陸巍 姚旌 王林 沃春新 張忠杰 于子龍 陳漁
[摘要] 目的 針對神經阻滯體表定位、穿刺角度與深度技術難點,探討在神經阻滯教學中應用體表解剖及三維數(shù)字化虛擬人技術進行教學改革初探。方法 將貴州醫(yī)科大學2013級麻醉學專業(yè)A、B兩個班隨機分為教學改革班和傳統(tǒng)講授班;神經阻滯教學理論課時4課時,見習課時1課時;教改班按照教學改革方案進行教學,傳統(tǒng)講授班按照現(xiàn)行教學大綱要求進行教學;以客觀理論考試、主觀問卷調查為指標比較2種教學方法的差異性,采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理,行獨立樣本t檢驗。結果 兩組理論考試成績:教學改革班優(yōu)良33人、合格68人、平均分(75.35±8.30)分,傳統(tǒng)講授班優(yōu)良13人、合格86人、平均分(69.41±8.34)分,兩組理論課考試成績比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);主觀問卷調查教改班從體表標志辨識能力(7.35±0.641)分、局部解剖空間構想能力(6.51±0.641)分、神經穿刺方向與深度把握能力(6.72±0.743)分、神經阻滯并發(fā)癥預防(7.06±0.559)分、學習滿意度(8.44±0.754)分5個維度自我評分均高于傳統(tǒng)講授班(D組)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 有機結合體表解剖與數(shù)字化虛擬人技術在神經阻滯中教學方法的改進促進了專業(yè)學生的學習興趣,有效彌補了傳統(tǒng)教學方法不能學以致用的缺點。
[關鍵詞] 體表解剖;數(shù)字化虛擬人;神經阻滯;教學
[中圖分類號] R322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654(2018)02(c)-0018-05
[Abstract] Objective To initially study the teaching reform of body surface anatomy and three-dimensional digital virus human technology in the teaching of nerve blocking according to the difficult points of nerve blocking body surface location and angle and depth of puncture. Methods The class A and class B in the anesthesia major in 2013 in Guizhou Medial College were randomly divided into the teaching reform group and the traditional teaching class, were given the 4 classes of nerve blocking teaching therapy and 1 practice class, and the teaching reform group conducted the teaching according to the teaching reform plan, while the traditional teaching class conducted the teaching according to the current teaching outline requirements, and the difference in the teaching method was compared according to the objective theoretical examination and subjective questionnaire and the statistically treated by the SPSS 22.0 software, and then the t test of independent samples was conducted. Results In terms of the theoretical examination scores, in the teaching reform class, 33 cases were excellent, 68 cases were qualified and the average score was(75.35±8.30)points, in the traditional teaching class, 13 cases were excellent, 86 cases were qualified, and the average score was(69.41±8.34)points, and the difference in the theoretical score between the two groups was statistically significant(P<0.05),and the body surface marker identification ability, local anatomy space conceiving ability, mastery ability of nerve puncture direction and depth, nerve blocking complications prevention and learning satisfactory degree in the teaching reform group were respectively (7.35±0.641)points,(6.51±0.641)points,(6.72±0.743)points, (7.06±0.559)points, and (8.44±0.754)points, which were higher than those in the traditional teaching group (group D), and the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusion The organic body surface anatomy and digital virus human technology in the teaching of nerve blocking can improve the learning interests of professional students, and effectively make up for the disadvantages of traditional teaching method.
