醫(yī)聯(lián)體管理模式的現(xiàn)狀和思考

李海洋 高鴻

[摘要] 隨著國家醫(yī)療體制改革的發(fā)展，推動形成分層診療模式，改善就醫(yī)條件和秩序，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運而生，成為媒體和公眾熱點的焦點。醫(yī)聯(lián)體是在特定行政區(qū)域內(nèi)通過醫(yī)療設(shè)施的分級管理、醫(yī)療內(nèi)部資源整合，利用區(qū)域資源，為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。該文通過分析醫(yī)療聯(lián)合體管理模式的概念，提出當(dāng)前存在的問題，以及改善現(xiàn)狀的措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；管理模式；現(xiàn)狀；思考

[中圖分類號] R197 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0052-02

醫(yī)療聯(lián)合體是通過發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的潛力，特別是城市醫(yī)院的工作人員技術(shù)、設(shè)備的作用，探索和利用初級衛(wèi)生單位進行為群眾服務(wù)，由于城市醫(yī)院具有非常重要的衛(wèi)生資源，醫(yī)療聯(lián)合體實現(xiàn)集約化發(fā)展，進行資源共享，提高社區(qū)成員的衛(wèi)生服務(wù)水平和社區(qū)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，方便患者就醫(yī)，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，取得積極的效果。但是雖然應(yīng)用形勢良好，但是醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展中也一些潛在風(fēng)險和問題值得我們思考。

1 醫(yī)聯(lián)體管理模式的概念

醫(yī)療聯(lián)合體即共同由本地一所三級甲等醫(yī)院，和該地區(qū)的兩家醫(yī)院和市衛(wèi)生部門組成的聯(lián)合體，與醫(yī)療單位合作進行體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，居民可以選擇就診的醫(yī)生，簽署醫(yī)聯(lián)體協(xié)議。先要在社區(qū)咨詢，逐步建立建立醫(yī)療聯(lián)合體。如果都向三級醫(yī)院進行就醫(yī)，會造成三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源的過度擁擠，超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，同時基層社區(qū)醫(yī)療設(shè)施也存在浪費現(xiàn)象。因此實施健康帶動患者通過醫(yī)療保險報銷政策選擇醫(yī)院的等級，大多數(shù)輕度患者和慢性病穩(wěn)定的患者在治療時在一二醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)院要重點關(guān)注嚴(yán)重的患者和進行?？崎T診治療，醫(yī)療資源和時間要相對集中，緩解患者就醫(yī)難的問題，形成積極的金字塔形醫(yī)療模式。建立醫(yī)療聯(lián)合機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)的運作需要以下部門或單位共同參與完成，即公立醫(yī)院，二級和三級醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱公立醫(yī)院），初級衛(wèi)生機構(gòu)、患者、衛(wèi)生部門、醫(yī)療安全部門。

2 “醫(yī)聯(lián)體”產(chǎn)生的背景

看病難、看病貴已成為不能不解決的民生問題，因此，國家相繼出臺了遠(yuǎn)程醫(yī)療、慢性病管理、醫(yī)療保險制度改革、扶持健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等一系列方針政策，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、推進公立醫(yī)院改革、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊模式、實現(xiàn)分級診療等，推進建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式和醫(yī)療、康復(fù)、護理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，鼓勵康復(fù)和護理機構(gòu)發(fā)展，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進分工協(xié)作，合理利用資源，破解無序就醫(yī)，推動分級診療格局形成，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運而生。醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體。

3 醫(yī)聯(lián)體管理模式的現(xiàn)狀分析

3.1 運行機制不完善

目前現(xiàn)行公立醫(yī)院實施的運行機制存在缺陷，如果運行機制和補償機制的分配額度不變，基層醫(yī)療單位醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員將增加分流患者，但是收入?yún)s會減少。從運行機制來看，公立醫(yī)院缺乏有效地目標(biāo)支持，責(zé)任不明確，評估機制不健全，激勵措施不到位，政府的政策目標(biāo)無法有效傳達到公立醫(yī)院。行政不統(tǒng)一，造成機構(gòu)松散。醫(yī)療聯(lián)合體中公立醫(yī)院和初級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)仍保留原有法人實體，原渠道補償福利不變，仍然歸屬于各級政府，支撐力度不足，缺乏有效溝通和組織，使聯(lián)系不緊密。

