病案首頁主要診斷選擇缺陷分析

楊竹青

[摘要] 目的 通過對(duì)某醫(yī)院2017年出院患者的病案首頁主要診斷存在的缺陷情況進(jìn)行分析，并提出對(duì)策，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療信息提供依據(jù)。方法 根據(jù)國際疾病分類原則，對(duì)42 124份出院病案首頁主要診斷進(jìn)行審核。結(jié)果 缺陷的內(nèi)容主要是疾病診斷名稱書寫不規(guī)范、主要診斷選擇錯(cuò)誤。闡述了選擇主要診斷的方法和技巧。結(jié)論 提出加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行國際疾病分類知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，有助于臨床醫(yī)師正確書寫主要診斷，提高ICD編碼的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 病案首頁；主要診斷；缺陷分析；對(duì)策處理

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（b）-0059-03

[Abstract] Objective To analyze the major diagnosis selection defect of Medical record home pages in a certain hospital in 2017 and put forwards the strategies thus providing basis for the medical quality management and medical information in the hospital. Methods 42 124 pieces of discharged medical record home pages were reviewed according to the classification principles of international diseases. Results The major defect contents were the non-standardized disease diagnosis title writing and incorrect selection of major diagnosis， and the paper elaborates the major diagnosis method and skill. Conclusion We should enhance the training and guidance of international disease classification knowledge of physicians thus helping the clinical physicians accurately write the major diagnosis， improving the accuracy of ICD code and ensuring the statistical quality of medical information.

[Key words] Medical record home pages； Major diagnosis； Analysis of defect； Treatment of strategies

病案首頁是臨床診療信息的精華，是衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，而主要診斷是最根本的，一切診斷、治療、護(hù)理、檢查都圍繞主要診斷進(jìn)行，它直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。隨著診斷相關(guān)組（DRGs）及預(yù)定額付費(fèi)制（PPS）的不斷推進(jìn)，以及根據(jù)診斷相關(guān)組結(jié)果，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療績效工作評(píng)價(jià)的開展，主要診斷的選擇與編碼對(duì)醫(yī)院付費(fèi)、醫(yī)療績效工作評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)賠付的影響顯得尤為重要。

1 資料與方法

資料來源于某院病案管理科，由病案管理科疾病編碼人員，根據(jù)ICD—10的編碼規(guī)則，對(duì)2017年出院患者的病案首頁42 124份，醫(yī)師填寫的主要診斷審核時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷情況進(jìn)行分析。

2 疾病診斷名稱書寫要規(guī)范，要符合 ICD-10 的要求

臨床醫(yī)師在書寫疾病診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病診斷的4個(gè)基本成分“病因、解剖部位、病理改變、臨床表現(xiàn)”，不同的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)及病理改變的ICD-10 的編碼不同，尤其是病因及解剖部位對(duì)疾病編碼影響較大。臨床醫(yī)師在書寫疾病診斷、應(yīng)盡量將上述成分描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。

2.1 診斷書寫不規(guī)范

多個(gè)診斷填寫在同一行，如“睪丸、陰莖發(fā)育不全”（不同器官的疾病應(yīng)分開書寫）；不規(guī)范的縮寫，如 “肺心”“高顱壓”“甲亢”，應(yīng)填寫疾病診斷的完整名稱：“肺源性心臟病”“顱內(nèi)壓增高”“甲狀腺功能亢進(jìn)”等等，甚至還有個(gè)別醫(yī)師創(chuàng)造疾病名稱，如“失眠綜合征”“腦溢血”等均屬于不規(guī)范的診斷術(shù)語，正確的填寫“睡眠障礙”“腦干出血、腦橋出血、丘腦出血”等。

2.2 病因未寫明

硬膜外血腫未寫明非創(chuàng)傷性，還是創(chuàng)傷性，由于病因的不同，其分類也有所不同，如“葡萄球性肺炎”“支源體肺炎”“依原體肺炎”。病原體未指明的“肺炎”等，由此可以看出，診斷中信息的不完整影響分類的準(zhǔn)確性。

2.3 解剖部位不確切或不明確

在IDD-10中腫瘤是根據(jù)解剖部位進(jìn)行分類，如“胃惡性腫瘤”按部位可分為“胃竇惡性腫瘤”“胃底惡性腫瘤”“胃大彎惡性腫瘤”。醫(yī)師因不了解疾病診斷書寫對(duì)分類編碼的影響，將病理診斷直接當(dāng)成疾病診斷名稱，如“脂肪瘤”“乳頭狀瘤”“磷狀細(xì)胞癌”，這樣給編碼造成困難。