[Key words] Body surface anatomy; Digital virus human; Nerve blocking; Teaching
神經阻滯技術是疼痛診療學基礎治療手段,筆者在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)實習學生普遍實踐操作能力不足,分析其原因:①穿刺進針點體表定位辨識能力欠缺;② 沒有形成三維空間解剖概念;③神經阻滯操作技術實踐經驗欠缺;④實踐操作次數(shù)不足。因此,基于傳統(tǒng)神經阻滯教學的弊端,通過增加神經阻滯教學中的表面解剖知識的了解及應用數(shù)字化虛擬人技術展示神經阻滯進針到達靶點的全過程,以使學生能夠生動形象地理解和掌握神經阻滯技術,激發(fā)學生的學習興趣和臨床實踐能力,使得理論學習與臨床實踐操作能力差距縮小,為將來臨床實際操作奠定基礎。該研究擬結合體表觸診解剖與數(shù)字化虛擬人技術進行神經阻滯教學方法改革,現(xiàn)總結如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以貴州醫(yī)科大學2013級全日制本科麻醉學專業(yè)四年級上學期即將進入臨床實習的兩個班級同學各103人;采用隨機、對照、單盲的實驗設計將兩個班隨機分為教學改革班和傳統(tǒng)講授班分別按照不同教學方法進行頸叢神經阻滯理論教學和見習教學。
1.2 研究方法
兩組教學均由教研室同一高年資教師進行教學,兩組頸叢神經阻滯教學課時均為理論課時4課時,見習課時1課時。
1.2.1 傳統(tǒng)講授班 采用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材:《疼痛診療學》第四版[1]第五章神經阻滯內容按照教學大綱要求及教材編撰體例:①應用解剖;②操作技術;③適應證;④并發(fā)癥及其防治”進行有目的、有計劃、有步驟的教學。
1.2.2 教學改革班 重新編撰教案,通過多媒體展示形式,按照體表觸診解剖、靶神經三維立體透視化解剖、神經阻滯操作、并發(fā)癥與防治、神經阻滯實踐經驗要點、適應證體例進行教學;教學策略手段使用問題引導式教學[2]及場景式教學方法[3];教學過程中的重點與難點是體表觸診解剖及三維立體透視化演示神經阻滯操作過程,并展示因穿刺靶點不正確時可能導致的并發(fā)癥,進而銜接引入到并發(fā)癥防治處理教學步驟。并在教學過程中增加神經阻滯操作經驗介紹,提高穿刺成功幾率。通過形象生動及更接近實際臨床操作的講解改變學生傳統(tǒng)識記方式。
1.3 教學效果評價
教學和教學效果評價者系同一教研室的不同教師,兩者均單盲。
客觀理論課考試:兩組均使用同一考試題進行測試,設定低于60分為不合格,60~79分為合格,80~89分為良好,90~100分為優(yōu)秀。
主觀問卷調查:兩組學生均在期末進行問卷調查,設置10分量表:1分表示不同意,10分表示非常滿意。調查內容包括:“體表標志辨識能力”“局部解剖空間構想能力”“神經穿刺方向與深度把握能力”“神經阻滯并發(fā)癥預防”、“學習滿意度”5個維度進行主觀調查。
1.4 統(tǒng)計方法
應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理。學生客觀理論考試成績及主觀問卷調查等計量資料以(x±s)表示,采用獨立樣本t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 比較兩組學生客觀理論考試分數(shù)段成績
兩組學生客觀理論考試分數(shù)段成績分布如圖1。
