淺析醫(yī)療安全隱患成因及對策

[摘要] 目的 分析和探討臨床服務過程中常見的醫(yī)療安全問題的原因及防范措施。方法 回顧性分析某綜合性三級甲等醫(yī)院近3年的臨床資料及防范措施。結果 認為醫(yī)療缺陷與醫(yī)療隱患、瀆職與侵權、醫(yī)院感染、生物污染等，對醫(yī)療安全有顯著影響；并針對這些因素的特點和變化規(guī)律，提出了一系列有效的干預對策。結論 對影響醫(yī)療安全的原因進行分析并采取有效的防范措施，能夠較少醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療安全質量。

[關鍵詞] 醫(yī)療安全；隱患；風險防范

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0101-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the causes and countermeasures of common medical safety issues in the clinical service course. Methods The clinical data and preventive measures of some Class A Tertiary General Hospital in recent three years were retrospectively analyzed. Results The medical defects and medical problems， malfeasance and infringement， hospital infections， biological contamination， had a significant impact on the health care safety； and the characteristics and changes of these factors put forwards a series of effective intervention countermeasures. Conclusion The analysis of influencing factors of medical safety and taking the effective preventive measures can reduce the medical errors and occurrence of medical accidents， and improve the medical safety quality.

[Key words] Medical safety； Hidden danger； Hazard prevention

醫(yī)療過程的復雜性、藥物動力學及人體生命科學的未知性，使醫(yī)療風險貫穿于整個醫(yī)療活動的全過程[1]。隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，高新技術的廣泛應用，使醫(yī)護工作的難度及風險逐漸增大?！搬t(yī)療風險無處不在”已成為全球醫(yī)學界的共識[2]。醫(yī)療風險是指醫(yī)學科研及醫(yī)療實踐活動中，由于醫(yī)學科學發(fā)展的不確定性和局限性，導致對人體生理和心理傷害、傷殘的一種狀態(tài)[3]。風險管理是在風險識別和分析、評價的基礎上尋求防范醫(yī)療風險的有效措施，從而有組織、有系統(tǒng)地最大限度地消除或減少風險，為患者提供高品質的醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟效益的一種管理過程[4]。

1 醫(yī)療活動中常見的安全問題及成因

1.1 醫(yī)療隱患與缺陷

醫(yī)院環(huán)境的影響和患者對醫(yī)務人員缺乏信任等因素均隱藏諸多安全隱患[5]。地面濕滑未采取任何保護措施導致患者摔倒；呼叫器故障、吸引器負壓不足等延誤患者搶救；熱水袋使用不當導致患者燙傷；手術電切刀使用不當造成患者燒傷；醫(yī)務人員動作粗魯導致患者二次傷害等。在醫(yī)療過程中，臨床服務實踐和醫(yī)療儀器及設備的運轉是一個互動的過程，即所有人員、儀器、設備及所有服務過程都潛在著一定的安全隱患和風險；另外，患者無完全民事行為能力或視、聽、觸覺的感知能力低下，采取不合作的就醫(yī)態(tài)度和不健康的生活方式（抽煙、酗酒、吸毒、自殺、自殘）等，均會導致不安全因素的增加。

1.2 職務瀆職與侵權

由于醫(yī)護人員責任心不強，法律意識淡薄，專業(yè)素質等因素。在臨床服務和履行職責過程中，玩忽職守、疏忽大意，不嚴格履行職責，未按照操作常規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行，均會不同程度對患者造成各種傷害，引起醫(yī)療缺陷和安全事故[6]。如：疑難、確診困難或治療效果不佳的病例未及時進行病例討論，延誤最佳治療時機；在治療操作過程中未嚴格執(zhí)行“三查七對”，導致錯誤治療、錯誤操作；不遵守合理用藥相關制度，濫用昂貴藥品，濫用精、毒、麻、非處方藥品；濫開檢查項目，進行“體檢式”住院；對需要消毒的器械、空氣、物體表面或患者污染物未消毒或未按常規(guī)進行消毒；不認真履行知情告知義務，對某些較為隱私的病情不顧及患者感受，侵害患者知情同意權和隱私權等。

1.3 醫(yī)院感染

隨著醫(yī)學科學技術的快速發(fā)展和進步，特別是高新精密儀器的廣泛應用、大量抗生素的開發(fā)和普及和大量侵入性診療技術的開展以及不斷變異的病原類型，使醫(yī)院感染的易感人群、傳染源、傳播途徑發(fā)生了明顯的變化。此外，醫(yī)務人員不嚴格執(zhí)行無菌技術操作和消毒隔離制度，缺乏對消毒滅菌的效果監(jiān)測亦是醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素。醫(yī)院感染不僅威脅醫(yī)務人員身體健康，而且對患者生命安全帶來影響，亦加重了患者的經(jīng)濟負擔。同時由于難于控制醫(yī)院感染，一些器官移植和高難手術等通常因此而失敗，影響著新技術、新業(yè)務的開展。2008年全國269家綜合醫(yī)院醫(yī)院感染率平均值為4.04%[7]，且在逐年增加，常見的有下呼吸道感染、泌尿道感染、手術部位感染、胃腸道和皮膚軟組織感染。

