重視實驗室與臨床科室的溝通

楊麗楠

[摘要] 隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，許多新技術、新理念、新模式已融入醫(yī)學檢驗實踐。檢驗醫(yī)學發(fā)生了本質的變化，從檢驗技術轉變?yōu)椤皺z驗醫(yī)學”，使其服務范圍、學科建設內涵、技術人員的知識結構和專業(yè)設置均發(fā)生了相應的變化。要求檢驗人員以醫(yī)學檢驗技術為主線，以疾病診斷治療為目標，以檢驗臨床結合為中心，提高檢驗人員的實驗診斷、臨床會診、科研教學和指導臨床診療的水平。該文結合實踐工作經(jīng)驗，突出強調檢驗科與臨床科室之間的信息交流和溝通的重要性。

[關鍵詞] 實驗室；臨床科室；溝通

[中圖分類號] R446.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（a）-0055-03

2003年國際標準化組織頒布的《醫(yī)學實驗室質量和能力專用要求》文件中明確指出[1]，醫(yī)學實驗室的服務是對患者醫(yī)療保健的基礎，因而應滿足所有患者及負責患者醫(yī)療保健臨床工作人員的需求。這些服務包括受理申請，患者準備，患者識別，樣品采集、運送、保存、處理和檢驗，以及結果確認，解釋報告及提出建議。因此，加強醫(yī)學檢驗與臨床溝通，提高醫(yī)療質量迫在眉睫[2-3]。筆者通過自身經(jīng)歷，強調檢驗醫(yī)學與臨床科室溝通協(xié)作對于臨床診療重要性的認知。

1 案例舉例

1.1 孕婦尿糖陽性案例

檢驗科接到一份投訴，門診患者3 d前做的一份尿常規(guī)報告沒有按時發(fā)出，患者未拿到化驗結果，延誤就醫(yī)，所以投訴。詢問當天檢測人員，得到的反饋是，該患者為孕婦，尿檢出現(xiàn)尿糖陽性，以前尿糖均為陰性，為排除標本問題，想讓患者重新留標，聯(lián)系大夫，得知患者屬于門診患者，無聯(lián)系方式，遂未發(fā)報告，將該事件登記在記錄本上。經(jīng)過與患者的詳細解釋，得到了患者的理解。為了弄清楚該孕婦尿糖陽性原因，與患者進行了詳細溝通，了解到患者2017年10月份懷孕，規(guī)律產(chǎn)檢，2018年1月份在外院發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，隨后到該院確診丙肝病毒高載量，肝功正常，未治療。2018年4月份行75 g OGTT試驗，空腹血糖偏高，診斷為“妊娠期糖尿病”，但尿糖仍為陰性。2018年7月9日，患者產(chǎn)檢尿常規(guī)，尿糖出現(xiàn)陽性。孕婦自懷孕以來，規(guī)律產(chǎn)檢，精神食欲較佳，排除情緒大波動；空腹血糖5.4 mmol/L，糖化血紅蛋白4.72%，排除糖尿??；患者腎功能正常，排除腎性糖尿；患者甲功正常，內分泌激素均在正常范圍內，排除內分泌疾?。粵]有服用特別藥物，排除藥物引起的尿糖假陽性；據(jù)臨床反映，該孕婦晚期體重增加較快。分析后考慮，妊娠晚期飲食增加多，妊娠期腎糖域下降，引起腎小球濾出的糖量比腎小管回收的糖量多，使孕婦出現(xiàn)了尿糖現(xiàn)象，為了明確尿糖陽性原因，建議患者控制飲食，適當運動，3 d后再來復查。3 d后復查尿常規(guī)，尿糖陰性，支持飲食增加過快造成的一過性尿糖陽性。

1.2 肝癌患者做好早篩和復查的重要性

2018年1月夜班，筆者接到一份胸水標本，鏡下分類計數(shù)時，發(fā)現(xiàn)一些成堆細胞團，將其離心沉渣推片，瑞-吉染色，鏡下觀察確定為腺癌，遂聯(lián)系臨床。經(jīng)了解，該患者為肝癌患者，此次入院是以腹瀉發(fā)熱入院的，在外院抗感染治療效果不佳（具體藥物不詳），遂入該院，胸水出現(xiàn)惡性細胞，考慮患者出現(xiàn)了癌轉移。進一步了解，該患者為男性，56歲，飲酒史30年，每日1斤酒，2013年初無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，診斷為肝硬化（活動性、失代償性）合并腹水，住院治療，具體藥物不詳，好轉出院，未復查。2015年4月份檢查發(fā)現(xiàn)肝右后下段占位，診斷為肝癌，行肝臟介入治療術，好轉出院。2015年8月肝癌復發(fā)，行肝臟介入治療術，好轉出院，出院后患者未規(guī)律復查。2017年2月自感腹脹癥狀加重，肝癌復發(fā)，甲胎蛋白AFP升高至147.26 ng/mL，并迅速進展至≥2 000 ng/mL，雖積極進行多次肝動脈化療栓塞術，但病情仍進展迅速，患者于2018年2月初去世。

