分級診療背景下我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展對策研究

湯 榕，李相榮

(寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏 銀川 750004)

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的模式[1]。這一模式的建立，重在將患者進行分流，實現(xiàn)在社區(qū)首診，減少大醫(yī)院人滿為患的局面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)是此模式重中之重的工作。想要建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機制，必須加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市基本醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)，是城市社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是為居民人人享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)的基本途徑[2]。讓城鎮(zhèn)居民“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”是我國城市醫(yī)療改革的目標之一[3]。建立并完善社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度是合理分配衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、緩解社區(qū)居民“看病貴、看病難”的一個重要舉措。面對我國醫(yī)療衛(wèi)生費用的飛速增長，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，可以有效緩解大醫(yī)院看病人滿為患的局面，降低醫(yī)療費用。為充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在整個醫(yī)改過程中的作用，筆者就當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展狀況及存在的主要問題進行分析，為今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展和政府制定政策提供參考依據(jù)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)

根據(jù)2016年《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)分析得出，截至2015年，我國共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)34,321家，至今已經(jīng)覆蓋了全國31個省、自治區(qū)、直轄市。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量逐年攀升，截至2015年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8806個，比2014年增長137個。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)量減少，截至2015年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站25,515個，比2014年減少54個，可能原因是部分省(市)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站劃歸村衛(wèi)生室，詳見表1。

表1 2010-2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量 個

按照主辦單位可將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)劃分為政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兩種，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從2010年的18,390個下降至2015年的18,246個，非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從2010年的14,349個增長至16,075個。各年均以政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主體。2014年非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為8,835個，比上年減少近一半左右，2015年又上漲至16,075個，由此可以看出我國正在加大非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，放寬進入標準，詳見表2。

表2 按照主辦單位劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù) 個

以床位數(shù)劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，可以看出，無床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占有相當大的比重，一直處于主體地位。截至2015年，無床社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)為27,357個，占79.71%。1～49張床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占據(jù)較小部分。2015年1～49張床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)5626個，占16.39%。100張以上床位數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最少，2015年僅為281個。

總體看，無床社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)占主體地位，說明我國對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源配置較低，醫(yī)療衛(wèi)生資源支持力度不足，無法讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有能力滿足人們的健康需求，詳見表3。

表3 按照床位數(shù)劃分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù) 個

1.2 衛(wèi)生人員基本情況

截至2015年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)共有衛(wèi)生服務(wù)人員504,817人，比上年增加16,046人，增長了3.28%。衛(wèi)生機構(gòu)中的管理人員、工勤技能人員以及其他技術(shù)人員基本沒什么變化，只有很少量的增長，衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量增長比較明顯。尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從2010年的331,322人增長到2015年的431,158人，詳見表4。

表4 2010-2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生人員情況 人

1.3 床位數(shù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)從2010年的137,628張增長到2015年的178,410張。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站床位數(shù)從2010年的31,186張減少至2015年的22,569張?？傮w看來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)增長較緩慢，詳見表5。

表5 2010-2015年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)床位數(shù) 張

1.4 醫(yī)療服務(wù)基本情況

隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的發(fā)展，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認識正在一步步加強，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療人次數(shù)及入院人數(shù)逐年增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次數(shù)從2010年的347,404,131人次增長到2015年的559,025,520人次，入院人數(shù)從2010年的2,180,577人次增長到2015年的3,055,499人次。病床使用率、平均住院日并未有較大的變動。醫(yī)生日均擔負診療人次社區(qū)中心醫(yī)生要多于服務(wù)站，詳見表6。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在資源配置不均衡

目前對于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置主要集中在三甲大型醫(yī)院，對基層醫(yī)療機構(gòu)的配置比例較低。也正是由于三甲大型醫(yī)院擁有較強的醫(yī)療設(shè)備、高級衛(wèi)生服務(wù)人才，人們才更加愿意去大型醫(yī)院看病，即便是看病再難，也傾向于大醫(yī)院。而對于衛(wèi)生資源不足的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，幾乎寥寥無人。從現(xiàn)狀分析中可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的床位數(shù)偏低，無床位者將近占80%的比例，硬件條件較為落后。與大醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在嚴重的資源配置不均衡問題。