2.4 疾病名稱的合并與拆分

醫(yī)師將多種情況合在一起書寫，如“腹膜后血腫、骨盆骨折、胸椎壓縮骨折”（應(yīng)寫出具體的部位損傷情況）、“左手掌外傷并肌腱、血管、神經(jīng)損傷”（不同損傷情況應(yīng)分開書寫），在ICD中有的疾病需合并編碼，如“橈尺骨遠(yuǎn)端骨折”“輸尿管結(jié)石合并腎積水”“肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”等，醫(yī)師書寫時(shí)由于不了解分類知識(shí)常常習(xí)慣于分開書寫。

2.5 并發(fā)癥、合并癥的遺漏

并發(fā)癥、合并癥的診斷是影響DRGs分組的重要權(quán)重指標(biāo)。如“前列腺增生伴有尿潴留”，醫(yī)師只寫“前列腺增生”，而把“尿潴留”遺漏。

2.6 診斷模糊

醫(yī)師書寫診斷不完整、不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫，忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述，而籠統(tǒng)書寫主要診斷，如“異位妊娠”“消化道腫瘤”“腹部刀傷”“頭外傷”“眩暈”等。這些診斷會(huì)造成分類的困難或錯(cuò)誤。

3 主要診斷選擇錯(cuò)誤的原因分析

3.1 主要診斷填寫的重要性

臨床醫(yī)師不了解疾病分類知識(shí)及主要診斷選擇原則，對(duì)病案首頁主要診斷選擇不夠重視，存在重治療輕填寫現(xiàn)象。在選擇填寫主要診斷時(shí)隨意性強(qiáng)，沒有按ICD-10主要診斷選擇原則填寫，沒有意識(shí)到正確填寫主要診斷的重要性。

3.2 主要診斷選擇原則

本科疾病在前、他科疾病在后；主要疾病在前、次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；已治疾病在前，未治疾病在后。

①主要診斷選擇錯(cuò)誤，主要疾病與主要手術(shù)不對(duì)應(yīng)： 一般情況下，該次入院對(duì)患者所實(shí)施的手術(shù)，應(yīng)該針對(duì)主要疾病的治療，該疾病將作為主要診斷填寫。如“急性胰腺炎、急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石”，進(jìn)行的手術(shù)是膽囊切除術(shù)。經(jīng)常錯(cuò)誤地將急性胰腺炎作為主要診斷，這樣必將影響DRGs分組。

②對(duì)于轉(zhuǎn)科患者在出院科室治療的疾病不一定是主要的疾病，在選擇主要診斷時(shí)要根據(jù)住院的全過程分析后再填寫最主要的疾病做主要診斷。如“創(chuàng)傷性脾破裂”患者開腹行脾切除術(shù)，術(shù)后因“高血壓”轉(zhuǎn)心內(nèi)科調(diào)整血壓，病情平穩(wěn)后由心內(nèi)科出院，心內(nèi)科醫(yī)師選擇“高血壓”為主要診斷，應(yīng)選擇創(chuàng)傷性脾破裂為主要診斷。

③把未治疾病作為主要診斷，而把已治疾病放在其他診斷上。如“結(jié)腸惡性腫瘤”手術(shù)后的患者，該次因術(shù)后“腸粘連”住院治療，手術(shù)已做了“腸粘連松解術(shù)”，醫(yī)師選擇的主要診斷“結(jié)腸惡性腫瘤”。正確選擇主要診斷是“腸粘連”。

④濫用“術(shù)后”診斷，“術(shù)后”診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者術(shù)后住院目的不同來進(jìn)行書寫，如“術(shù)后并發(fā)癥”“術(shù)后隨診檢查”“術(shù)后恢復(fù)期”等不同情況在ICD-10中都有不同的分類編碼，醫(yī)師在診斷中常常不能很好地提供這些信息，籠統(tǒng)寫成“某某術(shù)后”，造成編碼困難或編碼錯(cuò)誤。該次住院進(jìn)行手術(shù)治療的疾病，出院診斷名稱不能寫“某某術(shù)后”，如該次住院因“食管惡性腫瘤”引起“食管狹窄”，行“食管支撐物置入術(shù)”，主要診斷不能選擇“食管術(shù)后”，應(yīng)選擇“食管狹窄”。