優(yōu)秀等級:教學改革班5人,傳統(tǒng)講授班2人;良好等級:教學改革班28人,傳統(tǒng)講授班11人;合格等級:教學改革班68人,傳統(tǒng)講授班86人;不合格等級:教學改革班2人,傳統(tǒng)講授班4人;客觀理論考試平均成績比較,教學改革班平均(75.35±8.30)分,傳統(tǒng)講授班(69.41±8.34)分兩個班平均成績比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖2。
2.2 主觀問卷調查結果
兩個班均100%收回問卷調查表,共206份。設置10分量表:1分表示不同意,10分表示非常滿意。教學改革班從“體表標志辨識能力”“局部解剖空間構想能力”“神經穿刺方向與深度把握能力”“神經阻滯并發(fā)癥預防”“學習滿意度”5個維度進行主觀調查的自我評分均高于傳統(tǒng)講授班,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
3 討論
3.1 傳統(tǒng)神經阻滯教學方式的缺陷
盡管近年來可視化技術[4]的應用彌補了盲穿技術的缺陷,但是昂貴的可視化技術設備以及耗時過高、效率低下仍是該技術不能全面推廣。因此,傳統(tǒng)神經阻滯技術依然具有強大的生命力和普遍性,其關鍵點在于體表進針點的定位識別與穿刺進針角度及深度這兩個方面,通過分析神經阻滯教學過程與臨床實踐不能統(tǒng)一的原因具體表現(xiàn)在以下幾點。
①體表定位辨識能力不足:傳統(tǒng)教科書詳細介紹了深部靶神經組織的走行及周邊毗鄰解剖結構與關系,孰不知在實際臨床操作中所要阻滯的靶神經“不會自動躍入視野”;導致操作過程中對體表定位的不準確出現(xiàn)神經阻滯失敗甚至發(fā)生并發(fā)癥;因此,體表觸診定位能力的重要性在神經阻滯中顯得尤為重要。
②體表定位的方法很少甚至缺如:如何依靠皮膚表面可見或/和可觸及的皮膚標志、骨性標志、肌肉韌帶起止端、淺表血管及影像學資料進行1種或2種以上體表定位方法的結合在既往參考書籍中沒有特別提及;從而使得操作者在面對高矮胖瘦不一、體位不同及解剖異常等情況下無法準確定位體表進針點。
③沒有形成三維空間解剖概念:雖然正確找到了體表進針點,但由于沒有形成三維空間解剖毗鄰關系概念,造成初學者對進針角度及進針深度仍然無法掌握。
④神經阻滯操作技術實踐經驗要點介紹不足:實踐過程中應對和預防各種突發(fā)情況的場景式模擬教學不足;例如,穿刺深度和方向的掌握、堅持小劑量多次緩慢注射結合回抽技術、穿刺失敗后的處理等實踐經驗等方面的介紹。
3.2 結合體表觸診解剖與三維虛擬人透視技術在神經阻滯中教學應用
表面觸診解剖學[5-6]就是基于活體來研究人體深層結構與表面的關系的科學。神經阻滯教學過程中關鍵的難點與重點在于定位與穿刺進針[7],是一門實踐性較強的臨床操作技能,需要反復演練、熟能生巧才能精益求精的熟練掌握;由于人體標本資源不僅昂貴與稀缺,而且在顏色、質地、形態(tài)和結構方面與將來所面對的服務對象病患或正常人體仍然有著巨大的差別,特別是在血管充盈條件下及主、被動活動條件下的肌肉張力改變帶來的骨性標志、肌性標志、神經、血管及內臟體表投影等的辨識是傳統(tǒng)解剖學教學過程中缺陷[8-9];因此,將相關神經阻滯進針點部位用表面觸診解剖學知識進行描述[10],制作相應的多媒體課件,使用場景式[3,11]和問題引導式[2]結合的教學手段進行神經阻滯教學方法使得教學互動性更強、內容更加豐富多彩,極大地提高醫(yī)學生學習的興趣以及避免傳統(tǒng)教學“死記硬背”的模式而不能抓住學生持續(xù)注意力的缺陷。從而使得醫(yī)學生在掌握表面觸診解剖學基本知識基礎的前提下充分學習到更接近臨床實踐操作場景的技能,減少臨床實踐中因病患的體型與體位的差異導致的進針點偏差。
