胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用可行性與安全性分析

苗國(guó)強(qiáng) 劉 蒙 鈕 樂(lè)

食管癌是人類常見的惡性腫瘤，死亡人數(shù)居胃癌、肝癌和肺癌之后[1-2]。手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段，其中Sweet(左胸后外側(cè)切口)手術(shù)在早期被廣泛用于食管癌切除，雖然有比較高的成功率，但存在術(shù)野暴露不足、淋巴結(jié)清掃和吻合重建不足等缺點(diǎn)[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡與腹腔鏡廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)，具有恢復(fù)快、失血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，食管癌微創(chuàng)手術(shù)也產(chǎn)生了多種手術(shù)方式[5]，其中采用上腹正中、右胸后外側(cè)兩切口(Ivor-Lewis)術(shù)既能最大程度切除原發(fā)腫瘤，又能徹底清掃胸腹二區(qū)淋巴結(jié)，因此應(yīng)用比較多見[6-7]。不過(guò)更大的切除范圍可能帶來(lái)更大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這也是限制Ivor-Lewis手術(shù)廣泛開展的根源[8]。不過(guò)手術(shù)作為一種特殊類型的創(chuàng)傷，所致的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)不同程度地干擾機(jī)體免疫功能，對(duì)于炎癥的表達(dá)有明顯影響[9-10]。本文具體探討與分析了胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用可行性與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月到2017年1月選擇在我院外科診治的食管癌患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；既往均無(wú)胸、腹部手術(shù)史；不伴頸部淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；適宜進(jìn)行手術(shù)治療；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重心肺功能不全患者。根據(jù)入院順序，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各60例。2組患者的一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：給予胸腹腔鏡Ivor-Lewis切除術(shù)?；颊呷∑脚P位，全麻雙腔氣管插管。在腹腔鏡操作中，腹壁作5個(gè)孔，游離胃并清掃腹腔干淋巴結(jié)。沿膈肌腳向上游離食管下段，左右膈肌腳部分分離，左側(cè)膈下放置引流管。在胸腔鏡操作中，胸壁作4個(gè)孔，胸游離下段食管并清掃比鄰淋巴組織，荷包縫合，置入25 mm端端吻合抵釘座后收緊縫線。將劍突下切口擴(kuò)大到可放置吻合器，用切割縫合器制作管胃，實(shí)現(xiàn)端端吻合，縫合切口。 對(duì)照組：給予Sweet切除術(shù)，游離胸部食管，清掃肺門淋巴結(jié)、食管旁、隆突下、部分上縱膈淋巴結(jié)。切開膈肌，清掃賁門旁及胃左血管旁淋巴結(jié)，游離胃，吻合方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)指標(biāo)：觀察與記錄2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等。(2)并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等。(3)炎癥因子檢測(cè)：在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月采集空腹靜脈血3～5 ml，低溫離心(4 ℃，2 000 rpm/min離心10 min)分離上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS20.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與記錄，計(jì)量數(shù)據(jù)選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對(duì)比采用卡方χ2檢驗(yàn)與軼和檢驗(yàn)等。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組的術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后胸腔引流量/ml術(shù)后住院時(shí)間/d觀察組(n=60)214．42±33．57198．32±41．46771．49±100．117．91±1．45對(duì)照組(n=60)204．73±27．63316．93±55．33897．38±135．259．99±1．47t0．55513．9854．2986．111P>0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后1個(gè)月的胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(Z=5.105，P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例 ，%)

2.3 IL-6與TNF-α變化對(duì)比

2組術(shù)后1個(gè)月的的血清IL-6與TNF-α都明顯低于術(shù)前(P<0.05)；同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6與TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后IL-6與TNF-α變化對(duì)比(±s，ng/ml)

表4 2組手術(shù)前后IL-6與TNF-α變化對(duì)比(±s，ng/ml)