1.4 微生物污染

醫(yī)護人員在臨床活動中，通過呼吸道吸入、利器刺傷、皮膚粘膜損傷、接觸患者排泄物、分泌物、血液、體液等，各種途徑而感染傷寒、霍亂、寄生蟲病、血吸蟲病、乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。在進行操作后，處理污物時最易發(fā)生職業(yè)暴露[8]。

1.5 廢棄物污染

醫(yī)療廢物主要包括：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物和放射性廢物等，由于其所含有的微生物的危害性是普通生活廢物的幾十、幾百甚至上千倍，如處理不當，會成為醫(yī)院感染和社會環(huán)境公害源，更嚴重可成為疾病流行的源頭。廢物中的有機物不僅滋生蚊蠅造成疾病的傳播，并且在腐敗分解時釋放出的氨氣、硫化氫等惡臭氣體，生成多種有害物質，污染大氣，危害人體健康；同時也是造成醫(yī)院內交叉感染和空氣污染的主要原因，由醫(yī)療廢物引起的交叉感染占社會交叉感染率的20%[9]。

1.6 空氣和噪音污染

空氣污染包括：生物性污染（患者咳嗽、打噴嚏使致病菌帶到空氣中或麻醉廢氣排入到空氣中等污染空氣）、化學性污染（甲醛、氨氣、懸浮顆粒物等）和物理性污染（不適合的溫度、濕度、風速、照明等）；短時間內吸入麻醉廢氣，可致嗜睡、疲勞，影響工作質量。若長期接觸則對人體具有致癌和畸以及影響生育等問題[10]。眼睛暴露在紫外線下可致急性角、結膜炎，紫外線分解的臭氧具有強氧化作用，對呼吸道組織和黏膜具有破壞性。醫(yī)療設備、儀器發(fā)出的各種噪音、振動，可引起醫(yī)護人員頭暈、頭痛、精神煩躁、注意力不集中等，造成安全隱患。

1.7 X線照射損害及光污染

短期接觸大劑量的射線，會發(fā)生急性皮膚燒傷、壞死、放射性皮炎、眼球晶體渾濁繼發(fā)的白內障；長期接觸射線而防護不當，可破壞細胞內部結構，對遺傳分子產生難以修復的終身性破壞，誘發(fā)胎兒畸形、腫瘤等。據(jù)報道，日本每年新增癌癥病例中3.2%是由X光和CT這兩種檢查造成的。激光的波長不同對眼球作用的程度不同，主要引起角膜炎和結膜炎，患者感到眼睛痛，異物樣刺激、怕光、流眼淚、眼球充血，視力下降等；激光對人體的損害不僅局限于對眼睛，還可引起皮膚的損害，反射性燒傷，錯誤照射可導致其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.8 電灼傷和化學品燒傷

各種醫(yī)療設備、儀器長期暴露在濕度較大的環(huán)境中、設備儀器老化或電源連接不當?shù)仍?，導致短路或漏電，存在較大安全隱患，易發(fā)生醫(yī)患人員電灼傷；手術消毒時，在乙醇未揮發(fā)干凈的情況下使用電切可產生火花引起燒傷。

1.9 心理損害

①因臨床工作責任重大，關系患者生命安全，技術操作多、標準要求高；②因醫(yī)患比例失衡，人力資源匱乏，工作任務重，作息不規(guī)律，長期在嚴肅緊張的工作環(huán)境下；③受到個別患者騷擾、刁難、辱罵，甚至毆打等，必然會產生不同程度的精神緊張、焦慮等心理壓力；多重壓力極易產生負性心理，嚴重影響醫(yī)療安全。

2 對策

2.1 提高安全意識，加強風險識別

高度重視對潛在醫(yī)療風險進行預見和防患于未然。并確定風險管理的重點和難點，著重做好“重點科室、重點員工、重點病人、重點時段、重點環(huán)節(jié)”的監(jiān)控，不斷地提升更安全和更便捷的就醫(yī)流程；對全院所有人員，包括進修實習人員、工勤人員和陪護人員，進行全面風險識別及防范培訓，熟悉本職工作中所面臨的潛在風險、安全隱患和防范措施。轉變醫(yī)務人員被動地接受安全檢查為自覺、主動規(guī)避醫(yī)療風險，并認真、嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和規(guī)章制度。以預防為主，提高安全意識，加強醫(yī)療風險識別，防患于未然。

