循證護理在長期臥床超高齡老年患者肺部感染預防中的應用

李夢雅 劉建華 苑程

老年人組織器官退化，呼吸道黏膜萎縮，機體儲備能力減弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病學調(diào)查顯示，其患病率和病死率隨年齡增長而上升，肺部感染是老年人健康的重大威脅[2]。作者針對超高齡老年肺部感染的原因在護理中開展循證護理模式，獲得較好的臨床效果。現(xiàn)總結報道如下

資料與方法

一、一般資料

收集2016年2月至2017年6月來我院呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科住院治療的96例80歲以上老年患者，均因腦卒中、精神障礙、年老體弱等原因需要長期臥床。96例患者合并心臟病31例、慢性阻塞性肺疾病34例、腦血管病者28例、糖尿病18例、腫瘤8例，合并2種及以上基礎疾病的23例。 采用隨機分組將96例患者按1︰1分為觀察組和對照組各48例。觀察組中男28例，女20例，年齡80～95歲，平均年齡83.9歲，臥床時間4個月～10年，平均(4.8±2.4)年；對照組男性30例，女性18例，年齡80～96歲，平均年齡84.0歲，臥床時間2個月～9年，平均(4.5±2.2)年。根據(jù)病情預計3周內(nèi)不出院，兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查，患者及家屬知情同意。

二、護理方法

1. 循證支持: 分析長期臥床患者肺感染的原因、提出問題作為循證方向。我們對2014年至2015年中醫(yī)院收治的146例長期老年臥床患者的臨床資料進行了回顧性Logistic分析，經(jīng)過單因素Logistic分析，按照統(tǒng)計學差異大小有以下因素與感染有關：年齡、自主咳嗽能力、意識障礙、侵襲性操作、性別、BMI水平及吸煙。以單因素分析具有統(tǒng)計一學意義的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析， 結果顯示吸煙史、高齡、意識障礙、自主咳嗽能力、侵襲性操作、住院時間是長期臥床老年患者肺部感染的危險因素，見表1。另外，我們也結合我院本專業(yè)護理專家的臨床經(jīng)驗歸納確定了以下可干預性護理問題：臥床時間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作。將以上與護理有關的問題結合患者的個體差異制訂了完備、詳盡的護理措施，予以實施。

2. 循證護理方法

(1)心理護理： 由于超高老年人身體條件差，原發(fā)病病程恢復慢，甚至不能恢復，生活不能完全自理。因此，護理人員需要鼓勵家屬，我們共同讓患者感到親情的溫暖，得到最大的心理安慰，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)禁煙： 老年人呼吸道黏膜萎縮，支氣管纖毛運動及肺彈性回縮力減弱。吸煙可使氣管長期處于炎癥，痰量增多，氣管壁的纖毛被破壞，排痰功能降低，勸導患者一定戒煙[3]。

(3)避免交叉感染 ： ①洗手，醫(yī)護手是院內(nèi)感染重要的傳播媒介，醫(yī)療護理操作前后必須洗手，防止交叉感染；②病房物品消毒，如體溫表、血壓計、聽診器、監(jiān)護儀、病歷夾等，用75%酒精擦拭；③各類管道的消毒，呼吸機管道、氣管插管、吸氧管、吸痰管要定期更換，盡量使用一次性無菌物品；④創(chuàng)建健康舒適的環(huán)境，安靜舒適的環(huán)境有利于疾病的恢復，每天進行室內(nèi)通風1～2次(15～30 min/次)。病房室內(nèi)溫度應保持22～24 ℃，濕度應50%～60%，保持呼吸道黏膜的濕潤狀態(tài)和纖毛的擺動，利于排痰[4]。

表1 長期臥床老年患者肺部感染的多因素Logistic分析

注：OR>1為危險因素；OR<1為保護因素

(4)加強口腔護理：老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等醫(yī)療操作，容易誘發(fā)種口腔潰瘍及牙跟炎，從而繼發(fā)肺部感染。本實驗組全部采用復方氯己定漱口液漱口，患者餐后使用10 ml含漱，保留2～5 min后吐出。如果有氣管插管好保留胃管的進行口腔擦洗及沖洗：擦拭口腔將患者頭部抬高30°且偏向操作者一側，用鋸齒狀海綿吸痰管擦除口腔及附著在氣管插管上的黏液，然后吸取復方氯已定含漱液反復沖洗口腔,最后用0.9%氯化鈉洗凈口腔[5]。

(5)防止誤吸： 意識障礙、吞咽困難或病情危重身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應減弱，氣管插管拔管后更是發(fā)生誤吸的高危時刻。提供給患者容易吞咽的食物，根據(jù)患者的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)選擇流食、半流食、普食過渡。進食時應給予端坐或半坐臥位，保持頭部與軀體在同一軸線上，床頭抬高30°，進食后采取右側臥位。鼻飼時先抽吸判斷胃內(nèi)是否有殘留食物，鼻飼后30 min內(nèi)不應更換體位，以防誤吸的發(fā)生。