⑤疾病的晚期效應(yīng)，臨床醫(yī)師只寫“某某病后遺癥”漏掉了疾病的殘余情況（即晚期效應(yīng)的臨床表現(xiàn)），導(dǎo)致主要診斷選擇錯(cuò)誤，如“病毒性腦炎后遺癥”，引起患者“精神障礙”，醫(yī)師往往選擇的主要診斷“病毒性腦炎后遺癥”，主要診斷應(yīng)選擇“精神障礙”。

⑥主要診斷與病理診斷不相符，病理診斷漏填、錯(cuò)填，有腫瘤患者做過活檢、細(xì)胞學(xué)檢查的，未填寫病理診斷，或所填的并不屬于病理診斷，如病理診斷：“乳腺纖維腺瘤”，醫(yī)師填寫的主要診斷“乳腺纖維囊性增生”，而主要診斷應(yīng)選擇“乳腺良性腫瘤”。

⑦把病狀體征的待查、待診排在前面，而確診疾病、治療疾病放在后面。如患者由于“腎絞痛”入院、在住院期間檢查出“輸尿管結(jié)石伴腎盂積水”，手術(shù)行“經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石術(shù)”，醫(yī)師選擇的主要診斷：“腎絞痛”，主要診斷應(yīng)選擇“輸尿管結(jié)石伴腎盂積水”。

⑧將患者的終末狀態(tài)作為主要診斷，如“惡性腫瘤晚期”“急性心肌梗死”“腦出血”患者死亡，將“呼吸循環(huán)衰竭”“呼吸心跳停止”作為主要診斷，正確選擇引起患者“呼吸循環(huán)衰竭”“呼吸心跳停止”的病因作為主要診斷。

4 主要診斷正確選擇對(duì)策措施

4.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)

臨床醫(yī)師是病案首頁主要診斷選擇的第一責(zé)任人，定期對(duì)臨床醫(yī)師病案首頁中主要診斷正確選擇的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)國際疾病分類知識(shí)的了解。將病案首頁的填寫和國際疾病分類知識(shí)作為新進(jìn)臨床醫(yī)師、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修醫(yī)師崗前培訓(xùn)的必備內(nèi)容，經(jīng)常性舉辦國際疾病分類知識(shí)講座，提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類重要性的認(rèn)識(shí)。

4.2 增強(qiáng)臨床醫(yī)師責(zé)任心

在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳正確選擇病案首頁中主要診斷的重要性，宣傳診斷相關(guān)組（DRG）和預(yù)訂付費(fèi)（PPS）一旦在醫(yī)院全面實(shí)施，正確選擇主要診斷是重中之重。選擇的主要診斷準(zhǔn)確與否直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院能夠得到多少經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，所以要改變臨床醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念，由習(xí)慣的《診斷學(xué)》中的書寫方式過渡到遵循國際疾病主要診斷選擇原則。這樣使臨床醫(yī)師全面了解國際疾病分類主要診斷選擇的原則，認(rèn)真準(zhǔn)確填寫主要診斷，提高醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范填寫病案首頁的自覺性。

4.3 加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

編碼員要經(jīng)常參加各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流，進(jìn)一步了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)向及病案編碼的新理論、新方法，并在工作中要不斷善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。編碼人員應(yīng)對(duì)疾病的整個(gè)發(fā)生過程需要作全面的了解，要把病史和病程記錄與病案首頁的診斷結(jié)合起來，分析住院治療的主要疾病，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)師填寫的主要診斷違背主要診斷選擇規(guī)則，編碼員要及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通和交流，共同商討如何正確選擇主要診斷。

4.4 加強(qiáng)病案首頁填寫的質(zhì)量監(jiān)控

病案首頁主要診斷的書寫必須要嚴(yán)格把關(guān)。做到對(duì)主要診斷選擇中出現(xiàn)的問題常抓不懈，醫(yī)院質(zhì)控小組每月要對(duì)病案首頁填寫情況進(jìn)行抽查，每月質(zhì)控會(huì)就缺陷和整改情況進(jìn)行通報(bào)，建立明確的獎(jiǎng)懲制度，與科室綜合目標(biāo)考核分?jǐn)?shù)及績效分配掛鉤。不斷提高醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫工作的重視及對(duì)填寫要求的理解，使病案首頁主要診斷的書寫更規(guī)范、更準(zhǔn)確。

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（收稿日期：2018-01-13）