組別IL?6術(shù)前術(shù)后1個(gè)月tPTNF?α術(shù)前術(shù)后1個(gè)月tP觀察組(n=60)23．66±7．394．87±1．9021．898<0．0530．93±0．395．27±1．6725．886<0．05對(duì)照組(n=60)22．68±7．2710．39±0．2712．844<0．0529．92±0．6310．89±0．6020．762<0．05t0．2989．8730．3485．376P>0．05<0．05>0．05<0．05

3 討論

食管癌是一種人類常見的惡性腫瘤，當(dāng)前在我國(guó)發(fā)病率與死亡率都比較高。手術(shù)是食管癌的治療首選方法，但是也是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，有一定的死亡率，為此手術(shù)路徑的選擇很重要[11-12]。

Sweet早期被廣泛用于食管癌切除，有很高的手術(shù)成功率，但是對(duì)上縱隔及腹部的顯露不太明顯，淋巴結(jié)的清掃很難徹底[13-14]。右胸后外側(cè)和上腹正中兩切口是Lewis-Sanby提出的，切口可充分顯露整個(gè)胸段食管，尤其是喉返神經(jīng)旁的上縱隔淋巴結(jié)，便于清掃縱膈淋巴結(jié)，提高了根治性切除率。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，觀察組的術(shù)后胸腔引流量、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從機(jī)制上分析，Ivor-Lewis手術(shù)避免了主動(dòng)脈弓的阻擋，胸段食管全長(zhǎng)暴露于手術(shù)野中，經(jīng)過(guò)右側(cè)開胸手術(shù)切斷奇筋脈弓后可直視下解剖全長(zhǎng)胸段食管，可切除更多食管，提高了淋巴結(jié)清掃水平，減少了斷端腫瘤殘留幾率[15]。Ivor-Lewis手術(shù)能夠非常清楚暴露整個(gè)食管床，使得更加徹底清掃腹部淋巴結(jié)成為可能[16]。

有報(bào)道顯示Ivor-Lewis手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于患者康復(fù)[17]。本研究顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月的胃瘺、肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于Ivor-Lewis手術(shù)能保持膈肌的完整性，最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者呼吸功能的損害，有利于術(shù)后的排痰，從而減少了呼吸道的并發(fā)癥。同時(shí)在手術(shù)應(yīng)用中，管狀胃的應(yīng)用較全胃明顯延長(zhǎng)了胃的長(zhǎng)度，使管胃很容易無(wú)張力達(dá)到胸內(nèi)任意吻合高度，有效地避免了胸胃的擴(kuò)張，可明顯減輕幽門部疼痛，從而減少并發(fā)癥[18-19]。

食管癌患者多伴隨有炎癥因子的異常表達(dá)，機(jī)體免疫功能損傷也主要通過(guò)炎癥反應(yīng)的方式呈現(xiàn)出來(lái)。IL-6與TNF-α都為促炎性細(xì)胞因子，在手術(shù)創(chuàng)傷圍手術(shù)期可調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)殺傷性T淋巴細(xì)胞[20-21]。本研究顯示觀察組術(shù)后1個(gè)月的的血清IL-6與TNF-α都明顯低于術(shù)前(P<0.05)，同時(shí)觀察組術(shù)后1個(gè)月的血清IL-6與TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用能減少炎癥因子的表達(dá)。

總之，胸腹腔鏡Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的應(yīng)用具有很好的可行性，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，抑制炎癥因子的表達(dá)，有利于患者康復(fù)。

[1] 孫勇攀，梅 宏，許 川，等.胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis手術(shù)治療 食管胸中下段癌可行性、安全性及近期療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2017，28(4)：575-577.

[2] Chen L，Liu X，Wang R，et al.Minimally invasiveesophagectomy for esophageal cancer according to the location of the tumor：Experience of 251 patients〔J〕.Ann Med Surg (Lond)，2017，1(17)：54-60.

