循環(huán)加壓冷療在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用研究

阮小燕, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

近年來(lái), 隨著假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)等的改進(jìn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者預(yù)后和假體生存率明顯改善[1], 但仍有11.7%的患者術(shù)后1年臨床療效改善不明顯[2], 10%～34%患者存在長(zhǎng)期術(shù)后疼痛[3], 患者術(shù)后總體滿意度僅81%～89%[4-5], 尤其在術(shù)后早期康復(fù)過程方面，其難度明顯高于髖關(guān)節(jié)置換。目前中國(guó)已步入人口老齡化社會(huì)，每年需進(jìn)行數(shù)十萬(wàn)例關(guān)節(jié)置換術(shù)，故加快膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后愈合速度具有非常重要的臨床意義[6]。研究[7]證實(shí)，冷療能很好地減輕手術(shù)部位炎癥反應(yīng)與術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)康復(fù)，因此許多專家建議膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)早期開始冷療，但目前大部分醫(yī)院是采用傳統(tǒng)自制冰袋局部冷敷。雖然自制傳統(tǒng)冰袋冷療對(duì)減輕術(shù)后腫脹有一定療效，但存在與皮膚貼合性差、硬度高、不易固定、與局部接觸面積小、維持時(shí)間短等缺點(diǎn)，而且冰袋外層存在冷凝水，易造成傷口污染，需頻繁更換，增加了護(hù)理人員的工作量[8-9]。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)是以60 s周期進(jìn)行脈沖加壓，圍繞膝關(guān)節(jié)實(shí)施加壓冷療，使膝關(guān)節(jié)局部皮膚溫度維持在10～15 ℃, 控制疼痛。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分別實(shí)施循環(huán)加壓冷療冰敷治療及自制傳統(tǒng)冰袋冰敷治療，現(xiàn)將比較結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2015年1—12月行TKA手術(shù)的40例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男8例，女32例，年齡47～79歲，平均(63.2±7.6)歲，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3期。另選取2016年1—12月行TKA手術(shù)的38例患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男6例，女32例，年齡46～80歲，平均(63.5±6.9)歲，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3期。2組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn): 感覺障礙、減退及不配合者; 有局部冷療禁忌證，如閉塞性脈管炎、雷諾病、冷過敏、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮膚感覺缺失、心血管嚴(yán)重疾病、斷肢再植術(shù)后; 伴有嚴(yán)重血運(yùn)循環(huán)障礙的四肢骨折及軟組織受損者; 不配合或拒絕參與研究者。

1.2 方法

2組患者術(shù)后回病房后，平臥6 h, 術(shù)膝用下肢抬高墊抬高20～30 cm, 回室后立即開始冷療，術(shù)后待患肢感覺恢復(fù)后，在管床護(hù)士指導(dǎo)下行患肢股四頭肌舒縮訓(xùn)練，加速患肢血液循環(huán)。① 對(duì)照組: 采用雙傳統(tǒng)冰袋外包裹1層防水墊布，將冰袋捆綁于手術(shù)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)[10], 過程中注意觀察，冰塊融化即更換冰袋。期間注意觀察患者感覺，定時(shí)記錄疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS), 并監(jiān)測(cè)冰敷膝關(guān)節(jié)的皮溫、膚色、張力變化[11]。② 觀察組: 使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)(美國(guó)DGO公司生產(chǎn))治療，持續(xù)48 h。按照2: 1比例在冰桶內(nèi)放入水和冰塊，桶內(nèi)冰塊6 h更換1次，將冰桶放在患者床旁，與患肢一樣高度，連接冰桶與冰囊，將冰囊正確放置在患膝，抬高冰桶位置，連接電源線及泵。確保裝置無(wú)誤后，接通電源，開放壓力閥，將冰桶內(nèi)的水注入。使用過程中，注意觀察冰囊充盈度。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均定期隨訪，至少隨訪3個(gè)月。分別在術(shù)前及術(shù)后24 h、1周、3周、6周時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疼痛情況與功能評(píng)分，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。① 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛: VAS評(píng)分是將疼痛的程度以0～10共11個(gè)數(shù)字表示, 0表示無(wú)痛, 10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)代表疼痛程度。0分，無(wú)痛; <4分，有輕微的疼痛，能忍受; 4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; >6～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。② 運(yùn)用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)對(duì)手術(shù)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估。③ 記錄患者住院一般情況，比較2組患者的平均住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛情況