表6 2010-2015年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療服務(wù)情況

2.2 社區(qū)衛(wèi)生補償機制不完善，政府經(jīng)費投入嚴重不足

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金短缺，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)費投入嚴重不足，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補償機制主要以財政補償、醫(yī)療收入兩條渠道為主。由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入經(jīng)費較少，導致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)備更新緩慢，培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人才的經(jīng)費受到制約等，直接影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能滿足也沒有能力滿足人民群眾的醫(yī)療需求[4-6]。

2.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高

由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高，醫(yī)療技術(shù)能力不佳，導致醫(yī)療供給能力不足，使得人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療水平不信任。想要實現(xiàn)所謂的“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”模式，就必須大力完善基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。引導常見多發(fā)病患者回到基層，更好地引導病人有序分流，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，使其可以集中醫(yī)療資源去解決疑難雜癥并開展科研教學工作[7]。所以，要大力投入資金、技術(shù)、人員的支持，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，促使基層醫(yī)務(wù)人員能夠與群眾建立長期穩(wěn)定的關(guān)系，并得到群眾的認可，從而構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系[8]。

3 對完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建議

面對多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的儀器設(shè)備簡陋、檢查手段欠缺等問題，我國應(yīng)進一步整合現(xiàn)有資源，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，合理規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置，切實優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.1 政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的財政投入

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是政府牽頭實行的一項全民福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)，如果沒有政府強有力的領(lǐng)導和支持，將難以長期開展下去[9，10]。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中要突出政府的主導作用，突出政府責任。首先是要政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入，設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生專項資金。政府重點要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、信息化建設(shè)和人員經(jīng)費的投入，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備配置和信息化建設(shè)等能不斷滿足群眾的健康需求，保障社區(qū)人員的合理薪資[11，12]。其次是要完善補償機制，在政策上給予非公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更大支持和保障，努力拓寬籌資渠道，爭取通過多種渠道來解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟補償問題[13]。

3.2 完善分級診療建設(shè)

分級診療就是建立“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新型診療模式，按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、重危病在大醫(yī)院治療[14]。通過分級診療是旨在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系布局，加強醫(yī)院和基層機構(gòu)協(xié)作，引導患者有序就診的制度，以解決大醫(yī)院患者過于集中而造成的“看病難、看病貴”的問題。

醫(yī)療聯(lián)合體簡稱醫(yī)聯(lián)體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定范圍內(nèi)的若干所二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，居民選擇就近簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診，是醫(yī)療機構(gòu)在自愿互利基礎(chǔ)上結(jié)合的組織形式，是實施分級診療的重要抓手[15，16]。要以醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)為抓手，進一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，引導醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力。要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，落實基層首診并通暢轉(zhuǎn)診機制，完善醫(yī)保、價格等配套政策，推動公立醫(yī)院參與分級診療[5]。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要主動轉(zhuǎn)變觀念，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)，重點抓好人才的引進工作；改革分配制度和人事制度，建立科學的業(yè)績評估和獎懲制度，留住人才，穩(wěn)定服務(wù)人員隊伍。政府主管部門要重視全科醫(yī)學教育，加強繼續(xù)教育，打造專業(yè)化全科醫(yī)學社區(qū)培訓機構(gòu)，加強全科團隊服務(wù)模式建設(shè)，為居民提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[17，18]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力受到多重因素的影響，主要包括人力、物力、資金投入、衛(wèi)生政策等。當前，我國各地廣泛開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診與分級診療工作逐漸推進，當務(wù)之急必然是確?；鶎有l(wèi)生服務(wù)體系機制的健全，堅持在政府的主導作用下，加大財政投入和社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)以及完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，走出具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)道路，為廣大人民群眾提供經(jīng)濟、有效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19]。

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