[3] Giugliano DN，Berger AC，Meidl H，et al.Do intraoperative pyloric interventions predict the need forpostoperative endoscopic interventions after minimally invasive esophagectomy?〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(4)：1-8.

[4] 劉海峰，申成玉，王獻(xiàn)增，等.Ivor-Lewis和Sweet術(shù)式治療食管中、下段癌的臨床研究〔J〕.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，31(1)：43-46.

[5] 景向永.改良Ivor-Lewis術(shù)式與左開胸術(shù)式在治療中下段食管癌的療效〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，33(4)：57-58.

[6] Zhang H，Chen L，Geng Y，et al.Modified anastomotic technique forthoracolaparoscopic Ivor-Lewis esophagectomy： early outcomes and technicaldetails〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(5)：1-5.

[7] 馬明全，姜宏景，唐 鵬，等.胸腔鏡微創(chuàng)與開放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃情況的回顧性比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2015，31(5)：260-263.

[8] 韋海濤，李 麗，王作培，等.全胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌近期臨床療效比較〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2015，31(2)：108-109.

[9] Blakely AM，Ajmal S，Sargent RE，et al.Critical analysis of feedingjejunostomy following resection of upper gastrointestinal malignancies〔J〕.World J Gastrointest Surg，2017，9(2)：53-60.

[10] 翁文俊，侯宜軍，李劍鋒.Ivor-Lewis 和 Sweet 術(shù)式在中下段食管鱗癌根治術(shù)的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2016，42(24)：2708-2710.

[11] Yan L，Wu M，Ba N，et al.Efficacy of dendritic cell-cytokine-induced killer immunotherapy plus intensity-modulated radiation therapy in treating elderly patients with esophageal carcinoma〔J〕.Genet Mol Res，2015，14(1)：898-905.

[12] Shen C，Yang H，Zhang B，et al.Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction〔J〕.Hepatogastroenterology，2013，60(128)：1985-1989.

[13] 蔡華新，黃燦華，陳志杰，等.不同手術(shù)路徑治療胸中段食管癌的療效分析〔J〕.癌癥進(jìn)展，2016，14(9)：904-906，909.

[14] Brown AM，Pucci MJ，Berger AC，et al.A standardized comparison of peri-operative complications after minimallyinvasive esophagectomy： Ivor Lewis versus McKeown〔J〕.Surg Endosc，2017，1(22)：99-108.

[15] 申文明，林 琪，岑浩鋒.不同手術(shù)方法治療食管癌的療效比較及對(duì)肺功能的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(8)：28-30.

[16] Giacopuzzi S，Weindelmayer J，Treppiedi E，et al.Enhanced recovery after surgery protocol in patientsundergoing esophagectomy for cancer：a single center experience〔J〕.Dis Esophagus，2017，30(4)：1-6.

[17] Linson J，Latzko M，Ahmed B，et al.Minimally invasive Ivor-Lewisesophagectomy for esophageal cancer with right aortic arch〔J〕.J Gastrointest Oncol，2017，8(1)：E1-E2.

[18] 莊曉飛，廉建紅，張雙平，等.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除108例〔J〕.腫瘤研究與臨床，2015，27(5)：347-349.

[19] Zhao T，Kong FW，Wang H，et al.A long-termsurvivor with esophageal melanoma and pulmonary metastasis after single-stageesophagectomy and lobectomy：Case report and literature review〔J〕.Medicine(Baltimore)，2017，96(21)：e7003.

[20] 薛肖雷.左右胸不同路徑手術(shù)對(duì)胸中段食管癌患者的治療效果對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18(3)：219-220.

[21] Faber J，Uitdehaag MJ，Spaander M，et al.Improved body weight and performance status and reduced serum PGE2 levels after nutritional intervention with a specific medical food in newly diagnosed patients with esophageal cancer or adenocarcinoma of the gastro-esophageal junction〔J〕.J Cachexia Sarcopenia Muscle，2015，6(1)：32-44.