提高精神科拒食患者置胃管一次成功率的方法探討

吉林省白城市洮南神經(jīng)精神病醫(yī)院，吉林 洮南 137100

精神患者在幻覺(jué)、妄想等精神癥狀支配下產(chǎn)生厭食、拒食行為，或由抗精神病藥物引起吞咽困難，因此發(fā)生意外而不能由口進(jìn)食者，為了保證患者食物、藥物的攝入，維持機(jī)體正常生理活動(dòng)以及治療的需要，常常遵醫(yī)囑給予患者置胃管，但精神患者不配合、拒食、反抗，給置管帶來(lái)一定的困難，為了提高置管一次成功率，確保患者早日康復(fù)，減輕患者的痛苦，現(xiàn)介紹幾種置管的操作方法。

1 臨床資料

選取2010年1月至2013年5月，本科室因拒食而遵醫(yī)囑置管的住院患者150例，其中精神分裂癥120例，抑郁癥10例，腦炎伴精神障礙20例。年齡20～50歲之間，女性142例，男性8例。配合插管患者50例，不能主動(dòng)配合插管42例，堅(jiān)決反抗者58例。

2 置管方法

2.1 胃管的選擇 宜選擇硅膠胃管，成人多采用16號(hào)硅膠管，它的優(yōu)點(diǎn)為：①管道透明，便于觀察管內(nèi)情況。②管壁柔軟順滑，對(duì)患者刺激小，便于插入。③胃管前端側(cè)孔較多，便于灌食。④末端設(shè)置一個(gè)與管相連的小塞子，灌食后只需將小塞子蓋好，不必反折，方便、衛(wèi)生、美觀。

2.2 精神癥狀較輕，能夠配合的患者置管法 此類(lèi)患者在插管前向患者講清插管的必要性，消除其緊張恐懼心理，講清插管時(shí)需要其配合的動(dòng)作。囑其平臥，清潔鼻孔后，潤(rùn)滑胃管，測(cè)量插入長(zhǎng)度做好標(biāo)記。讓患者做緩慢的深呼吸動(dòng)作，在做第三個(gè)深呼吸動(dòng)作時(shí)將胃管插入至咽部約10～13cm處，用手托起患者的枕部，使頸前屈，下頜貼近胸骨柄，此時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，借助吞咽將胃管插入[1]。如出現(xiàn)嗆咳或吞咽困難時(shí)，將胃管稍退出約2cm，讓患者做深呼吸，待患者平靜片刻，然后再做吞咽動(dòng)作順勢(shì)插入胃管。吞咽動(dòng)作指令與插管動(dòng)作同時(shí)進(jìn)行，掌握時(shí)機(jī)是插管成功的關(guān)鍵。

2.3 精神癥狀較重，不能主動(dòng)配合的患者的置管方法 有些患者在幻味、幻嗅、被害妄想、自罪自責(zé)等精神癥狀支配下拒絕進(jìn)食、服藥、置管時(shí)，認(rèn)為有人迫害她更是不予主動(dòng)配合，此類(lèi)患者在插管前一定要給予安慰，說(shuō)明插管的目的，待患者的情緒較穩(wěn)定，對(duì)其病態(tài)的觀念略有動(dòng)搖時(shí)，再給予置管，患者既不配合但也不堅(jiān)決反抗，此時(shí)手法既準(zhǔn)又快，可減少其痛苦，取坐位，囑患者做深呼吸，然后將胃管插入10～12cm后，囑其繼續(xù)做深呼吸動(dòng)作，待呼吸平穩(wěn)無(wú)嗆咳刺激后，有吞咽動(dòng)作后順勢(shì)插入胃管[1]。

2.4 存在頑固的被害妄想、違拗以及護(hù)理不合作患者的置管法 此類(lèi)患者因精神癥狀嚴(yán)重，堅(jiān)決拒食、反抗，對(duì)置管強(qiáng)烈抵觸，護(hù)理也極其不合作，在給此類(lèi)患者置管時(shí)，應(yīng)先將患者約束在床，頭下墊枕，使下頜盡量貼近胸骨柄，一人固定其頭部，防止其搖頭導(dǎo)致置管無(wú)法進(jìn)行。將胃管插入13～15cm時(shí)，患者多有刺激癥狀，發(fā)生嗆咳或呼吸困難時(shí)，稍退出胃管3cm左右，注意觀察患者，待患者呼吸平穩(wěn)，另外一名護(hù)士輕拍患者其他部位(如手臂等處)以轉(zhuǎn)移其注意力，看準(zhǔn)患者吸氣瞬間將胃管插入。

