持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低壓瘡高危人群發(fā)生壓瘡中的應(yīng)用研究

邢煥霞 徐霞 李秀珍 王玲 鮑亞麗 付闖

[摘要] 目的 探究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在壓瘡高危人群管理中的應(yīng)用效果。方法 在壓瘡高危人群管理中，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行管理，包括優(yōu)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，從護(hù)理、患者和管理方面分析存在的問題，針對(duì)問題進(jìn)行全員培訓(xùn)，明確高危壓瘡人群質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制過程。結(jié)果 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，觀察組壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，觀察組患者及家屬對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)認(rèn)知和壓瘡防護(hù)能力較對(duì)照組明顯提升。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生率及提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平上具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；壓瘡高?；颊撸蛔o(hù)理管理；壓瘡發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）04（a）-0022-03

[Abstract] Objective To study the application effect of continuous quality improvement in reducing the occurrence of pressure cores of pressure core high-risk group. Methods The continuous quality improvement method was used for managing the pressure cores high-risk group， including optimizing the continuous quality improvement group， analyzing the existing issues from nursing， patient and management， conducting the training according to the problems， making the quality control key points of pressure cores high-risk group and strictly carrying out the quality control course. Results After the implementation of continuous quality improvement， the incidence rate of pressure cores of high-risk group in the observation group obviously decreased compared with that in the control group， and the awareness of pressure cores related knowledge and pressure cores prevention ability of patients and their family in the observation group were obviously improved compared with those in the control group. Conclusion The continuous quality improvement is of positive significance to reducing the incidence rate of pressure cores high-risk group and improving the business level of nursing staff.

[Key words] Continuous quality improvement； Pressure core high-risk patients； Nursing management； Pressure ulcer incidence

壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處和醫(yī)療器械壓迫處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起[1]。壓瘡高危人群是指存在活動(dòng)能力、移動(dòng)能力減退或喪失，和（或）組織耐受性降低的患者[2]。壓瘡高危人群一旦出現(xiàn)壓瘡給患者帶來痛苦，病程發(fā)展快，加重病情甚至危及生命，同時(shí)也是醫(yī)療護(hù)理工作的難題。而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement，CQI）是一種新的質(zhì)量管理理論，在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，對(duì)過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制更為注重。質(zhì)量控制活動(dòng)圍繞質(zhì)量管理的理念，從管理的角度出發(fā)，不斷提高護(hù)理管理質(zhì)量及患者滿意度[3-4]。該研究選取2016年6月—2017年6月收治的患者為研究對(duì)象，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用在對(duì)壓瘡高危人群的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理上，并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年6月在該院住院患者，責(zé)任護(hù)士在患者入院2 h內(nèi)采用“Barden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”評(píng)估[5]，總分≤12分者為壓瘡高危人群，納入難免壓瘡管理，其中2017年1—6月住院預(yù)報(bào)難免壓瘡患者432例作為觀察組?；仡櫺苑治?016年6—12月住院的504例預(yù)報(bào)難免壓瘡患者作為對(duì)照組。觀察組：男246例，女186例；年齡42～80歲，平均（60.6±9.3）歲；Barden評(píng)分（11.75±0.36）分。對(duì)照組：男306例，女198例，年齡48～87歲，平均（62.4±7.8）歲；Barden評(píng)分（11.51±0.21）分。兩組患者年齡、性別、疾病、Barden評(píng)分方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)質(zhì)量控制組 在原有質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，成立由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士為成員的壓瘡質(zhì)量控制組，明確任務(wù)，護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)定期召開小組會(huì)議，采用智力激勵(lì)法對(duì)出院壓瘡高危人群中出現(xiàn)的壓瘡病例進(jìn)行分析，由數(shù)據(jù)分析員負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)、整理，結(jié)合患者及家屬意見找出主要原因并制定相應(yīng)防護(hù)措施，以降低壓瘡高危人群壓瘡的發(fā)生。

1.2.2 分析壓瘡發(fā)生原因 統(tǒng)計(jì)難免壓瘡上報(bào)信息，對(duì)發(fā)生壓瘡原因進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要原因是：①護(hù)士因素—護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)，護(hù)理工作落實(shí)不到位。②患者因素—壓瘡高危人群多為高齡、長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、被動(dòng)體位等，還有患者或家屬配合不到位，增加了壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③護(hù)理管理因素—壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理模式欠規(guī)范，健康教育落實(shí)不到位。

1.2.3 制定對(duì)策并實(shí)施 （1）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)。由2名國際傷口治療師和護(hù)理部對(duì)各科室壓瘡護(hù)理組成員進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以專題講座、操作示范和案例分享為主。再由小組成員回科室培訓(xùn)科室全體護(hù)士。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括：壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范、壓瘡管理制度、護(hù)理不良事件上報(bào)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)院壓瘡三級(jí)質(zhì)控管理、壓瘡的上報(bào)流程等，更新護(hù)士理念，明確壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，增強(qiáng)護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

（2）明確壓瘡高危人群質(zhì)量控制頻次。根據(jù)Barden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，確定質(zhì)量控制檢查頻次，危險(xiǎn)因素評(píng)分≤12分者，申報(bào)難免壓瘡，同時(shí)每周評(píng)估3次；評(píng)分在13～14分者每周至少評(píng)估2次；評(píng)分在15～18分者每周至少評(píng)估1次。病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

