淺談對病歷互認的認識

李衛(wèi)林 朱永忠

[摘要] 病歷即是臨床診療工作的外在表現，也包含著臨床診療工作的內在價值，是醫(yī)療質量控制的核心抓手。實際診療中，病歷的相互認可日趨頻繁，但病歷互認這一概念臨床醫(yī)師及社會大眾的認識和關注還很缺乏，對其相關的風險認識更是鮮有關注。目前，我國現有法律對病歷互認只有著寬泛的規(guī)定，但在當下如此復雜的醫(yī)療環(huán)境下，現有的規(guī)范還遠遠不能解決現實的問題。因此，需要對病歷互認工作進行一些探討，通過對其概念、內涵及法律風險等的研究，盡可能為規(guī)范病歷互認工作以及降低相關風險尋求途徑，切實保障醫(yī)患雙方的利益，為創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關系助力。

[關鍵詞] 病歷；病歷互認；法律風險；法律價值

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（b）-0040-02

病歷是醫(yī)院間診療對接的橋梁，對救治的及時有效有著重要影響，由于病歷的診療這種價值屬性，病歷互認工作的重要性被逐步提升，問題也日益突出，但現有的法律規(guī)范還不夠健全，實踐中存在著一定的法律風險?，F通提出幾點拙見，以供商榷。

1 病歷的概念和分類

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷[1]。目前理論上將病歷分為主觀病歷與客觀病歷，主觀病歷是指醫(yī)護人員在診療過程中運用自己的醫(yī)學知識并患者病情的分析、思考并提出診治意見而記錄的資料， 多反映醫(yī)務人員對患者疾病診治情況的主觀認識及其實施醫(yī)療行為的主觀動機[2]?？陀^病歷指記錄患者診療過程中的個人信息、通過各種途徑獲取的內在與外在表現狀態(tài)、實施的具體醫(yī)療措施等客觀情況的資料?，F有法律并沒有對病歷進行明確的主觀、客觀的區(qū)分，只是部分法律條文中對患方可復印病歷的范圍進行了規(guī)定。無論是主觀病歷資料還是客觀病歷資料，其客觀的表現是一種信息，它并不能脫離“病歷”這種醫(yī)療上的特殊載體而存在[3]。

2 病歷的法律價值

從法律角度，病歷類似于合同文本，是醫(yī)患雙方權利、義務的載體，是具有法律效力的醫(yī)學文書，類似于缺乏強制力的判決書，是醫(yī)生對于病情及治療的“宣判”。

書證是指以文字、符號、圖形等所表達的思想和記載的內容對案件起證明作用的文件或其他書面材料[4]。醫(yī)療糾紛訴訟是人身侵權之訴，也是合同違約之訴，從病歷的定義不難看出，病歷應該屬于證據中的書證范疇。病歷又是傷害與民事訴訟案件主體、法醫(yī)臨床學鑒定重要的證據資料、查明醫(yī)療糾紛性質解決醫(yī)療糾紛的重要依據[5]，醫(yī)療損害鑒定、司法鑒定也都將病歷作為最核心、最能反映事實的依據，對病歷內容的把握程度可能直接決定著醫(yī)療鑒定及訴訟的結果，其法律價值不言而喻。

3 病歷互認的現狀及其法律風險

3.1 已有法律依據的病歷互認

為了合理、有效利用衛(wèi)生資源， 減少重復檢查， 切實減輕患者負擔，原衛(wèi)生部于2006年、2010年分別發(fā)布《關于醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知》和《關于加強醫(yī)療質量控制中心建設推進同級醫(yī)療機構檢查結果互認工作的通知》，要求醫(yī)療機構按照當地衛(wèi)生行政部門確定的互認項目積極開展同級醫(yī)療機構間的檢查結果互認，江蘇南京、湖北武漢、山西太原以及廣東中山等地也陸續(xù)出臺相應的規(guī)定。但整體工作推進緩慢，大多數省份對于不同級別醫(yī)院之間的檢驗結果互認沒有明確的規(guī)定[6]。原衛(wèi)生部發(fā)布的兩項通知也只提了要求，并沒有詳細的實施細則，在各地方自制的規(guī)定中也只對檢查、檢驗項目等的互認做了寬泛的形式審查及告知的要求，同時也缺乏實際的主動監(jiān)督管理。這種形式的檢查互認法律效力又令人擔憂，有學者[7]對于部分檢查檢驗互認做了可行性分析，結果顯示醫(yī)院之間檢驗系統多樣化、質控參差不齊，目前尚不適宜廣泛開展檢查檢驗結果互認。

3.2 其他病歷資料的互認

由上文闡述可知，我國目前能夠常規(guī)提供給患者所有的病歷資料主要為客觀病歷，所以對于主觀病歷的互認問題可以擱置不議。除去檢驗及影像檢查結果外，客觀病歷還包含有出院記錄、門診病歷等其他資料，但這些病歷資料的互認目前尚無明確法律規(guī)定。

從目前的司法實踐中發(fā)現，醫(yī)務人員對病歷互認缺乏規(guī)范性，法律風險認識嚴重不足。倘若因認可外院的這些病歷資料中錯誤信息而導致病人的人身損害，可能要承擔相應民事甚至刑事責任，而向信息提供的醫(yī)院追償則是極其困難的。此外，目前地區(qū)間的互認制度尚無實施規(guī)范和細則。