(6)促進排痰： 長期臥床的老年患者，由于身體虛弱、免疫力低下、不能達到有效咳嗽，吸氧、氣管切開、留置胃管、意識障礙和吞咽障礙患者甚至不能自主排痰。護士應鼓勵和指導患者正確的運用咳嗽和排痰方法，采取下列方法協(xié)助排痰: ①取半坐位，將床頭抬高30～50°，盡量取半臥位休息可以增加肺通氣量，利于呼吸，每2小時給翻身1次；②霧化吸入，氧氣霧化吸入療法，既可以濕化氣道稀釋痰液還能保障氧氣的供給。沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入滅菌用水5 ml，將氧流量調(diào)至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③背部叩擊,是手掌呈杯狀叩擊胸壁，幫助患者有效的咳痰，使氣道暢通，改善機體的通氣和肺換氣功能，充分發(fā)揮霧化治療的應用效果[6]；④目標性咳嗽,是近年來我院實施的護理方式，指制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活動量，依據(jù)患者的體質(zhì)制定不同的目標，涉及到床上或下床活動方式及時間、咳嗽咳痰、深呼吸的次數(shù)。家屬和醫(yī)護人員共同監(jiān)督記錄完成情況。

(7)防治獲得性感染: 老年患者病程長、伴有基礎疾病、免疫功能低下醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率更高，我們必須予以重視:①侵襲性操作嚴格遵循無菌技術，侵入性操作、誤吸和管道污染都會引起呼吸感染的發(fā)生，所以醫(yī)務人員應該嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在進行相關操作時，要嚴格執(zhí)行無菌操作[7]；②控制探視人員，過多的人員流動會增加交叉感染的機會，盡量縮短住院時間減少院內(nèi)感染的機會；③在選擇抗生素時要考慮到老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，藥物半衰期延長，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應小。對于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，在治療過程中要根據(jù)致病菌及藥物敏感實驗，選擇用藥。必要時對患者的床位進行調(diào)整，預防抗生素過度使用導致的多重感染或者交叉感染[8]。

三、肺部感染的診斷標準[9]

患者出現(xiàn)：①發(fā)熱；②出現(xiàn)肺部濕啰音；③白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高；④X線顯示肺部有炎性侵潤性病變等。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

經(jīng)過實施3周的循證護理后，對住院患者的肺感染發(fā)病情況進行統(tǒng)計，診斷根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查及X線胸片。觀察組發(fā)生肺部感染5例，發(fā)生率10.41%(5/48)；對照組肺部感染13例，發(fā)生率27.08%(13/48)，兩組比較有顯著性差異(χ2=4.38，P<0.05 )。

討 論

肺部感染是長期臥床患者的常見的并發(fā)癥之一， 尤其是80歲以上高齡患者。老年患者呼吸系統(tǒng)的生理功能減退，吞噬細胞、NK細胞、淋巴細胞的活力隨年齡增長而下降，致使免疫防機能逐漸減退，對外界侵襲抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸細支氣管擴張，肺順應性降低，呼吸道黏膜萎縮，因此更容易出現(xiàn)肺部感染[10]。

我們依據(jù)對既往長期臥床的老年患者臨床資料的Logistic分析結果結合我院護理專家臨床經(jīng)驗歸納確定了臥床時間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作幾個護理問題。將以上問題結合患者的個體差異制對觀察組患者制定實施循證護理措施。本研究結果顯示觀察組老年患者通過預防知識宣教、改善住院環(huán)境、口腔護理、防止誤吸、促進排痰、預防院內(nèi)感染等護理干預肺部感染的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，由此可見針對長期臥床老年患者實施預防性護理措施確實能夠減少肺部感染的發(fā)生，提高患者的治療效果，具有較高的臨床應用價值。

參 考 文 獻

1 夏東, 曹詢. 168例老年肺部感染患者臨床特點分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(6): 1114-1115.

2 曹卓, 葉再挺. 老年患者肺部感染臨床特點觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2013, 23(8): 1797-1798.

3 徐健, 吳慶探, 陳丹, 等. 80歲以上超高齡患者胸部術后肺部并發(fā)癥的高危因素分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2014, 13(28): 3746-3752.

4 李書芬, 魏淑華, 余虹. 老年患者肺部感染實施排痰的過程與護理[J]. 貴陽中醫(yī)學院學報, 2012, 34(2): 102-104.

5 譚曉駿, 趙寶琴, 王振華, 等. 復方氯已定含漱液口腔護理對開胸手術患者早發(fā)型呼吸機相關性肺炎的影響[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(4): 527-528.

6 楊紅芳. COPD患者應用不同霧化吸入方法的療效觀察及護理[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2013, 13(14): 1980-1981.

7 袁爍, 張威威. 重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎的相關危險因素及其預防措施[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2016, 33(6): 1069-1072.

8 楊京, 王鑫, 王林娟. 腫瘤科老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的影響因素及護理對策[J]. 中華全科醫(yī)學, 2015, 8(3): 357-359.

9 徐慧蓮. 60例老年肺部感染患者原因分析及護理體會[J]. 中國老年保鍵醫(yī)學雜志, 2014, 12(3): 101-102.

10 楊澤山.431例老年食管癌患者術后肺部并發(fā)癥情況及危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學, 2015,13(11):1779-1781, 1868.