試論公立醫(yī)院成本管理策略

陳晶

[摘要] 公立醫(yī)院成本管理以醫(yī)院戰(zhàn)略、目標(biāo)為導(dǎo)向，全員、全過程、全要素參與的醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容之一，其決定著醫(yī)院的競爭地位。該文針對公立醫(yī)院成本管理影響因素及管理難點(diǎn)，討論了公立醫(yī)院成本管理的策略，從而達(dá)到有效降低成本，提升公立醫(yī)院成本管理水平。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；成本管理；經(jīng)營管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0095-02

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）中重要任務(wù)之一是建立科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善公立醫(yī)院管理體制，明確提出“建立健全公立醫(yī)院成本管理制度”[1]。但公立醫(yī)院成本管理更多的時(shí)候只是績效考核、節(jié)能減排的一項(xiàng)指標(biāo)，是財(cái)務(wù)部門的一項(xiàng)工作，在醫(yī)院的規(guī)劃、目標(biāo)中是一筆帶過的內(nèi)容或者是放在高位，其實(shí)根本就不會(huì)提上日程的一個(gè)存在。公立醫(yī)院成本管理應(yīng)該是以醫(yī)院戰(zhàn)略、目標(biāo)為導(dǎo)向，全員、全過程、全要素參與的醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容之一，其決定著醫(yī)院的競爭地位。

1 影響公立醫(yī)院成本管理的因素

1.1 外部環(huán)境與政策導(dǎo)向迫切需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層關(guān)注醫(yī)院成本管理

①國家鼓勵(lì)和支持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，社會(huì)辦醫(yī)門坎的降低，醫(yī)生集團(tuán)的異軍突起迫使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療技術(shù)同時(shí)，重視醫(yī)院成本管理。據(jù)國家衛(wèi)健委信息中心公布至2018年3月底，較去年同期增加2 332家民營醫(yī)院，增加診所1 1628家，公立醫(yī)院減少373家。

②醫(yī)保支付制度的改革已有明確的時(shí)間表，而醫(yī)院對它還知之甚少。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號） 提出全面推行“病種付費(fèi)”“人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)”“長期、慢性病按床日付費(fèi)”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步減少按“項(xiàng)目付費(fèi)”醫(yī)保支付方式[2]。之前按病種付費(fèi)一直被單病種付費(fèi)替代著，而醫(yī)保支付制度的改革就是將控費(fèi)管理進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段，控制藥品、材料及檢查費(fèi)用的不合理增長。

③財(cái)政補(bǔ)助不足，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不到位。公立醫(yī)院大多數(shù)屬差額補(bǔ)助單位，但真正可獲占收入10%以上財(cái)政基本補(bǔ)助的單位少之又少，而僅人員費(fèi)用已占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的35%左右，再加上取消藥品加成等政策的實(shí)施，公立醫(yī)院收入增長受限，由政府投入的基本建設(shè)、設(shè)備購置部分無法得到落實(shí)，醫(yī)院經(jīng)營壓力大。

1.2 醫(yī)院自身內(nèi)涵發(fā)展需要降低成本，而實(shí)際是成本在合理范圍內(nèi)持續(xù)增長

①人力資源成本的壓力不斷加大，可控成本成了實(shí)際的不能控成本。公立醫(yī)院的薪酬目前還是有標(biāo)準(zhǔn)的，包括社保、住房公積金都要執(zhí)行地方政策。人才是最重要的生產(chǎn)力，醫(yī)院求賢若渴，對高端人才會(huì)實(shí)行協(xié)議薪酬，領(lǐng)導(dǎo)層為年薪制。從咨詢機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)看，2017年公立醫(yī)院人力成占比超過藥占比，首次躍居第一。關(guān)鍵是即便在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員還是嚴(yán)重不足，2017年公立醫(yī)院科室醫(yī)護(hù)比為1：1.21，國家衛(wèi)健委要求為1：2，更不要與國際水平比了，公立醫(yī)院在保持目前規(guī)模的情況下，依舊有較大的醫(yī)護(hù)人員缺口，人力資源成本的壓力大。

