醫(yī)保費(fèi)用審核的醫(yī)保監(jiān)管完善對(duì)策

張永娥

摘要：由于醫(yī)保結(jié)算用戶的人數(shù)急速上升，給人工審核模式帶來極大困擾，致使審核效率低下，出錯(cuò)率高。另外，目前的信息監(jiān)管存在一定的局限性，中藥類、醫(yī)療器械類的項(xiàng)目，在醫(yī)保結(jié)算中存在標(biāo)準(zhǔn)不明確、管理不規(guī)范的情況，令醫(yī)保費(fèi)用的審核難度加大。要想提高醫(yī)保費(fèi)用審核的效率，提升審核異常數(shù)據(jù)篩查能力，完善醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷藥品數(shù)據(jù)庫，就必須加快醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核智能系統(tǒng)，加快醫(yī)保法律法規(guī)的完善，提升醫(yī)保監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)療保險(xiǎn)審核 結(jié)算監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算是保障醫(yī)?；鸸芾?，提高醫(yī)保使用效率，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)穩(wěn)定發(fā)展的重要途徑，目前已被醫(yī)療工作人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)高度重視，并隨著信息科技的高速發(fā)展正快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、信息共享等高新技術(shù)也逐步投入使用。但是，由于醫(yī)保用戶的逐年增長，醫(yī)療問診人員數(shù)量快速遞增，醫(yī)保費(fèi)用審核流程顯得捉襟見肘、漏洞百出。

一、醫(yī)保費(fèi)用審核目前面臨的形勢(shì)

隨著農(nóng)村新農(nóng)合也同步實(shí)施了城鎮(zhèn)醫(yī)保，致使醫(yī)保覆蓋范圍日益擴(kuò)大，如此導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用審核工作量也逐步增加。根據(jù)忻州市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示，在2010年，忻州市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)，采用的是持醫(yī)?？ㄟM(jìn)行出院實(shí)時(shí)結(jié)算。在2012年，實(shí)行了農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工給予職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，與2010年類似，可持醫(yī)?？ㄟM(jìn)行出院實(shí)時(shí)結(jié)算。另外，目前醫(yī)療用品以及藥品更新?lián)Q代快，醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)庫更新較慢，這也進(jìn)一步加大醫(yī)保費(fèi)用審核難度。

二、醫(yī)保費(fèi)用審核出現(xiàn)的問題分析

1.人工抽查審核難以滿足海量的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題

根據(jù)忻州市醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)結(jié)算交易量是呈直線上漲的趨勢(shì)，平均漲幅超過100%，2017年1月至6月門診醫(yī)療上傳數(shù)據(jù)同比2016年1月至6月上漲117.23%，住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)同比增長154.58%。海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，單憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行審核篩查，是無法滿足核查要求的。

2.醫(yī)保系統(tǒng)的篩查功能不完善，僅僅局限在對(duì)藥品報(bào)銷種類范圍上

現(xiàn)如今，忻州市醫(yī)保系統(tǒng)的篩查功能還有待完善和加強(qiáng)。針對(duì)藥品項(xiàng)目管理，只要是在數(shù)據(jù)庫中的藥品名稱，均會(huì)在審核結(jié)算系統(tǒng)中自動(dòng)歸類為“自動(dòng)審核通過”，若是不在數(shù)據(jù)庫內(nèi)，則歸類為“不通過”。針對(duì)開藥超量，或者是單筆藥品超過額定金額等異常情況，系統(tǒng)就無法識(shí)別，需要通過工作人員進(jìn)行人工審查。經(jīng)過醫(yī)保辦的專人異常數(shù)據(jù)審核歸納，對(duì)一些常見的、具有普遍性和典型性的違規(guī)問題進(jìn)行總結(jié)，協(xié)助了醫(yī)保審核數(shù)據(jù)庫的異常數(shù)據(jù)篩查，通過舉一反三找到異常共性，提升了醫(yī)保審核效率。即便如此，醫(yī)保系統(tǒng)的局限性不解決，就會(huì)給醫(yī)保結(jié)算人員帶來巨大的工作量，降低醫(yī)保結(jié)算效率。

3.缺乏對(duì)中草藥以及醫(yī)療器械的監(jiān)管

首先是中草藥的管理仍然有待完善和研究。就忻州市的醫(yī)保審核中草藥項(xiàng)目管理發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)單獨(dú)開出一些處方才能開出的藥品。另外還有一些中草藥會(huì)以單獨(dú)包裝售賣進(jìn)行日常使用，除此之外中草藥的適應(yīng)癥較多，導(dǎo)致醫(yī)保審核人員難以辨明這些藥材的真實(shí)用途，導(dǎo)致報(bào)銷科目不明確。

