骨科病房疼痛管理研究現(xiàn)狀

嚴(yán)林　黃穎　張海霞　王麗敏　劉蘭蘭　李建杰

[摘要] 骨科患者手術(shù)后的疼痛強(qiáng)度大，持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)，屬于傷害性刺激。傷害性刺激會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮或者抑郁造成患者睡眠不足等障礙，會(huì)影響患者的病情恢復(fù)甚至影響患者的正常生活。疼痛作為一種主觀感受，對(duì)其進(jìn)行量化評(píng)價(jià)、處理等監(jiān)測(cè)的結(jié)果與其他生命體征存在較大差異，因此，對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理很有必要。規(guī)范化管理主要是政策與臨床工作相結(jié)合細(xì)化、落實(shí)疼痛管理工作。但目前的醫(yī)療管理模式尚不能有效緩解患者的疼痛，該文針對(duì)骨科病房疼痛管理研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞] 骨科；疼痛；疼痛管理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（c）-0195-02

骨科患者手術(shù)后疼痛強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，屬于傷害性刺激[1]。傷害性刺激會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒造成患者睡眠不足，會(huì)影響患者的病情恢復(fù)甚至影響患者的正常生活[2]。但目前的醫(yī)療管理模式尚不能有效的緩解患者的疼痛，該文針對(duì)骨科病房疼痛管理研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)

疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)執(zhí)行的《疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)》，包括以下7個(gè)項(xiàng)目：①承認(rèn)患者對(duì)疼痛的評(píng)估能力與接受處理的權(quán)利。②對(duì)患者確認(rèn)是否有疼痛并對(duì)其疼痛程度及其性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估。③對(duì)疼痛進(jìn)行定期評(píng)估和追蹤，并將評(píng)估結(jié)果記錄下來。④對(duì)新醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，包括評(píng)估能力、對(duì)疼痛的控制能力并要求熟練掌握這些技能。⑤醫(yī)院必須對(duì)止痛藥的處方或者是醫(yī)囑建立相應(yīng)的措施以及手續(xù)。⑥讓患者和患者家屬對(duì)疼痛管理的知識(shí)有一定了解。⑦在患者出院時(shí)與其討論對(duì)病情控制的重要性。中國(guó)很多醫(yī)院對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)表示認(rèn)可，特別是接受JCI評(píng)審的醫(yī)院[3]。根據(jù)我國(guó)對(duì)疼痛管理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛被列為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)之一[4]。但相比國(guó)外，我國(guó)對(duì)疼痛管理的科學(xué)以及國(guó)家層面上的要求還沒有具體實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 國(guó)外研究

以麻醉醫(yī)師或者護(hù)士為護(hù)理基礎(chǔ)的2種方式是當(dāng)前比較成熟的術(shù)后疼痛管理方式。麻醉醫(yī)師人數(shù)較少，只能解決少部分患者的臨床麻醉問題[6]。目前被認(rèn)為最佳的疼痛管理模式是由Rawal等人提出的，將護(hù)士與麻醉醫(yī)師結(jié)合，麻醉醫(yī)師對(duì)護(hù)士護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系。

3 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)骨科病房疼痛管理也做了研究。黃晶晶等人[7]主張可以建立以護(hù)士為基礎(chǔ)的疼痛管理小組對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行管理；韋貴珠等人[8]研究分析了以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式；徐高秀等人[9]認(rèn)為患者應(yīng)結(jié)合臨床治療的經(jīng)驗(yàn)對(duì)疼痛進(jìn)行主動(dòng)管理；黃天文等人對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理，并建立骨科無痛病房的管理模式。

3.1 疼痛評(píng)估

3.1.1 疼痛評(píng)估的內(nèi)容與方法 疼痛評(píng)估內(nèi)容包括病人的疼痛程度、疼痛部位、時(shí)間、日期以及疼痛持續(xù)時(shí)間和對(duì)睡眠的影響程度。護(hù)士要在評(píng)估表上簽字，標(biāo)注好對(duì)患者疼痛處理的措施以及不良反應(yīng)[10]。評(píng)估方法有3種：①患者的自評(píng)，通過患者自己填寫疼痛等級(jí)；②他評(píng)，由醫(yī)護(hù)人員人員對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估；③患者自評(píng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估，患者自評(píng)后醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)患者進(jìn)行觀察評(píng)估[11]。

3.1.2 評(píng)估工具與標(biāo)準(zhǔn) 以下幾種是當(dāng)前骨科評(píng)估疼痛最常用的方法：①視覺模擬量表（VAS）：此方法是由日本學(xué)者發(fā)明的單維度線性測(cè)量標(biāo)尺。線性標(biāo)尺上標(biāo)有0～10的數(shù)字，每個(gè)數(shù)字代表一個(gè)疼痛等級(jí)，數(shù)值越大則疼痛等級(jí)越大。0表示無痛，10則表示疼痛程度最高[12]。②數(shù)字評(píng)分法NRS：此法由0～10代表疼痛等級(jí)，0表示無痛，1～3表示輕微疼痛，4～6表示疼痛程度為中等，7～10表示疼痛程度最嚴(yán)重[13]。③Wong Baker面部表情量表法：此方法比較生動(dòng)，適用范圍廣，由微笑到哭泣6個(gè)程度的面部表情來表示疼痛程度[14]。