2.2 完善管理制度，切實落實實施

不斷改進和完善體制和制度上的漏洞及缺陷是加強安全管理主要措施；發(fā)生醫(yī)療缺陷時，應及時發(fā)現(xiàn)問題并制定相關規(guī)范和標準，而不是追究當事人的責任和譴責責任人的過失。所以要完善工作制度，嚴格把好質量關。首先，健全四級質控管理體系，明確各級質控組織和人員的職責及要求，使各級質控人員掌握安全質量標準和目標。其次，完善各項工作程序流程、制度、預案、考核標準、獎懲措施等，所有工作均有相應的合理依據(jù)。最后，監(jiān)督檢查，建立完善的監(jiān)督管理機制，按照各項制度要求，嚴格把握環(huán)節(jié)質量關，檢查各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)工作中的缺陷及漏洞，并及時進行補救，是檢驗各項規(guī)章制度落實情況的重要手段。

2.3 提高法制觀念，堅持依法行醫(yī)

提高醫(yī)務醫(yī)護人員的法制觀念，加強學習《侵權責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》《臨床抗菌藥物管理辦法》等法律、法規(guī)；增強自我保護的意識，完善手術治療、有創(chuàng)診療操作、自費診療項目知情同意書，認真履行知情告知義務，建立互動式醫(yī)患關系；加強醫(yī)療文書管理，增強證據(jù)意識，醫(yī)療文書不僅反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質量，學術水平和管理水平，更是在涉及醫(yī)療爭議時判斷法律責任等事項不可缺少的法律依據(jù)，所以醫(yī)護人員嚴格按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的記錄，體現(xiàn)醫(yī)務人員的責任感和證據(jù)意識；做到“四合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務過度或服務不足），“五相符”（ 檢查與疾病相符，治療與診斷相符，病程記錄與醫(yī)囑相符，醫(yī)囑與執(zhí)行清單相符，費用清單與醫(yī)囑相符）。醫(yī)療用品符合相關規(guī)定和要求，產品“三證”齊全。

2.4 加強交流溝通，和諧醫(yī)療環(huán)境

科室內部人員、科室之間彼此配合的是否滿意，會影響到整個工作質量，和諧的工作環(huán)境能有效提高醫(yī)療質量。在管理過程中注重以人為本，加強科室內部及科室之間的交流溝通，營造團結友愛、相互信任，相互關心、相互尊重、相互學習的文化氛圍。學會換位思考，設身處地地為他人著想。充分調動醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，積極創(chuàng)造和諧的工作環(huán)境，同事之間協(xié)作精神強、配合融洽，相互查漏補缺，團隊的戰(zhàn)斗力隨之增強。合理配置醫(yī)務人員，合理安排休假，以緩解醫(yī)務人員的壓力，減少身心損害。

2.5 堅持質量第一，持續(xù)質量改進

質量就是生命線，以人為本“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”為宗旨，強化醫(yī)療質量“零”缺陷意識。利用PDCA循環(huán)管理模式，注重全程醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)控制和過程控制的管理理念，從患者入院到出院，都必須考慮到每個工作環(huán)節(jié)上可能存在的風險，制定計劃、落實實施、效果評價、改進完善，強調人人都是管理者，人人均在管理中的全員參與模式。通過滿意度調查分析，不斷提升服務質量和醫(yī)療質量，完善醫(yī)療環(huán)境，持續(xù)醫(yī)療質量改進。

2.6 強化院感意識，降低醫(yī)院感染率

醫(yī)院既是救死扶傷，為患者解決疾患的場所，亦是易感人群和感染源集中的場所，控制醫(yī)院感染是每個醫(yī)務人員的責任和義務。通過加強全院所有人員和工勤人員以及患者及家屬的院感知識宣傳教育，使其認識控制醫(yī)院感染的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識，以防止患者間交叉感染，也防止患者自工作人員獲得感染和工作人員在醫(yī)院內受到感染。普及預防知識，嚴格醫(yī)院感染控制措施的實施和落實，強化侵入性操作的管理，加強消毒隔離制度和規(guī)范洗手措施，合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)務人員職業(yè)防護意識，嚴格遵照《醫(yī)療廢棄物管理條例》做好醫(yī)療廢棄物分類處理。

防范醫(yī)療差錯，規(guī)避醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的難點、重點。提高安全意識，加強風險識別和法制觀念，堅持依法行醫(yī)是預防醫(yī)療風險的前提；堅持質量第一，健全管理制度，認真落實實施是預防醫(yī)療風險的關鍵；加強交流溝通，和諧醫(yī)療環(huán)境，降低醫(yī)院感染是預防醫(yī)療風險的根本。做到全面、全員、全程風險防范管理，才能規(guī)避醫(yī)療風險，保證醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2018-03-19）