其次便是醫(yī)療器械?，F(xiàn)在市面上的醫(yī)療器械種類繁多，使用的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。同時(shí)，目前市面上有些治療同種疾病的醫(yī)療器械費(fèi)用是有報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，但有些確實(shí)醫(yī)保中未作說明。或者是用同一種器械治療不同的疾病，有的是醫(yī)保報(bào)銷，有的卻不是醫(yī)保承保范圍內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)保辦審核人員難以分辨。

三、醫(yī)保費(fèi)用審核監(jiān)管完善對(duì)策分析

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建智能醫(yī)保審核系統(tǒng)

首先，應(yīng)該建立完善中藥藥材、飲品、配方的數(shù)據(jù)目錄庫，能夠在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，查詢到每味中藥對(duì)應(yīng)的狀態(tài)以及用處，是否適應(yīng)非處方開出等進(jìn)行分類。同時(shí)，針對(duì)是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)劃分為甲類（醫(yī)保報(bào)銷）、乙類（處方類醫(yī)保報(bào)銷）、丙類（醫(yī)保不報(bào)）三類，細(xì)化中草藥的醫(yī)保費(fèi)用審核管理，進(jìn)行嚴(yán)格的信息化監(jiān)管。

其次，對(duì)醫(yī)療器械類進(jìn)行嚴(yán)格的分門別類管理。目前市面上的醫(yī)療器械大致可以分為一次性醫(yī)療器械、植入性醫(yī)療器械、人工器官等，由于用途不同，導(dǎo)致費(fèi)用差別大。醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)該針對(duì)目前的醫(yī)療器械發(fā)售之前進(jìn)行全范圍內(nèi)的登記，進(jìn)行信息采集，通過醫(yī)保辦專員根據(jù)其用途、價(jià)格、產(chǎn)地等各種信息建設(shè)數(shù)據(jù)檔案，來判別是否為醫(yī)療報(bào)銷范圍。

最后，需要強(qiáng)化系統(tǒng)的對(duì)比能力，逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化醫(yī)保異常數(shù)據(jù)識(shí)別功能。同時(shí)，針對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算都應(yīng)該上傳病例信息、醫(yī)療費(fèi)用信息、藥品開具的處方等，通過費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)匹配后，無需人工篩查虛報(bào)、錯(cuò)報(bào)等信息，減輕審核人員的工作量，提高醫(yī)保費(fèi)用審核效率。

2.增設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)子系統(tǒng)，增加診療項(xiàng)目的預(yù)警板塊

其一，設(shè)定時(shí)間段的同一診療項(xiàng)目訪問數(shù)量的閾值，自動(dòng)篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，并發(fā)出預(yù)警提示，提示人工重新重點(diǎn)審核；其二，需要增設(shè)費(fèi)用增加率的預(yù)警分析模塊，對(duì)于同一時(shí)間內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)快速增長、頻次高的費(fèi)用項(xiàng)目要進(jìn)行排名檢索分析，對(duì)費(fèi)用增加產(chǎn)生畸形增長的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)警，醫(yī)保專員針對(duì)預(yù)警信息進(jìn)行核查；其三，住院費(fèi)用設(shè)立預(yù)警分析模塊，針對(duì)住院頻次高、費(fèi)用結(jié)算異常、單種疾病診斷付費(fèi)方式產(chǎn)生異常的進(jìn)行預(yù)警。

3.加快醫(yī)保立法，提高監(jiān)管力度

首先，必須要盡快完善居民醫(yī)保的管理法律法規(guī)，規(guī)定參保人員在被保時(shí)間內(nèi)的權(quán)利和義務(wù)，定點(diǎn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的責(zé)任和義務(wù)等，令醫(yī)保審核做到有法可依，并且針對(duì)違規(guī)行為能有相應(yīng)的法律進(jìn)行限制和處罰。

其次，應(yīng)該要盡快成立相應(yīng)的檢查監(jiān)督部門，運(yùn)用專業(yè)化的隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核進(jìn)行日常的巡查和監(jiān)管，對(duì)具有爭議性的結(jié)果能夠用專業(yè)化的評(píng)審手段，規(guī)范審核流程，令審核結(jié)果更加具有科學(xué)性和規(guī)范性。

最后，建立與各部門聯(lián)合管理的執(zhí)法機(jī)構(gòu)，多方監(jiān)管醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與審核，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓春麗，馬凝，劉彤.做強(qiáng)基礎(chǔ)管理提升醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控水平[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（3）：42-44.

[2]宋京燕.醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（3）：31-33.

[3]于瑞均.天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013（3）：38-40.

（作者單位：河曲縣人力資源和社會(huì)保障局）