3.1.3 疼痛評(píng)估的頻次、標(biāo)準(zhǔn) 患者從入院到出院的整個(gè)過程都會(huì)有醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估。入院時(shí)由值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行短時(shí)間的評(píng)估，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。住院期間醫(yī)護(hù)人員會(huì)每日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，但評(píng)估時(shí)間不盡統(tǒng)一，或是14：00，也可以是22：00，評(píng)估結(jié)果是否有所不同仍未可知。手術(shù)后的評(píng)估時(shí)間間隔也還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。黃天雯等人認(rèn)為，在患者手術(shù)情醒后對(duì)麻醉方式進(jìn)行評(píng)估：對(duì)局部麻醉的患者評(píng)估兩次，每次間隔1 h；對(duì)氣管內(nèi)麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的病人評(píng)估4次，每次間隔1 h；張愛群與張春玲則持不同意見，張愛群認(rèn)為疼痛程度大于等于五級(jí)時(shí)則可告知醫(yī)生，對(duì)患者采取止痛措施；張春玲則認(rèn)為疼痛程度大于六級(jí)時(shí)才告知醫(yī)生，疼痛程度小于四級(jí)時(shí)，可由護(hù)士對(duì)患者采用權(quán)限范圍內(nèi)的止痛措施。以上對(duì)疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鎮(zhèn)痛成效是否有差異尚未可知，但疼痛管理缺乏規(guī)范化的模式是當(dāng)下需要解決的問題[15]。

3.2 干預(yù)措施

根據(jù)全面評(píng)估的數(shù)據(jù)，對(duì)患者采取多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、按時(shí)給藥為原則的綜合性干預(yù)措施。多模式是指用藥以及藥物選擇的模式多樣化，分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)；護(hù)士還可在職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)教育、物理治療等非藥物干預(yù)措施[16]。

4 研究中的問題與未來發(fā)展趨勢(shì)

4.1 疼痛管理缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)

疼痛管理是由多學(xué)科多人員組成的一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。各人員之間分工不同，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)根患者的疼痛評(píng)估結(jié)果對(duì)患者制定疼痛管理方案，醫(yī)護(hù)人員則主要負(fù)責(zé)實(shí)施疼痛管理方案。但目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛管理不夠重視，也沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)的管理模式主要是以醫(yī)護(hù)人員為主，但醫(yī)護(hù)人員沒有處方權(quán)，因此對(duì)此管理模式還有待研究[17]。

4.2 個(gè)體化的疼痛評(píng)估難以達(dá)到

蒙小燕的觀點(diǎn)是，患者的文化程度不一樣，對(duì)疼痛的耐受程度也不一樣。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)文化多樣性的患者制定的管理措施也會(huì)受到影響，難以達(dá)到個(gè)體化疼痛評(píng)估。影響個(gè)體化疼痛評(píng)估的原因還有一個(gè)：醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)知識(shí)和技能，缺乏?？迫瞬拧?/p>

4.3 疼痛的評(píng)估方法亟待改進(jìn)

疼痛作為一種主觀感受，對(duì)其進(jìn)行量化評(píng)價(jià)、處理等監(jiān)測(cè)的結(jié)果與其他生命體征存在較大差異，因此對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理很有必要。規(guī)范化管理主要是政策與臨床工作相結(jié)合，落實(shí)疼痛管理工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 辛揚(yáng)眉，閆偉娜.護(hù)理專案行動(dòng)對(duì)提升骨科護(hù)理人員疼痛評(píng)估的正確率的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（5上旬刊）：58-60.

[2] 李英英.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立在骨科病房的應(yīng)用及對(duì)患者VAS評(píng)分的影響[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（6）：66-67.

[3] 潘勝紅，葉昌遠(yuǎn).疼痛護(hù)理管理模式在骨科病房中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，17（1）：88-89.

[4] 商桃英，陳文宇.無痛病房護(hù)理管理模式在創(chuàng)傷骨科患者中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（4）：200-201.

[5] 李吉，倪春燕.骨科病房患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理對(duì)緩解疼痛及提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的作用[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2018， 32（1）：88-89.

[6] 姚嵐.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房患者疼痛護(hù)理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（21）：131-132.

[7] 黃晶晶.對(duì)行骨科手術(shù)后的患者應(yīng)用無痛病房護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（20）：237-238.

[8] 韋貴珠，黃娟娟，龍艷珍.無痛病房建立對(duì)減輕骨科手外傷患者疼痛的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（27）：78-81.

[9] 徐高秀，姚潤(rùn).疼痛護(hù)理管理模式在創(chuàng)傷骨科病房中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（27）：124-125.

[10] 錢學(xué)鳳.創(chuàng)傷骨科病房中疼痛護(hù)理管理模式的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（21）：103-105.

[11] 李飄環(huán)，葉勁，鄒仲兵，等.骨科無痛病房護(hù)理管理模式研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（8）：1228-1231.

[12] 白求恩公益基金會(huì)，中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志編輯部.關(guān)于開展“創(chuàng)建骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期血液與疼痛管理示范病房”評(píng)選的通知[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2017，10（3）：272-276.

[13] 辛路路.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立及在骨科病房的應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（4）：456-457.

[14] 朱艷麗，陳華蘋，夏晶晶.骨科階段性無痛病房護(hù)理模式的構(gòu)建[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（6）：63-64.

[15] 王葉.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在提高骨科病房疼痛護(hù)理質(zhì)量中的作用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（9）：216-217.

[16] 榮錦，孫艷杰，范阿靈，等.疼痛護(hù)理管理模式在創(chuàng)傷骨科病房中的應(yīng)用效果[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（1）：30，59.

[17] 陳方蕾，陸敏，陳蓓.骨科病房疼痛管理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2013，27（15）：1415-1417.

（收稿日期：2018-06-22）