腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石術(shù)式的探討

艾 武， 阿力木江·阿布都熱衣木， 麥冉穆尼沙·吐爾遜

(新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院普外科, 新疆 喀什 844000)

膽管結(jié)石是一種常見的膽道疾病，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，臨床上一般采取開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但該手術(shù)方式具有并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)傷大等弊端[1]。目前隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，以腹腔鏡和膽道鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為新臨床治療膽管結(jié)石的有效方式之一[2]，但是如何選擇科學(xué)合理的手術(shù)適應(yīng)癥，是確定患者手術(shù)方案的關(guān)鍵[3]。本研究采用回顧性分析，對(duì)聯(lián)合運(yùn)用腹腔鏡和膽道鏡治療膽管結(jié)石的患者適應(yīng)癥進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月-2016年10月在新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院普外科收治的膽管結(jié)石患者120例，患者經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查確診，其中男性70例，女性50例。根據(jù)結(jié)石所在部位將患者分為肝外結(jié)石組(88例)和肝內(nèi)結(jié)石組(32例，左肝8例，右肝11例，左右肝13例)。肝外結(jié)石組患者男性62例，女性26例，平均年齡(42.3±2.7)歲，病程最長(zhǎng)16 a，最短0.5 a，平均病程(7.2±1.3)a；肝內(nèi)結(jié)石組患者男性26例，女性6例，平均年齡(44.7±3.5)歲，病程最長(zhǎng)12 a，最短0.8 a，平均病程(8.4±2.6) a。2組患者在性別、年齡、病程等一般治料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法手術(shù)前患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下接受輸液、禁食、留置導(dǎo)尿管、抗感染等處理，對(duì)患者尿淀粉酶、血液指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確保維持在正常狀態(tài)。醫(yī)師對(duì)患者結(jié)石的具體部位和數(shù)量予以明確?；颊咴卺t(yī)師的授意下接受檢查，包括CT掃描、B超、MRCP等檢查，確保手術(shù)前醫(yī)師能夠及時(shí)準(zhǔn)確地把握患者膽管結(jié)石的最新情況?；颊哐雠P位行全身麻醉，常規(guī)消毒處理后，按“四孔法”進(jìn)行手術(shù)操作，在患者臍上緣行氣腹建立，將腹腔鏡置入其中。劍突下作為主操作孔，腋前線、右肋緣下4 cm 鎖骨中線兩處作為輔助操作孔。輔助人員將肝臟抬起，以電凝鉤行膽囊三角的解剖分離處理，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，用生物夾進(jìn)行夾閉，完成肝臟與膽囊的完好剝離。對(duì)顯露在肝外的膽管行解剖，以電切行膽總管縱向切開，劍突下戳孔置入膽道鏡后再置入膽總管，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)后用取石網(wǎng)籃取出。探查完成后將軟尿管置入膽管內(nèi)，進(jìn)行充分沖洗，最后用膽道鏡探查是否存在殘余結(jié)石，將膽囊切除，放置16～20 號(hào)T管，以5/0可吸收縫線進(jìn)行膽管壁縫合處理，經(jīng)T管加壓注水后，檢查是否存在滲漏情況。在肋緣下鎖骨中線處戳孔將T管引出并經(jīng)皮膚固定，經(jīng)右肋緣下腋中線水平戳孔于溫式孔放置腹腔引流管[4-7]。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)肝內(nèi)結(jié)石患者和肝外結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后結(jié)石殘余情況等進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)治療結(jié)果120例患者經(jīng)過手術(shù)治療后，共取出結(jié)石218枚，直徑在0.2～1.3 cm，其中直徑大于1 cm的結(jié)石21枚。

2.2肝外組與肝內(nèi)組患者治療結(jié)果肝內(nèi)結(jié)石組與肝外結(jié)石組比較，患者手術(shù)時(shí)間分別為(155.6±17.2)min和(172.5±24.3)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)中出血量分別為(246.1±28.8)mL和(244.5±35.5)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院時(shí)間分別為(7.9±2.2)d和(8.1±1.8)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%和2.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后殘石率分別為0%和3.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.3大直徑組與小直徑組患者治療方式的比較按結(jié)石直徑大小(1 cm)將218枚結(jié)石分為大直徑組、小直徑組。大直徑組與小直徑組比較，患者行腹腔鏡+膽道鏡手術(shù)比例分別為0%和98.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);患者行膽總管切開取石T管引流術(shù)比例分別為100.00%和1.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 肝外組與肝內(nèi)組術(shù)后療效與并發(fā)癥情況對(duì)比分析

表2 結(jié)石大直徑組與小直徑組治療方式的比較/例(%)

3 討論

近年來隨著腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為膽管結(jié)石的有效治療方式。目前膽總管結(jié)石的治療方法主要包括腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊頸管取石、膽囊頸管微切開一期縫合等[8]。腹腔鏡和膽道鏡的聯(lián)合手術(shù)不僅能夠體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)特征，通過膽道鏡直接探查清楚結(jié)石的具體位置，并將其及時(shí)地取出、取盡，這就有效地避免了在傳統(tǒng)臨床診治活動(dòng)中膽道探條直接接觸膽管下端的問題，在控制患者十二指腸乳頭刺激的同時(shí)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，在確保手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)質(zhì)量提升的基礎(chǔ)上，有利于患者在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)[9]。另一方面，聯(lián)合治療實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡與膽道鏡2種手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)的集中，具有痛苦小、損傷輕、時(shí)間短、恢復(fù)快等腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又能夠滿足切開膽總管采用膽道鏡進(jìn)行探查取石、放置T管引流的手術(shù)需求，降低了手術(shù)的操作難度，對(duì)臟器影響較小，有利于患者早日康復(fù)并恢復(fù)自我的胃腸功能，達(dá)到降低切口感染率、脂肪液化率等[10-14]。

本研究根據(jù)結(jié)石的所在部位將患者分為肝內(nèi)結(jié)石組與肝外結(jié)石組，肝內(nèi)組患者術(shù)后無殘石、無并發(fā)癥，肝外結(jié)石組患者出現(xiàn)并發(fā)癥2例、術(shù)后殘石3例，說明腹腔鏡+膽道鏡的治療方式對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石具有更高的適應(yīng)性。肝外結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間較肝內(nèi)結(jié)石患者長(zhǎng)，這是由于相對(duì)于開腹手術(shù)，膽道鏡的使用難度更大，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行穩(wěn)定操作。肝外結(jié)石患者的并發(fā)癥幾率于術(shù)后殘石率較肝內(nèi)結(jié)石患者高，造成這一情況的問題可能是肝外結(jié)石的臨床癥狀更為復(fù)雜，臨床診治的難度更大。根據(jù)結(jié)石的大小將患者分為大直徑組與小直徑組，大直徑組患者均于術(shù)中改行膽總管切開取石T管引流術(shù)，小直徑組患者中2例由于結(jié)石過多改行膽總管切開取石T管引流術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于繼發(fā)性膽管結(jié)石有較高的適用性，尤其是對(duì)于肝外膽管結(jié)石以及直徑<1 cm的結(jié)石，治療效果更為明顯。

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