3.2 資金支持不到位

目前資金支持仍然不足，缺乏有效的資金保障。醫(yī)療保險按服務(wù)付費，公立醫(yī)院缺乏足夠的運營機制進行融資和保證財務(wù)安全，服務(wù)數(shù)量增加和服務(wù)價格差異的改善，是收入增加的基礎(chǔ)。如果公立醫(yī)院沒有足夠有效的改革措施減少服務(wù)數(shù)量和選擇低成本服務(wù)，就會造成患者轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療聯(lián)合體的資金得不到保證，進而造成醫(yī)聯(lián)體無法有效地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

3.3 目前實施雙向轉(zhuǎn)診存在一些問題

①由于行政區(qū)劃，正在進行的醫(yī)療保險金額、醫(yī)院收入，雙向轉(zhuǎn)移就會無效，特別是在轉(zhuǎn)移患者方面存在一些問題。②醫(yī)療聯(lián)合體在簽訂醫(yī)療合同后，將使居民可以自由選擇醫(yī)院，享受良好醫(yī)院的資源。③目前醫(yī)療保險的報銷政策，各級醫(yī)療機構(gòu)報銷的比例尚未統(tǒng)一存在著差距。并且醫(yī)療機構(gòu)不同的文化價值觀也存在分歧，每個醫(yī)療機構(gòu)都有自己的發(fā)展歷史和自己的文化遺產(chǎn)：社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的員工和居民對文化建設(shè)有很高的認(rèn)識，但在一些項目中對員工和居民的認(rèn)可上有差異。由于醫(yī)聯(lián)體的特征、人員構(gòu)成和地理環(huán)境、經(jīng)濟實力和消費力的不同，不同的醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展過程中形成了不同的文化特征和價值觀，這都會對患者的就醫(yī)造成一定程度的阻礙。

3.4 信息發(fā)展不同步

作為現(xiàn)代高科技手段，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)療機構(gòu)運營管理中起著非常重要的作用，信息技術(shù)為蓬勃發(fā)展的健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新機遇，使人們越來越依賴于信息系統(tǒng)。由于信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)醫(yī)療設(shè)施的各個層面不同步，不同標(biāo)準(zhǔn)和不同界面和統(tǒng)計信息的水平和規(guī)模不均衡，造成連接系統(tǒng)兼容性、互操作性相當(dāng)困難，沒有共同的發(fā)展信息技術(shù)和協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的機構(gòu)工作。

4 針對醫(yī)聯(lián)體管理模式現(xiàn)狀的改善措施

4.1 加強治理和促進機構(gòu)的合作

要適應(yīng)非醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、患者和醫(yī)療的聯(lián)系融合，保險基金不是積極推動醫(yī)療協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)者，政府應(yīng)該為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供更多的政策支持，充分考慮到醫(yī)聯(lián)體的突出影響，積極促進公立醫(yī)院的發(fā)展。由于不同醫(yī)院和醫(yī)院的利益不同，僅通過醫(yī)院本身很難實現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府層面，通過運作模式，進行一些相關(guān)的管理機制改革，改善人力資源系統(tǒng)、干部（院長）和公共財政和其他利益的劃分，打破障礙，調(diào)整各級政府力量，在特定領(lǐng)域提供初級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療資源的分配，并建立一個多層次和結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療秩序。

