西部少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀

顓孫宗磊 關(guān)俊英

[摘要] 目前處理醫(yī)患糾紛的過程中，患者通過訴訟、向醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解等尋求解決?，F(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，患者及家屬維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)；《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的數(shù)量成逐年上升趨勢(shì)，患者及家屬更加傾向于通過司法鑒定方式維護(hù)自身權(quán)益。通過對(duì)西部少數(shù)民族地區(qū)某大型綜合醫(yī)院2009—2016年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況進(jìn)行研究，分析醫(yī)療糾紛解決過程中的難點(diǎn)，探索適合西部少數(shù)民族地區(qū)解決醫(yī)療糾紛的簡(jiǎn)便途徑。

[關(guān)鍵詞] 少數(shù)民族；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）07（b）-0084-03

目前，隨著西部少數(shù)民族地區(qū)公立醫(yī)院改革不斷深入，醫(yī)患關(guān)系也在不斷的變差，醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境日益惡化，各地醫(yī)院發(fā)展不平衡，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量逐年增加。隨著患者及家屬維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患之間信息不對(duì)等、醫(yī)療資源分配不平衡是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的重要原因[1]。特別是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布以來，存在一些過度維權(quán)的現(xiàn)象，且淺顯的病例缺陷影響法官的自由心證[2]，面對(duì)醫(yī)療行業(yè)的公益性，醫(yī)院救死扶傷被看作天職，但卻又將醫(yī)患合約關(guān)系簡(jiǎn)單地理解為普通的合同關(guān)系，再加上患者期待值過高，花錢就得治好病，一旦有差距，極易將怨氣轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更加傾向以民事訴訟的形式解決醫(yī)療糾紛[3]。使醫(yī)務(wù)人員在解決醫(yī)療糾紛時(shí)面臨更多新的挑戰(zhàn)，降低了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委）和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在解決醫(yī)療糾紛中的作用。

1 分析與探討對(duì)象

通過查閱文獻(xiàn)資料和糾紛實(shí)例分析，對(duì)位于西部省份的某大型綜合醫(yī)院2009—2016年醫(yī)療糾紛案例為研究對(duì)象，通過對(duì)醫(yī)療糾紛處理過程中遇到的問題和解決途徑進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛時(shí)間分布

自2009—2016年共有醫(yī)療糾紛案例75例，其中2009年5例，2010年1例，2011年7例，2012年15例，2013年9例，2014年9例，2015年11例，2016年18例。2011—2016年醫(yī)療糾紛例數(shù)偏高，有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，年均11.5例。

2.2 醫(yī)療糾紛賠償金額

2009—2016年賠償總額為3 533 269元，2009年262 267元，2010年18 800元，2011年765 000元，2012年924 253元，2013年71 360元，2014年440 620元，2015年399 654元，2016年651 315元。2011—2012年醫(yī)療糾紛賠償金額高峰，2013年賠償金額驟降，2014—2016年的年均賠償金額為497 133.3元，賠償金額較高。

2.3 醫(yī)療糾紛解決途徑

2009—2016年75例醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方溝通和解13例，占17.33%；協(xié)議解決15例，占20%；醫(yī)調(diào)委調(diào)解17例，占22.67%，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定17例，占22.67%；司法途徑13例，占17.33%。

2.4 醫(yī)療糾紛少數(shù)民族和漢族例數(shù)

2009年漢族2例，少數(shù)民族3例；2010年少數(shù)民族1例；2011年漢族3例，少數(shù)民族4例；2012年漢族2例，少數(shù)民族13例；2013年漢族1例，少數(shù)民族8例；2014年漢族1例，少數(shù)民族8例；2015年漢族例，少數(shù)民族11例；2016年漢族3例，少數(shù)民族15例。自2012年少數(shù)民族醫(yī)療糾紛例數(shù)明顯不斷增多，