4 對病歷互認法律風險的認識

4.1 病歷互認具備一定的法律基礎

近些年，病歷互認工作的問題逐漸增加，普遍認為是因相關法律法規(guī)的建設相對滯后，難以滿足實踐問題的需求所致，但筆者認為現有的法律經過法理分析可以解決部分問題。

原衛(wèi)生部出臺的檢查、檢驗報告互認相關規(guī)定其實其本身就是偽命題，它的出發(fā)點主要是降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資源的利用效率等現實的利益問題，是用法律的手段來規(guī)避享受這些利益而帶來的風險?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。這是病歷互認的兜底性約束，可以理解為不論原診醫(yī)院是何等醫(yī)療水平，只要醫(yī)師按照診療規(guī)范要求，在其當前醫(yī)療水平的范圍內親自診查、調查相關病人形成的病歷信息，即可認為該病歷資料合法有效，當然這個合法有效只是相對的。《侵權責任法》則認為醫(yī)療機構負有在當時社會或者本地區(qū)同等級別醫(yī)療機構醫(yī)療水平下對所需采集病歷信息的審查義務，如病歷審核中存在過失，則應當承擔相應責任。遺憾的是對于審查義務的范圍和程度還無明確的規(guī)范。

4.2 如何預防和降低病歷互認的法律風險

4.2.1 規(guī)范病歷互認的審核與告知 病人提供外院病歷資料時，接診醫(yī)院應充分履行告知義務、形式審查義務和實質審查義務，即告知患者選擇外院的檢查結果或者診療結論可能存在的風險，審查外院的病歷是否在形式上符合有關規(guī)定，最重要的是審查病歷是否足以反映患者現有病情，以及能否滿足下一步診療計劃需要等，所以必須充分履行這三項審查義務并在病程記錄和醫(yī)患溝通記錄等病歷中書面記載，門診病歷、檢查報告、出院記錄等需要復印由家屬簽字確認在病歷中留存，做到這些才可能免除相應的責任風險。但某些情況下患者會堅決要求使用醫(yī)療機構認為不能互認的檢查檢驗報告，有學者認為由醫(yī)師寫明“病人堅決要求醫(yī)師按照某某醫(yī)院出具的檢驗結果進行處理，一切后果自負?！辈⒂杉覍俸炞趾蠓娇杀苊夥韶焄8]，該研究認為該意見并不準確，《侵權責任法》第五十七條“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”由此可以看出，判定醫(yī)療機構責任的標準是是否盡到診療義務，這種義務就包含對醫(yī)學知識、診療規(guī)范的把控，如果患方要求使用的檢查檢驗報告明確或者明顯存在不當，醫(yī)務人員仍然使用，必然屬于違反義務的行為。相反，《侵權責任法》第六十條第一款規(guī)定“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療”的醫(yī)療機構不承擔賠償責任。因此，在有明確不當的檢查檢驗結果時，醫(yī)務人員有拒絕使用的法律依據。

4.2.2 提高醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)標準和執(zhí)業(yè)能力 我國雖然長期致力于醫(yī)療改革，但因歷史原因、經濟發(fā)展水平和人口素質水平等限制，現有的醫(yī)療資源相對匱乏、粗劣，基層醫(yī)療系統中存在著大量未經優(yōu)良專業(yè)系統教育的醫(yī)務人員，醫(yī)療衛(wèi)生院校的門檻也相對較低，教育的內涵和機制也存在不足，因此醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)水平較發(fā)達國家還有待提高。病歷互認工作的核心其實就是醫(yī)務人員對于病歷內涵的審查，如果達不到一定的業(yè)務水平，就難以出具規(guī)范有力的醫(yī)療文書，更難以審核外院的病歷質量和內涵，必然會產生一定的醫(yī)療風險。因此病歷互認的開展，需要醫(yī)務人員高水準的執(zhí)業(yè)能力作支撐，因此，提高醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)標準和能力迫在眉睫。

4.2.3 嚴格規(guī)范醫(yī)療機構的等級管理 醫(yī)療機構的規(guī)范管理是病歷互認的前提，完備科學的行業(yè)標準是管理醫(yī)療機構的基礎。盡管我國已有等級醫(yī)院的評審規(guī)定，但其形式重于實質，某些層面不能真正反映醫(yī)療機構的真實醫(yī)療水平，而且目前國家對于一些?？漆t(yī)院的等級評審還缺乏標準，各地區(qū)管理方式不一，醫(yī)療技術的準入和認證也相當混亂。因此加強醫(yī)療機構資質及診療水平的管理和審查，可以有力提升病歷內容的標準性和認可度，可以為病歷互認的進一步立法提供事實基礎。

4.2.4 完善病歷互認的立法 盡管該研究認為當前病歷互認已具備一定的法律依據，但尚不夠全面和細致，而原衛(wèi)生部出臺的檢查、檢驗報告的互認工作中的相關規(guī)定，其法律效力也有諸多的限制，不能滿足實際工作的需要。因此必須加快病歷互認的立法進程，增強病歷互認的規(guī)范性和權威性。

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（收稿日期：2018-07-16）