4.2 改善當(dāng)前的醫(yī)療保險政策

醫(yī)療保險政策在醫(yī)療的過程中起著非常重要的作用，能夠有效促進變革服務(wù)體系，改變制度，改善醫(yī)療保健，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)院績效，促使醫(yī)院控制成本等作用?；颊咭泊偈贯t(yī)院醫(yī)療習(xí)慣改變，促進醫(yī)療保模式的轉(zhuǎn)變，從醫(yī)療的類型到促進健康管理，適當(dāng)開放不同層次的醫(yī)療報銷水平，引導(dǎo)患者根據(jù)不同的醫(yī)療設(shè)施選擇他們的經(jīng)濟能夠承受的方式，提高醫(yī)療服務(wù)水平，積極推動醫(yī)療服務(wù)支付方式的改革和實現(xiàn)關(guān)鍵目標(biāo)即控制成本、保證質(zhì)量、機制轉(zhuǎn)變獲得更多利益。

4.3 實施雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化運作

進行標(biāo)準(zhǔn)化工作過程，轉(zhuǎn)移平穩(wěn)運行的前提是雙向轉(zhuǎn)移的順利進行，制定雙向轉(zhuǎn)移政策和程序，以及利益分配和補償。雙向轉(zhuǎn)診要分工明確，改善支持實施雙向轉(zhuǎn)診政策，改善醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通和交流，同時改善綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的溝通和交流，以及大型區(qū)域?qū)＜遥ㄌ厥猓z測計劃中的門診預(yù)約，以確保門診服務(wù)的全面、協(xié)調(diào)和持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府相關(guān)部門應(yīng)重點關(guān)注新醫(yī)改的背景，注重建立法律機制，確?！半p向轉(zhuǎn)移制度”的正常運作，統(tǒng)一結(jié)合秩序。

4.4 實現(xiàn)醫(yī)療信息的高度標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化

實現(xiàn)互操作性是實現(xiàn)信息同步化的基礎(chǔ)，實現(xiàn)互操作性和兼容性，在通信應(yīng)用程序方面，醫(yī)療信息和業(yè)務(wù)單元要進行交互式應(yīng)用程序，集成傳輸網(wǎng)絡(luò)之間執(zhí)行可信賴的信息交換技術(shù)，提高基礎(chǔ)信息技術(shù)，進行高效的總體規(guī)劃和頂層設(shè)計，達到標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一操作。要基于信息的收集和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，進行軟件開發(fā)和系統(tǒng)集成，完善身份證登記系統(tǒng)是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)建設(shè)。要鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)建立信息化、網(wǎng)絡(luò)化平臺，進行可互相操作的電子病歷和患者記錄轉(zhuǎn)移。

4.5 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”模式構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體

以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成醫(yī)療資源共享、患者信息共享、分工協(xié)作的管理模式。首先建立一個廣域網(wǎng)中的醫(yī)院服務(wù)端診療系統(tǒng)，既醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的診療系統(tǒng)，其次建立醫(yī)院客戶端系統(tǒng)，既若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安裝的診療系統(tǒng)，客戶端系統(tǒng)通過協(xié)議下載并安裝后與醫(yī)院服務(wù)端構(gòu)建成了“1+X”緊密型醫(yī)聯(lián)體?；颊咄ㄟ^下載手機APP、服務(wù)端實名注冊或者醫(yī)聯(lián)體單位通過醫(yī)院客戶端系統(tǒng)登記就診信息實現(xiàn)病人信息共享，醫(yī)院服務(wù)端通過協(xié)議、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診率以及服務(wù)對象的醫(yī)療服務(wù)評價等措施實現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體的管理。

5 結(jié)論

綜上所述，目前政府是主導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與公立醫(yī)院相關(guān)建設(shè)的主要推動力，其對醫(yī)聯(lián)體的影響力、流動性和支持性是影響醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要因素，起著非常重要的作用。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展離不開各個系統(tǒng)的緊密配合和合作，只有積極的進行相關(guān)制度的改革，進行工作人員的培訓(xùn)，制定利于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策和措施，才能夠有效的促進我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，使其不斷為廣大的人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2018-08-30）