2.5 腦炎伴發(fā)精神障礙的患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)的置管方法

2.5.1 刺激法 由于昏迷患者不能配合做吞咽動(dòng)作，常規(guī)方法插管易進(jìn)入氣管而致失敗，所以給此類(lèi)患者插管時(shí)，插入約15cm至咽部，可用手指輕推患者喉頭，使其產(chǎn)生吞咽反射，順勢(shì)將胃管插入。

2.5.2 胃管退后法 用于淺昏迷吞咽反射消失而咳嗽反射存在的患者，即當(dāng)胃管插入15cm左右引起咳嗽時(shí)，將胃管退后2～3cm，待咳嗽停止后于吸氣末的瞬間迅速插入。

2.5.3 側(cè)臥拉舌法 患者出現(xiàn)深昏迷伴舌后墜，讓患者取半側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入12cm咽部感到有阻力時(shí)，助手用舌鉗將舌體拉出，然后將胃管插入。因取側(cè)臥位時(shí)重力作用較小，舌后墜減輕，拉出舌體，可使咽部通道加大，使置管順利。

2.5.4 托下頜置管法 患者仰臥，當(dāng)胃管插至咽部時(shí)，另一人將患者下頜雙手托起，使其成后仰狀態(tài)，將舌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。

3 置管注意事項(xiàng)

3.1 留置胃管前的準(zhǔn)備 首先應(yīng)根據(jù)不同的患者給予相應(yīng)的心理護(hù)理，使其消除緊張恐懼心理，盡最大努力配合插管，可根據(jù)患者選擇粗細(xì)適宜的胃管，測(cè)量插入長(zhǎng)度后將插入范圍充分潤(rùn)滑。在臨床中多用石蠟油涂擦潤(rùn)滑。清潔鼻孔，清潔時(shí)要將鼻孔內(nèi)的污物清理干凈，檢查時(shí)要看清鼻腔內(nèi)有無(wú)潰瘍、狹窄等。插管前鼻腔用棉簽涂一層石蠟油潤(rùn)滑，可有效的防止干燥，利于胃管插入。

3.2 留置胃管的長(zhǎng)度 常規(guī)留置胃管長(zhǎng)度的測(cè)量方法：耳垂—鼻尖—?jiǎng)ν坏拈L(zhǎng)度[2]。但按此法插入時(shí)胃管的前端抵達(dá)賁門(mén)，而胃管側(cè)孔仍留在賁門(mén)外食管內(nèi)。如按此法給平臥昏迷患者灌食很容易引起食物反流，出現(xiàn)嗆咳甚至意外。所以插管時(shí)應(yīng)在測(cè)量長(zhǎng)度上再加長(zhǎng)8～10cm，使胃管的側(cè)孔全部在胃內(nèi)，以防止灌入食物后出現(xiàn)反流或嗆咳的發(fā)生。

3.3 留置胃管是否到位的檢查 插入胃管后以及每次注食、注藥前，必須認(rèn)真檢查胃管是否在胃內(nèi)，通常有三種方法：①將胃管末端放入盛滿(mǎn)水的杯內(nèi)看有無(wú)氣泡溢出；②向胃內(nèi)注入空氣聽(tīng)有無(wú)氣過(guò)水聲；③用注射器抽吸看有無(wú)胃液或/和胃內(nèi)容物[3]。

4 結(jié)果

根據(jù)精神病患者不同的拒食狀態(tài)，采取上述相應(yīng)的置管方法，可使置管一次成功率提高到99.8%。

5 討論

充分掌握精神病患者的精神癥狀、心理狀態(tài)，分析屬于上述哪種拒食情況，然后采取相應(yīng)的置管方法，既減輕患者的痛苦，又可提高置管成功率，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛。

[1]王建榮,李淑迦.臨床技術(shù)操作規(guī)范.護(hù)理分冊(cè)[M].中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.10:5.

[2]張愛(ài)華,張燦平.成人留置胃管的插入長(zhǎng)度測(cè)量方法探討[J].山西護(hù)理雜志，1999,13(5):217.

[3]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2006.05:296.