②醫(yī)院成本的絕對值與醫(yī)院的管理水平、資源利用率、資本配置效率、醫(yī)院規(guī)模等都息息相關(guān)。長期粗放型經(jīng)營模式以高投入、高消耗獲取規(guī)模效益，隨著時(shí)間推移，成本的增長速度很難控制，制約了醫(yī)院的發(fā)展。

2 公立醫(yī)院成本管理難點(diǎn)

①臨床路徑工作的推進(jìn)和實(shí)施異常艱難，優(yōu)化臨床路徑主動(dòng)控制成本談何容易。臨床路徑工作首先遇到的是部分的領(lǐng)導(dǎo)及專家有異議，在醫(yī)院對此項(xiàng)工作消極處理。對臨床路徑工作的不重視，直接影響病種成本的核算。

②醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政府定價(jià)及政府采購的合理性，限制成本控制的空間。

③間接費(fèi)用的分?jǐn)偛痪_，沒有高質(zhì)量的歷史數(shù)據(jù)制約了成本核算的精細(xì)化管理程度。成本核算的準(zhǔn)確性離不開合理的分?jǐn)偡椒胺謹(jǐn)傁禂?shù)，通常使用的按人員、工作量、設(shè)備、收入占比、項(xiàng)目進(jìn)行粗放型分?jǐn)偤蟮慕Y(jié)果不被臨床科室接受，財(cái)務(wù)部門工作被動(dòng)，且數(shù)據(jù)的追溯性差。

3 公立醫(yī)院成本管理策略

①公立醫(yī)院成本管理以醫(yī)院戰(zhàn)略、目標(biāo)為導(dǎo)向，公立醫(yī)院首先必須堅(jiān)持公益性，其次是高質(zhì)量地提供醫(yī)療服務(wù)，在這基礎(chǔ)上保持醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競爭地位。根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，針對醫(yī)院發(fā)展的要求細(xì)化成本管理工作，合理劃分成本管理單位、成本項(xiàng)目、成本歸屬及收入的歸集，為戰(zhàn)略管理提供有價(jià)值的成本信息。

②公立醫(yī)院成本管理離不開完善的預(yù)算管理制度，嚴(yán)格的執(zhí)行力，無預(yù)算、任意的超預(yù)算都達(dá)不到控成本的目的。全面預(yù)算貫穿醫(yī)院運(yùn)營的全部環(huán)節(jié)，包括編制、審批、調(diào)整、執(zhí)行、分析、考核，讓預(yù)算不再形同虛設(shè)，發(fā)揮其應(yīng)有的作用，基于預(yù)算的成本管控是成本控制的有效方法，預(yù)算與成本在流程上相互結(jié)合，形成共同體，成本是預(yù)算執(zhí)行情況的反映。

③建立健全成本核算制度，成立成本管理組織機(jī)構(gòu)，樹立精準(zhǔn)化、定量化的成本細(xì)分理念，科學(xué)運(yùn)用先進(jìn)的成本管理方法，清產(chǎn)核資，規(guī)范流程，加強(qiáng)項(xiàng)目管理[3]。成本控制需要全員、全過程的參與，財(cái)務(wù)審批控制、可行性論證是成本管理必不可少的環(huán)節(jié)，定額管理是成本管理手段，內(nèi)部審計(jì)是成本管理的保障，優(yōu)化配置，提高效益，通過對比分析達(dá)降低成本目的。

④公立醫(yī)院成本核算向精細(xì)化邁進(jìn)就必須與醫(yī)院業(yè)務(wù)信息交互、共享。醫(yī)院的HIS、HRP、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、后勤管理等實(shí)時(shí)運(yùn)營系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)集成平臺(tái)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)到財(cái)務(wù)系統(tǒng)，不僅可以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)賬務(wù)處理，降低了賬務(wù)處理工作量，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，且通過設(shè)定高低值進(jìn)行預(yù)警，可在第一時(shí)間提示，從而讓傳統(tǒng)的事后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向主動(dòng)提示醫(yī)院運(yùn)營狀況。通過數(shù)據(jù)的自動(dòng)轉(zhuǎn)換和生成來保障數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，大數(shù)據(jù)監(jiān)控對醫(yī)生的行為進(jìn)行全程監(jiān)督、動(dòng)態(tài)監(jiān)測，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對人員、資產(chǎn)、資金成本數(shù)據(jù)分析的科學(xué)性。