術(shù)前2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、1周、3周、6周時(shí), 2組VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h、1周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后3周和6周時(shí), 2組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

術(shù)前, 2組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，2組HSS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、3周和6周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 但術(shù)后6周時(shí), 2組間HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分比較 分

2.3 住院時(shí)間與并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組的平均住院時(shí)間為(9.7±1.8) d, 短于對(duì)照組(12.2±1.4) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，深靜脈血栓形成1例; 實(shí)驗(yàn)組患者切口感染1例。

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近代逐漸發(fā)展起來(lái)的治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)，能有效解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。但是TKA術(shù)后疼痛往往會(huì)持續(xù)數(shù)周，特別是早期疼痛，可直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)本身對(duì)關(guān)節(jié)和周圍軟組織的損傷以及使用止血帶引起的軟組織缺血再灌注導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)腫脹是導(dǎo)致疼痛的主要原因，病理生理機(jī)制包括術(shù)區(qū)組織釋放炎癥介質(zhì)，引發(fā)血管反應(yīng)及炎癥細(xì)胞滲出，潴留在組織間隙[12-13]。同時(shí)，由于肌肉反射性痙攣、疼痛等因素進(jìn)一步造成靜脈回流受限，可導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張，通透性增加，加重組織間質(zhì)水腫，從而影響切口愈合[14-15]。

既往多數(shù)關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)預(yù)防術(shù)后腫脹的文獻(xiàn)中，對(duì)于術(shù)后具體使用時(shí)間并無(wú)明確方案。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，適宜的冷療時(shí)間為術(shù)后24～48 h。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)由冰桶、冰囊、泵、連接管及電源組成，原理是將水冰混合物通過泵循環(huán)方式，使冰囊內(nèi)的水溫在6～8 h維持10 ℃左右，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了局部加壓與冷療的雙重作用，在減少關(guān)節(jié)腔積血的同時(shí)還能達(dá)到緩解疼痛的目的，從而在緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛及腫脹中起到重要作用[17-18]。循環(huán)冷療加壓系統(tǒng)可將冰水循環(huán)利用，從而保證恒定而持續(xù)的低溫冷療，且產(chǎn)生脈沖壓，在緩解腫脹的同時(shí)不影響其回流。該系統(tǒng)裝置均勻加壓，與患者膝關(guān)節(jié)表面發(fā)生接觸時(shí)，對(duì)患肢無(wú)刺激性壓迫，而且固定容易，低溫的時(shí)間可維持及調(diào)控，此外在患肢局部產(chǎn)生物理壓迫作用，可減少出血，對(duì)防止深靜脈血栓和減輕肢體腫脹有一定作用[19-20]。

良好的手術(shù)結(jié)果依賴于系統(tǒng)的康復(fù)及圍術(shù)期護(hù)理，如何有效緩解患者術(shù)后疼痛不適、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短康復(fù)進(jìn)程時(shí)間，需要醫(yī)護(hù)人員予以極大關(guān)注。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了冷療與局部加壓的雙重作用[21-22], 在減少關(guān)節(jié)腔積血的同時(shí)還緩解了疼痛[23-24], 在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中有著非常重要的作用。本研究中, 2組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分都較術(shù)前改善，且膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分都優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 由此說(shuō)明，通過手術(shù), 2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，且功能改善明顯。此外，術(shù)后24 h、1周，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分、HSS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 證明循環(huán)加壓冷療技術(shù)運(yùn)用于TKA患者手術(shù)后，可減輕患者術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，將循環(huán)加壓冷療運(yùn)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的快速康復(fù)管理中，可減輕術(shù)后疼痛，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，加快患者康復(fù)。

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