1.3 “跌宕起伏”的淀粉酶

2016年6月6日上午，生化室檢測人員遇到這樣一份標本，醫(yī)囑單上標明標本類型為腹水，醫(yī)囑為淀粉酶檢測，患者診斷為肝炎肝硬化（活動性、失代償性），脾切除術后。檢驗人員將標本離心后，用吸管挑動上清液，未見絮狀物，液體流動性好，將其進行多倍稀釋后，檢驗結果為8 825 U/L，在排除了質控和試劑問題后，在另一臺全自動生化分析儀上復查，結果一致。而該患者6月4日的腹水淀粉酶值為114 U/L，2 d之內結果升高如此之大，是什么原因導致了這樣“跌宕起伏”的淀粉酶結果呢？立即與臨床聯(lián)系。得到的反饋是，6月4日患者腹水淀粉酶為114 U/L是術前化驗結果，進行門-奇靜脈斷流+脾切除術之后，6月6日腹水淀粉酶值為8 825 U/L，臨床醫(yī)生認為是患者對手術的正常應激反應，并且要應用奧曲肽及奧美拉唑控制。檢驗科人員還是存有疑慮，建議重新采標送檢。當天下午護士又將標本送來，檢測結果為126 U/L，與之前的8 825 U/L相差甚遠，遂又詳細跟主管大夫溝通，終于得知，原來6月6日上午腹水標本的采集是從引流袋中留取，而引流袋中的引流液已經(jīng)存放1 d了，6月6日下午是從傷口引流管處采集的新鮮標本，并且兩次采標的執(zhí)行護士不是同一個人。

2 有效溝通在臨床醫(yī)學和檢驗醫(yī)學中的重要性

①第一個案例，婦女在妊娠期，各種代謝產(chǎn)物的增加，腎小球濾過率較非孕期增加，而腎小管再吸收能力不能相應增加，因而腎小球對葡萄糖濾過率已超過腎小管的回收率，使腎糖閾值降低，出現(xiàn)糖尿現(xiàn)象[4]。檢驗人員要有高度的責任心，努力提高自身素質，恰當?shù)嘏c患者溝通，可以減輕患者對檢驗人員的陌生感，提高患者對檢驗人員的滿意度[5]，同時也能避免醫(yī)患糾紛。

②第二個案例，患者男性，平素嗜酒，飲酒史30年，每日一斤，本身屬于癌癥高危人群，沒有做到癌癥患者的早期篩查。在2013年4月份診斷為肝硬化，至2015年4月份診斷為肝癌，之間未進行復查。診斷為肝癌后，行介入手術，好轉出院，囑患者定期復查，患者未對復查重視，沒有及時復查，直至2017年2月，患者才來醫(yī)院復查，此時腫瘤指標AFP已明顯升高，并迅速上升為≥2 000 ng/mL，胸水沉渣鏡檢提示有惡性細胞，說明患者晚期出現(xiàn)了癌轉移。通過這個案例，我們感受到腫瘤的發(fā)生發(fā)展是個循序漸進的過程，其中涉及多個高危因素，應該由病因預防、三早預防、臨床治療和康復治療四方面著手，形成有效的預防體系，建立全國性腫瘤預防網(wǎng)絡，健全腫瘤疾病預防機制[6]。

③第三個案例，檢驗標本的質量直接影響檢驗結果的準確性和可靠性[7]。護士對于不知道如何正確采集標本，要及時與檢驗科溝通，只有規(guī)范而正確地采集標本并進行送檢是保證檢驗質量的基本前提，對臨床診療尤為重要[8]。該案例中，如果護士在不知如何采標的情況下，及時聯(lián)系檢驗科，就會避免不正確采標造成的錯誤結果，可能就避免了為降低淀粉酶而用的藥。同時，檢驗人員在與臨床溝通時，對于臨床反饋的信息，要進行驗證，也可以給予臨床一些建議，共同解決出現(xiàn)的問題。

3 討論

檢驗與臨床之間的溝通一直存在瓶頸，無法進行及時有效的信息交流和溝通，有可能會誤診、漏診，最終可能會耽誤患者病情，造成無法挽回的損失[9]。Plebani M等[10]指出要想促進臨床與實驗室溝通，必須要主動溝通，達成共同的目標。檢驗醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學中發(fā)展最快的學科之一[11]，不只是簡簡單單地在報告單尾標注：“該報告僅對此次標本負責”，也要對患者負責。醫(yī)院的服務宗旨是一切以患者為中心，檢驗科作為為全院各臨床科室和患者提供服務的醫(yī)技平臺，要為患者提供高質量、高效率的服務。因此，加強溝通是極為重要的[12-13]。已有大量文獻論述了，關于如何加強檢驗科與臨床科室的溝通，如何解決溝通過程存在的問題及對策，檢驗與臨床溝通的意義[14-15]等。同時，國家衛(wèi)生部也對檢驗行業(yè)提高了關注，從2003年中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會的成立，到2004年衛(wèi)生部將檢驗醫(yī)師列入專科醫(yī)師準入制度的試點學科中，再到2005年北京市衛(wèi)生局正式將檢驗醫(yī)師納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中，從此檢驗醫(yī)師的發(fā)展得到同行專家的關注和重視[16-18]?！夺t(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》[19]中第十九條：診斷性臨床檢驗報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具；第二十條：醫(yī)療機構臨床實驗室應當提供臨床檢驗結果的解釋和咨詢服務。醫(yī)學實驗室迫切需要能夠與臨床溝通的檢驗醫(yī)師。他們不僅使檢驗技術更好地服務于臨床和患者，同時也能及時得到臨床科室和患者對檢驗科的意見和建議，有利于檢驗科持續(xù)發(fā)展，提高檢驗質量。檢驗科通過自我改進、自我完善、嚴格管理并加強與臨床的溝通，更好地為患者服務，防范醫(yī)療事故的發(fā)生[20]。我國檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)還處于初期探索階段，近年來，國內不少專家學者都在積極探索檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓模式[21-23]。相信不久的將來，隨著對檢驗醫(yī)師培養(yǎng)的重視，檢驗隊伍整體素質會有極大的提升，檢驗科室的地位和影響力也會有極大的提高。

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（收稿日期：2018-09-08）