床的診療水平是否有明顯改進(jìn)，從而對實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行再評價(jià)。通過這個(gè)過程讓學(xué)生不斷反思和修整自己的實(shí)踐結(jié)果，同時(shí)認(rèn)識到實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，做好后期的療效評價(jià)，同時(shí)關(guān)注在臨床中個(gè)體化差異的重要性，實(shí)踐結(jié)果的再評價(jià)對循證醫(yī)學(xué)在超聲診斷中的應(yīng)用來說至關(guān)重要。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)作為一項(xiàng)科學(xué)的臨床證據(jù)引用模式，是未來醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主流趨勢，將其引入超聲醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中是大勢所趨。作為循證醫(yī)學(xué)模式的踐行者和早期應(yīng)用者，教學(xué)者要首先改變傳統(tǒng)的帶教模式思維，盡量避免摻雜個(gè)人經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)和填鴨式教學(xué)，盡可能多地了解循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法的原理、特點(diǎn)及施行方法。

在循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到超聲診斷教學(xué)中時(shí)，要向?qū)W生傳播正確的循證醫(yī)學(xué)的理念，通過案例教學(xué)、問題提出來激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，充分理解到循證醫(yī)學(xué)核心思想、原則和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法，因材施教，靈活使用循證醫(yī)學(xué)的方法。因此在教學(xué)方法的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面要做出轉(zhuǎn)變，要采用行為標(biāo)準(zhǔn)和效果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合的方法，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于超聲診斷教學(xué)中時(shí)，對教師的知識結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗(yàn)提出了更高的要求，要求具有系統(tǒng)化的循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，用以指導(dǎo)學(xué)生的臨床實(shí)踐。因此在對教師的教學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，著重從學(xué)生的創(chuàng)造能力、創(chuàng)新精神、學(xué)生主體地位等方面進(jìn)行考核。

綜上所述，在將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于超聲診斷教學(xué)中，可以培養(yǎng)學(xué)生的問題意識和提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，有助于培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高學(xué)生的研究水平和科研思維，培養(yǎng)全能型醫(yī)學(xué)人才，能夠緊跟時(shí)代發(fā)展的前沿科技，緊緊抓住機(jī)遇和從容應(yīng)對挑戰(zhàn)，因此將循證醫(yī)學(xué)和超聲診斷結(jié)合具有非常重要的意義，是未來超聲診斷教學(xué)改革的主要方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 溫洋，劉玥，彭蕓.循證醫(yī)學(xué)思維結(jié)合病例討論在兒科影像學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（16）：53-54.

[2] 王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 郭麗蘋，王冰.循證醫(yī)學(xué)在超聲診斷教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（6）：60-61.

[4] 李長勤，閆呈新，朱建忠，等.循證醫(yī)學(xué)在影像學(xué)研究生教學(xué)中的價(jià)值[J].循證醫(yī)學(xué)，2012，12（5）：314-316.

[5] 夏稻子.超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6] 張萍，彭劍萍，成涓，等.用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（10）：715-716.

[7] 胡向東，張慶，馬棣，等.循證醫(yī)學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（22）：1808-1809.

[8] 王茵，趙寶珍，蔡珠，等.問題教學(xué)法在超聲診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（12）：144-146.

[9] 王海玲，趙利輝，張晟，等.超聲彈性成像在甲狀腺微小癌診斷中的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2013，22（1）：88-90.

[10] 李玲玲，潘燕，張桂萍.超聲診斷學(xué)教學(xué)中問題教學(xué)法的應(yīng)用及循證實(shí)踐探討[J].新疆醫(yī)科大學(xué)雪豹，2014，37（50）：650-651.

[11] 夏瓊，孫愛民，吳鳳林，等.超聲診斷學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的初步探索[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（1）：83-84.

[12] 李傳剛，孫愛民，吳鳳林，等.超聲診斷學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的初步探索[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2014，14（1）：37-11.

[13] 周建.279例輸尿管中段結(jié)石的趄聲診斷分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（4）：52-54.

（收稿日期：2018-08-09）