（3）加強(qiáng)健康教育。評(píng)估患者和家屬對(duì)壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉程度制定個(gè)性化護(hù)理方案：講解壓瘡的概念、原因、后果、臨床特點(diǎn)、易發(fā)部位和易患人群，提高患者及家屬對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)；講解壓瘡預(yù)防方法，提升其預(yù)防壓瘡的能力；正確示范便器使用和翻身的方法及皮膚護(hù)理技巧；及時(shí)解答疑問。

（4）嚴(yán)格質(zhì)量控制。①評(píng)估與上報(bào)：新入院患者責(zé)任護(hù)士在2 h內(nèi)采用Braden 評(píng)分進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分值≤12分者為壓瘡高危人群，填寫難免壓瘡報(bào)告表 ，護(hù)士長(zhǎng)審核確認(rèn)后口頭上報(bào)，根據(jù)醫(yī)院壓瘡三級(jí)質(zhì)控管理，大科和護(hù)理部壓瘡質(zhì)控組到患者床旁評(píng)估， 提出指導(dǎo)性意見。科室責(zé)任護(hù)士按時(shí)評(píng)估，壓瘡質(zhì)控管理組成員定期督查，護(hù)理部隨時(shí)抽查，加強(qiáng)壓瘡全過程質(zhì)量控制，實(shí)現(xiàn)護(hù)理部 、大科、病區(qū)三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)。②督導(dǎo)護(hù)理措施落實(shí)：壓瘡質(zhì)控管理組床旁評(píng)估后，與護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、壓瘡聯(lián)絡(luò)員共同制訂個(gè)性化的防護(hù)措施，包括在床頭設(shè)立醒目標(biāo)識(shí)，建立翻身卡，使用氣墊床，加強(qiáng)營養(yǎng)，妥善處理大小便，保持皮膚及床鋪的清潔干燥等，并及時(shí)評(píng)估效果。③科室常態(tài)化管理：將難免壓瘡評(píng)估和報(bào)告作為護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容，每個(gè)人都要掌握，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查高?；颊?，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。三班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)交接班制度，認(rèn)真評(píng)估、檢查并記錄皮膚情況， 做到班班交接。④總結(jié)上報(bào)：壓瘡聯(lián)絡(luò)員每月將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)護(hù)理部。

1.2.4 評(píng)價(jià)與改進(jìn) 護(hù)理部對(duì)存在問題進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，并在每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上肯定成績(jī)、找出問題，提出改進(jìn)目標(biāo)和措施，重新制定計(jì)劃，實(shí)施新一輪持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生率及發(fā)生壓瘡的嚴(yán)重程度按壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生率比較

觀察組壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生率為4.2%，明顯低于對(duì)照的15.5%，見表1。

2.2 兩組壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生程度比較

觀察組1期、2期壓瘡分別為4.2%、0.0%，低于對(duì)照的10.7%、4.8%，見表2。

3 討論

3.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生率

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種新的質(zhì)量管理理論，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的全程的質(zhì)量管理。壓瘡管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[6]。采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法從護(hù)理、患者及管理角度出發(fā)，以整體護(hù)理為框架，以降低壓瘡高危人群壓瘡發(fā)生為目標(biāo)，提出了一系列預(yù)防與護(hù)理措施，使造成壓瘡的危害盡早得到干預(yù)，從研究結(jié)果看出，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一段時(shí)間后，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯下降。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于完善壓瘡監(jiān)控制度，提升工作質(zhì)量

實(shí)施壓瘡預(yù)防控制及干預(yù)后，優(yōu)化壓瘡三級(jí)管理和壓瘡質(zhì)量控制組，對(duì)壓瘡的護(hù)理形成有預(yù)見性、計(jì)劃性的皮膚管理制度，積極組織壓瘡相關(guān)知識(shí)及實(shí)踐能力培訓(xùn)，通過改進(jìn)質(zhì)量控制中存在的缺陷，分析原因，對(duì)于各個(gè)階段實(shí)施不同的預(yù)防和護(hù)理措施，進(jìn)行全程護(hù)理和連續(xù)性、動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)反饋，使預(yù)防壓瘡工作更加制度化和程序化，患者壓瘡發(fā)生率顯著下降。

3.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)提高

臨床護(hù)士是壓瘡的發(fā)現(xiàn)者、報(bào)告者及壓瘡護(hù)理的實(shí)施者，加強(qiáng)其對(duì)壓瘡的認(rèn)知管理，是壓瘡防護(hù)最關(guān)鍵的一步[7]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠提升護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的掌握和實(shí)踐，強(qiáng)化護(hù)士重視壓瘡預(yù)防，加強(qiáng)壓瘡過程管理。早期篩選出壓瘡高危人群是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵[8]。提高護(hù)士重視和預(yù)防壓瘡的意識(shí)是防治壓瘡的基礎(chǔ)[9]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠提高護(hù)士的責(zé)任意識(shí)和積極主動(dòng)參與護(hù)理管理的意識(shí)，提高護(hù)士自覺學(xué)習(xí)的積極性，提高護(hù)士的壓瘡相關(guān)知識(shí)和對(duì)護(hù)理安全隱患的觀察、分析和處理能力。提升護(hù)理人員的壓瘡整體應(yīng)對(duì)能力。

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（收稿日期：2018-01-04）