3 分析

通過2009—2016年75例醫(yī)療糾紛對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛發(fā)生較多的科室為外科、婦產(chǎn)科和兒科，針對(duì)高發(fā)科室實(shí)施預(yù)警防范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受教育，以使他們能夠應(yīng)付可能出現(xiàn)的任何醫(yī)療糾紛[4]，根據(jù)糾紛特點(diǎn)選擇適宜的處理方式；積極實(shí)施分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，緩解就醫(yī)壓力[5]，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)民族醫(yī)療糾紛不斷增多，且處理難度大，處理時(shí)間較長(zhǎng)；醫(yī)院協(xié)議解決的醫(yī)療糾紛例數(shù)持續(xù)降低，醫(yī)調(diào)委調(diào)解例數(shù)成大幅度增加而且化解醫(yī)療糾紛矛盾的社會(huì)效果顯著[6]，推行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定例數(shù)有所降低，但對(duì)醫(yī)調(diào)委的作用和意義宣傳力度不夠，仍然有部分醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解不了解[7]，患者更加希望通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)面的質(zhì)詢協(xié)商，對(duì)醫(yī)調(diào)委調(diào)解缺乏信任，尤其是對(duì)中立性有質(zhì)疑、調(diào)解結(jié)果缺乏履行保障等[8]。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛數(shù)量成上升趨勢(shì)，通過司法途徑解決的醫(yī)療糾紛增多，且大多數(shù)通過司法途徑的患者或家屬都選擇進(jìn)行司法鑒定。由于醫(yī)療損害案件涉及到衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)領(lǐng)域，需要具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的專家進(jìn)行研究分析，在醫(yī)患糾紛訴訟中醫(yī)療損害鑒定結(jié)果成為解決糾紛的決定性因素，合理精準(zhǔn)的鑒定是醫(yī)患雙方都期盼的結(jié)果，也是正確處理醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。

3.1 環(huán)境因素

位于我國(guó)西部，發(fā)展較東中部地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化相對(duì)落后，地廣人稀，醫(yī)療發(fā)展在該地區(qū)發(fā)展極不平衡，主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在縣市上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展較落后。該地區(qū)擁有十多個(gè)民族聚居和雜居的情況，在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，患者及親屬經(jīng)常通過威脅散布到網(wǎng)絡(luò)，通知媒體曝光，到上級(jí)部門投訴上訪，促使醫(yī)院滿足要求。因少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣以及宗教信仰，極少有家屬同意做尸體解剖，造成無法確定患者死亡原因，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)院也處于被動(dòng)地位，再加上媒體宣傳的負(fù)面影響加劇醫(yī)患矛盾[9]，為避免患者及親屬不斷來醫(yī)院滋擾，往往希望快速解決和安撫性賠償來息事寧人，卻造成醫(yī)療糾紛頻發(fā)。建立管理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療糾紛訴訟的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)策略，解決糾紛的方法包括醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)，建立合規(guī)支持中心，部署專門的員工隊(duì)伍，為員工提供完善的法律服務(wù)和專業(yè)化醫(yī)院的管理水平[10]，改善醫(yī)患溝通，通過媒體倡導(dǎo)尊重醫(yī)務(wù)工作者[11]，緩和醫(yī)患關(guān)系。

3.2 溝通不暢因素

西部少數(shù)民族擁有自己民族的語言文字，在醫(yī)療糾紛處理過程中，所有的資料都采用國(guó)家通用語言進(jìn)行書寫，需要患者或家屬能夠運(yùn)用國(guó)家通用語言，但在實(shí)際接待過程中存在很多問題，患者行為是醫(yī)患關(guān)系的第二大影響主體[12]，通過醫(yī)院少數(shù)民族職工翻譯時(shí)容易產(chǎn)生理解上的分歧，溝通解釋不到位；對(duì)漢族職工不信任，不愿意與漢族職工進(jìn)行溝通解決，要求少數(shù)民族職工處理；通曉并能熟練運(yùn)用國(guó)家通用語言的少數(shù)民族遇到漢族職工接待處理糾紛時(shí)，偶爾有以不懂語言拒絕溝通。在這種溝通不暢的情況下，要求患者及家屬帶領(lǐng)家里能夠讀寫理解的人來解釋或?qū)で舐蓭煄椭?，以避免醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)；醫(yī)院職工進(jìn)行翻譯時(shí)要做好錄音錄像，保留存檔，避免解釋后患者或家屬對(duì)解釋有異議時(shí)，無法舉證，提供調(diào)取備查證據(jù)。