隨著基于真實化與數(shù)字化人體三維解剖軟件的出現(xiàn),數(shù)字化三維虛擬人體技術[8,12,13]不僅為解剖學教學而且也為真實化可重復性臨床實踐操作訓練提供了里程碑式的變革方案;甚至為臨床醫(yī)師外科手術方案設計和操作提供了更加精準化的預案;加速和改變了傳統(tǒng)通過閱讀教材,看解剖圖譜,尸體解剖實習、臨床反復實踐、經驗積累的三維解剖空間思維培養(yǎng)進程;不僅可以學習到基礎解剖學知識,更可以通過使用外圍虛擬設備[14-17]:操縱桿、手套、力反饋觸覺等系統(tǒng)來感受到更接近于真實人體的不同組織質地感來模擬真實臨床實踐操作且可以反復性進行復習和訓練以達到糾正錯誤和熟能生巧、規(guī)范技術操作的目的。它的出現(xiàn)既可以促進教學效果,同時又可以節(jié)約寶貴的資源,為將來在實際臨床操作中提供可靠地技術性保障。
該次教學過程中在首先介紹神經阻滯進針點定位方法的相關體表觸診解剖知識的基礎上,利用三維交互式解剖軟件(3D body 8.0中文版)制作“皮膚透明化”處理的多媒體課件,以演示深部擬阻滯的靶神經周圍三維解剖毗鄰關系和實現(xiàn)虛擬可視化監(jiān)視整個神經阻滯穿刺操作過程,使學生能夠生動形象地理解穿刺進針方向與深度、需要到達的目標靶點位置以及神經周圍的重要毗鄰結構;并以問題引導式教學策略講解和展示因穿刺進針靶點不正確時損傷或誤入鄰近解剖結構可能導致的并發(fā)癥,進而過渡引入到并發(fā)癥預防與處理的教學進程中去。
于此同時在教學過程中亦注重神經阻滯操作過程中的實踐經驗的介紹(以頸椎神經阻滯為例),如下所示。
(1)大多數(shù)穿刺深度在1~2 cm即可觸及橫突,切忌超過2.5 cm,避免損傷脊髓、頸動脈和椎動脈。
(2)堅持回抽,推薦小量多次注入,特別是首劑,觀察20 s以上。
(3)在頸椎橫突附近通常可誘發(fā)出異感,不能依賴易感來判斷穿刺針位置,因為易感具有非特異性放散作用。
(4)觸不到橫突時的處理。
①切忌超過2.5 cm,退針至皮下,重新評估橫突體表定位。②仔細體會定位手指腹下骨突的位置,評估進針點是否有過于靠前或靠后情況。③通常進針點有偏上的情況,建議向下調整針尖方向或向下重新選擇進針點。
該研究通過該次教學改革實踐評價中觀察到教學改革班的客觀理論考試平均成績以及5個維度主觀問卷調查結果均好于傳統(tǒng)講授班,極大地激發(fā)了學生的主動學習與思考的興趣,課堂中教學氛圍融洽、互動積極。通過上述重新設計教學進程、制作生動形象的教學課件,在教學過程中使用場景式與問題引導等多種與學習內容相關的教學策略,有效地引起和維持學習者的注意和興趣;以易于理解的方式演示了神經阻滯治療的過程,促進和達到了對神經阻滯基本概念、原理和方法的教學目的;教學過程以及教學策略的設計符合認知規(guī)律與思維模式,適合教師課堂教學,易于強化互動式場景教學與問題引導式教學效果,為提高教學效率、突出與突破教學難點和重點、增強貼近臨床實際操作教學目的奠定了基礎。不僅為在校學生學習課程需要為目的,甚至對將來臨床疼痛診療實踐活動提供學習方法或內容的建議、幫助。
綜上,充分利用體表解剖學及虛擬人解剖軟件的優(yōu)勢應用于神經阻滯治療的教學改革彌補了傳統(tǒng)神經阻滯教學中的不足,激發(fā)學生學習的主觀能動性、創(chuàng)新發(fā)散思維能力、培養(yǎng)職業(yè)榮譽感和培養(yǎng)學生臨床實踐能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)講授。真正做到學以致用的目的,進一步推動高等醫(yī)學教學改革,提高教學質量及成效。
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(收稿日期:2017-11-25)