⑤積極加入緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)分級診療制度的發(fā)展，打破地域壟斷，降低醫(yī)療服務(wù)成本。政府通過醫(yī)保支付制度改革倒逼公立醫(yī)院控費(fèi)，但其實(shí)這個(gè)度很難掌握，用力過猛，百姓獲得感太少，而公立醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體是主動(dòng)控費(fèi)的積極表現(xiàn)。檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、影像結(jié)果互認(rèn)，顯而易見可以直接減少醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)藥品、耗材網(wǎng)上競價(jià)，醫(yī)聯(lián)體帶量采購，價(jià)格聯(lián)動(dòng)，建立評審專家?guī)?，制訂統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，兼顧臨床使用的差異，建設(shè)聯(lián)合采購機(jī)制控制成本，把控費(fèi)工作落到實(shí)處，徹底杜絕“突擊控費(fèi)”現(xiàn)象。

⑥強(qiáng)化對項(xiàng)目成本與病種成本管理。目前使用較多的基于各類作業(yè)成本法或當(dāng)量系數(shù)法對項(xiàng)目成本進(jìn)行測算，通過識(shí)別成本動(dòng)因、資源動(dòng)因，科學(xué)劃分作業(yè)庫，將間接費(fèi)用通過作業(yè)成本法分?jǐn)傊玲t(yī)療項(xiàng)目，不僅顯示成本數(shù)據(jù)，還反映了成本來源，提高了決策相關(guān)度[4]。通過醫(yī)療項(xiàng)目疊加法、臨床路徑法或DRG對病種成本進(jìn)行測算，對病種變動(dòng)成本進(jìn)行直接管控，進(jìn)一步落實(shí)病種治療流程的優(yōu)化，并可作為醫(yī)保支付結(jié)算的參考依據(jù)[5]。 強(qiáng)化對項(xiàng)目成本與病種成本管理可優(yōu)化成本核算，便于引導(dǎo)政策的制定，有益管理。

⑦逐步放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用。公立醫(yī)院作為運(yùn)營主體，有其在醫(yī)療服務(wù)中合理的成本及利潤，公立醫(yī)院成本導(dǎo)向定價(jià)法應(yīng)該漸漸取代政府定價(jià)，形成完善的動(dòng)態(tài)調(diào)整及新技術(shù)、新項(xiàng)目定期申請、核準(zhǔn)機(jī)制。

⑧加快薪酬制度改革，徹底改變高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的收入偏低現(xiàn)象，同時(shí)加大財(cái)政投入，建立完善的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，遏制醫(yī)院與醫(yī)生的逐利行為。財(cái)政投入是保證，薪酬制度改革是契機(jī)，讓醫(yī)院與醫(yī)生把更多的時(shí)間用于提高醫(yī)療技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院成本管理理應(yīng)結(jié)合外部環(huán)境、政策導(dǎo)向及自身?xiàng)l件，通過不斷創(chuàng)新，分析內(nèi)外因素變化及時(shí)修正，并構(gòu)筑一套行之有效的成本管理機(jī)制，發(fā)揮會(huì)計(jì)核算職能，促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)管理，提高公立醫(yī)院的整體管理水平。

[參與文獻(xiàn)]

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)[2016]78號）.（2016-12-27）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[2] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）.（2017-06-20）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[3] 王睿，官靈艷.醫(yī)院全成本核算管理研究[J].會(huì)通訊，2013（12）：103-105.

[4] 周海平.基于作業(yè)成本法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算探索[J].中國衛(wèi)生資源，2015，3（2）：130-132.

[5] 楊佼.公立醫(yī)院病種成本核算研究[J].當(dāng)代會(huì)計(jì)，2018（2）：69-70.

（收稿日期：2018-08-27）