3.3 醫(yī)療糾紛解決途徑選擇

隨著對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理的規(guī)范化，醫(yī)院協(xié)議解決的糾紛案例驟降。醫(yī)調(diào)委調(diào)解、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法途徑是現(xiàn)在解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。醫(yī)調(diào)委調(diào)解成為解決糾紛的主要途徑之一，主要是因?yàn)槠湎鄬?duì)公平，處理程序上簡(jiǎn)便，鑒定人員構(gòu)成比例較合理，能夠比較準(zhǔn)確的定性和劃分醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，不收取費(fèi)用并可以通過保險(xiǎn)工作快速作出賠償，醫(yī)院、患者及家屬滿意度較高。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在醫(yī)療糾紛處理中依然重要，但其作用自《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后被削弱了?；颊呒凹覍僭卺t(yī)調(diào)委調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不滿意時(shí)，申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)做鑒定的案例減少了，而是通過司法途徑申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定。法庭沒有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，需要醫(yī)療鑒定專家對(duì)鑒定的內(nèi)容和結(jié)果給予解釋說明，醫(yī)療鑒定專家因各種原因，不愿到法庭，法官缺乏獲得專家意見的有效途徑。在法庭上，要求鑒定專家出席，可以更好地讓患者和家屬以及法官理解鑒定的結(jié)果，作出公正合理的判決。鑒定專家也從事醫(yī)療行為，出庭顧慮多，需要安全保障，個(gè)人信息保密，避免同行的排擠和患者及家屬的騷擾等，這些是確保鑒定專家出庭解釋的重要因素。

3.4 司法鑒定的不規(guī)范

司法鑒定人員的資質(zhì)問題，司法鑒定人員沒有臨床行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，通過沒有行醫(yī)資格的人對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判鑒定，患者疾病的具體情況，并不能通過簡(jiǎn)單的看病歷就可以完全了解清楚，要與主管醫(yī)師進(jìn)行溝通了解患者當(dāng)時(shí)的病情、診療措施，司法鑒定簡(jiǎn)單地通過病歷和患者或家屬的陳述，就給予出具鑒定結(jié)果，存在不合理。司法鑒定是傷殘等級(jí)評(píng)定，對(duì)醫(yī)療治療過程中產(chǎn)生的后果，只鑒定后果，不能周全的考慮其與疾病和自身體質(zhì)綜合因素，醫(yī)療行為對(duì)后果產(chǎn)生的參與程度，及是否屬于醫(yī)療過程中的并發(fā)癥，考慮有所欠缺。案例：某患有糖尿病、肝膿腫的患者在某地方醫(yī)院住院行膽囊結(jié)石手術(shù)，腹腔感染控制不好，到省級(jí)醫(yī)院先后進(jìn)行膽囊手術(shù)治療和肝膿腫引流術(shù)，感染依然沒有得到很好的控制，回到當(dāng)?shù)睾笙蚍ㄔ浩鹪V當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)沒有做成功，經(jīng)其他人員的出謀劃策下向法院申請(qǐng)司法鑒定，司法鑒定人員根據(jù)患者所做的肝膿腫治療手術(shù)作出患者十級(jí)傷殘的司法鑒定結(jié)果，患者以此向法院提出要求某地方醫(yī)院進(jìn)行賠償。法庭在審理醫(yī)療糾紛案件民事賠償時(shí)，司法鑒定意見對(duì)法院判決結(jié)果起到關(guān)鍵性作用[13]，而有些司法鑒定機(jī)構(gòu)沒有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的鑒定專家，只鑒定傷殘等級(jí)，并未準(zhǔn)確指出與醫(yī)療行為存在的因果關(guān)系以及程度，法庭審理時(shí)確定是否存在醫(yī)療過失即可，容易誘導(dǎo)法庭作出不利于醫(yī)院的結(jié)論。切實(shí)提高醫(yī)療損害司法鑒定水平是緩解醫(yī)療糾紛各方帶來巨大壓力的對(duì)癥良藥[14]。普遍認(rèn)為患者及家屬是弱勢(shì)群體，不能夠很好地維護(hù)好自身權(quán)益，但實(shí)際在判決過程中存在患者律師偷換、混淆法律概念的現(xiàn)象，誤導(dǎo)法官作出有利于患者的最大賠償額度，將十級(jí)傷殘反向認(rèn)定為四級(jí)醫(yī)療事故，按照20%～30%賠償給患者，加上法官在判決過程中會(huì)考慮到賠償?shù)陌矒嵝?，?huì)選擇折中或最高額進(jìn)行判決，導(dǎo)致醫(yī)院在訴訟過程中變成弱勢(shì)一方。

3.5 建議

根據(jù)西部少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療糾紛處理工作經(jīng)驗(yàn)，首先取得與患者或家屬之間的信任，做好醫(yī)療糾紛解決途徑的解釋說明，以及各種途徑的優(yōu)點(diǎn)，幫助其理解，提供選擇參考依據(jù)，但不能替患者或家屬做決定，少數(shù)民族同志，家屬較多，意見有時(shí)不統(tǒng)一，在解決糾紛時(shí)，要求其家里能夠做主和法律第一繼承人作為代表參與，同時(shí)也可以讓其信任懂雙語的親友作為翻譯人員，來降低患者或家屬的疑慮，如若仍不安心，建議其咨詢律師。

在處理醫(yī)療糾紛中，重復(fù)鑒定，給醫(yī)院和患者及家屬都帶來了不便，主要是由于醫(yī)調(diào)委和醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)果，僅僅作為參考依據(jù)，在司法途徑中，患方律師和法院更傾向于司法鑒定，便于判決。建議加強(qiáng)醫(yī)療糾紛處理和牽扯到醫(yī)療糾紛的相關(guān)鑒定的立法和規(guī)范，為醫(yī)療糾紛處理提供便于操作處理的法律依據(jù)，對(duì)不符合資質(zhì)的司法機(jī)構(gòu)不得受理醫(yī)療糾紛相關(guān)鑒定。與傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛解決方式相比，第三方調(diào)解機(jī)制雖然具有一定優(yōu)勢(shì)，但在發(fā)展中由于專業(yè)化程度較低、調(diào)解作用發(fā)揮有限[15]，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)旖ㄔO(shè)，引進(jìn)擁有司法鑒定資質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專家，提升醫(yī)調(diào)委調(diào)解結(jié)果和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法律認(rèn)可程度，確定與司法鑒定的法律地位。依托所在地區(qū)各大型綜合醫(yī)療單位，成立具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)和擁有較多司法鑒定資格專家的司法鑒定機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療糾紛處理提供更好的平臺(tái)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 武杰，劉方，胡慧秀，等.醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀認(rèn)知與處理態(tài)度[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2017，33（6）：938-941.

[2] 張紅宇，白家琪，杜淑英，等.司法鑒定的病歷缺陷分析[J].中國(guó)病案，2015，16（11）：15-16.

[3] 羅秀，楊宏斌.《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前后醫(yī)療糾紛對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（10）：62-63.

[4] Park Bo Young，Kim Min Ji，Kang So Ra，et al. A Legal Analysis of the Precedents of Medical Disputes in the Cosmetic Surgery Field[J].Archives of plastic surgery，2016，43（3）：278.

[5] 郭笑，尹姍姍，姬崑，等.河南省醫(yī)療糾紛現(xiàn)況及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016，36（12）：33-35.

[6] 王浩天，王秀文，楊述興.承德市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制應(yīng)用效果調(diào)查分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，11（1）：1929-1931.

[7] 陳宣朗，覃英華.南寧市醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解認(rèn)知狀況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2017，38（2）：74-77.

[8] 繆家清，孫剛.居民對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的認(rèn)知與需求研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（16）：2007-2011.

[9] 袁江帆，陳偉，高楊，等.從患者視角研究醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2017，21（4）：1-5.

[10] Park Hyun Jun，Cho Duk Young，Park Yong Sug，et al.Controlling Legal Risk for Effective Hospital Management[J].The world journal of men's health，2016，34（1）：56-63.

[11] Xing Kai，Zhang Xue，Jiao Mingli，et al. Concern about Workplace Violence and Its Risk Factors in Chinese Township Hospitals： A Cross-Sectional Study[J].International journal of environmental research and public health，2016，13（8）：811.

[12] 韓宇，鐘勝.基于醫(yī)務(wù)人員視角的醫(yī)患關(guān)系影響因素研究[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2015（6）：95-102.

[13] 李影，胡志強(qiáng)，韓占龍，等.500件司法鑒定醫(yī)療糾紛案件研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（1）：5-6.

[14] 郭柏林，王慧君.醫(yī)療損害司法鑒定中醫(yī)療過錯(cuò)及與損害后果因果關(guān)系的判定[J].廣東公安科技，2017，25（2）：55-58.

[15] 陳王濤，劉毅俊，李俊，等.2008-2016年醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解相關(guān)研究的回顧性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（1）：39-41.

（收稿日期：2018-04-15）