對(duì)腹部外科手術(shù)患者實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式的效果評(píng)價(jià)

林春梅， 吳志英， 繆紅莉， 王護(hù)國(guó)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1全科醫(yī)學(xué)科， 2血管甲狀腺科， 3皮膚科， 烏魯木齊 830054)

PDCA循環(huán)方法是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的基本管理方法，該方法是美國(guó)的管理學(xué)家戴明先生提出的，故又稱為戴明循環(huán)，PDCA由計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)以上4個(gè)階段的管理組成[1]。FOCUS-PDCA 是90 年代由美國(guó)醫(yī)院組織(HCA)創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，這一模式是在PDCA 循環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)地分析和了解程序中的環(huán)節(jié), 從而對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2-3]。腹部外科患者病種較多、手術(shù)方式多樣化，容易引起感染、血栓栓塞、尿潴留、腹脹等眾多并發(fā)癥[4]，導(dǎo)致患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響康復(fù)時(shí)間和愈后水平。本研究將FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用于腹部外科手術(shù)患者的管理，患者術(shù)后恢復(fù)的效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取2015年6月-2017年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬住院并進(jìn)行手術(shù)的腹部外科患者120例，患者年齡15～67歲，平均(48.13±15.21) 歲，男性88例、女性32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間>5 d；(2)手術(shù)過程順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途轉(zhuǎn)院或死亡病例；(2)手術(shù)前就合并嚴(yán)重合并癥者。根據(jù)是否實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式分為干預(yù)組(2016年6月實(shí)施FOCUS-PDCA后收治的55例患者)和對(duì)照組(2015年6月-2016年6月未實(shí)施FOCUS-PDCA收治的65例患者)，2組患者疾病構(gòu)成、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式及時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腹部外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理。 FOCUS-PDCA步驟包括(1)F階段(發(fā)現(xiàn)問題)： 通過臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)腹部外科手術(shù)恢復(fù)效果的指標(biāo)有住院時(shí)間、切口恢復(fù)情況、并發(fā)癥(感染、血栓、吻合口漏)、術(shù)后不良事件(麻醉反應(yīng)、管道問題、消化道反應(yīng))及患者滿意度等；(2)O階段(組織問題)：對(duì)階段1評(píng)價(jià)腹部外科手術(shù)恢復(fù)效果的指標(biāo)進(jìn)行整理；(3)C階段(明確問題)：明確影響腹部外科手術(shù)恢復(fù)效果因素，包括未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防措施等；(4)U階段(分析原因)：利用頭腦風(fēng)暴法具體分析產(chǎn)生階段3問題的主要原因；(5)S階段(選擇方案)：最終選擇科學(xué)的方法，實(shí)施PDCA法進(jìn)行干預(yù)的實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)(1)切口愈合情況：包括甲(愈合優(yōu)良，沒有紅腫熱痛等不良反應(yīng))、乙(指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿)、丙(切口化膿，需切開引流)3級(jí)愈合；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后各種栓塞、感染及尿漏等的發(fā)生率；(3)不良事件發(fā)生率：包括留置管道(脫落、堵管及意外拔管)、麻醉反應(yīng)、腹脹腹瀉等的發(fā)生率；(4)住院時(shí)間：為患者入院至出院的時(shí)間段；(5)滿意度：采取問卷調(diào)查的方法進(jìn)行，包括2組患者對(duì)治療、護(hù)理、自身恢復(fù)3個(gè)方面共10個(gè)條目的滿意程度，每個(gè)條目包括很滿意、比較滿意及不滿意3個(gè)選項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析，計(jì)數(shù)資料比較采取卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采取t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者切口愈合及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組患者術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)組傷口愈合甲、乙、丙級(jí)分別占72.7%、25.5%、1.8%，對(duì)照組傷口愈合甲、乙、丙級(jí)分別占60.0%、32.3%、7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組不良事件發(fā)生率(30.9%)明顯低于對(duì)照組(56.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者切口愈合及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.22組患者住院時(shí)間及滿意度比較干預(yù)組住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.098，P=0.313)；干預(yù)組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.608、P=0.009),見表2。

表2 2組患者住院時(shí)間及滿意度比較/例(%)

2.3影響干預(yù)效果的多因素分析以2組的差值平均數(shù)作為應(yīng)變量，患者年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)、收入、手術(shù)方式、滿意度、住院時(shí)間作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，α入=0.05、α出=0.10。多因素分析顯示影響干預(yù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括學(xué)歷、滿意度、手術(shù)方式,見表3。

表3 影響干預(yù)效果的回歸分析

3 討論

人體臟器大多集中在腹部，包括肝、膽、胃、胰、十二指腸等，同時(shí)與人體消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)關(guān)系緊密[5]。腹部外科手術(shù)作為治療腹腔內(nèi)臟器疾病被廣泛應(yīng)用，但和其他手術(shù)相比腹部外科手術(shù)有著自身的特點(diǎn)，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、腸梗阻等具有起病急、病程時(shí)間短，病情復(fù)雜等特點(diǎn)，且術(shù)后會(huì)導(dǎo)致組織和器官創(chuàng)傷，釋放組胺、前列腺素等炎性致疼成分，導(dǎo)致術(shù)后患者劇烈疼痛，造成焦慮、抑郁、滿意度低等負(fù)面問題[6-7]，如能做好術(shù)后管理工作則可減少腹部外科手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生，極大提升腹部外科手術(shù)的成功率，有利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示患者傷口愈合情況干預(yù)組甲級(jí)率(72.7%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(60.0%)，而干預(yù)組丙級(jí)率(1.8%)也少于對(duì)照組(7.7%)，提示FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式能夠有效提高傷口的愈合程度并減少紅腫、硬結(jié)、血腫、積液及化膿的發(fā)生率。通過比較發(fā)現(xiàn)干預(yù)組管道問題、麻醉反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明將FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式用于腹部外科手術(shù)患者，可針對(duì)術(shù)后患者易出現(xiàn)各個(gè)不良反應(yīng)采取相對(duì)應(yīng)的措施，使術(shù)后臨床護(hù)理和管理具有系統(tǒng)性和計(jì)劃性，做到每個(gè)環(huán)節(jié)緊密相扣，逐一落實(shí)，反復(fù)改進(jìn)，最終形成一個(gè)成熟、有效的管理模式。已有研究表明FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式是提高患者滿意度的有效方法之一，患者滿意度提高能夠更好的配合臨床治療和護(hù)理，管理的有效性可以顯著提升，收益良好[9-10]。其結(jié)論與本研究結(jié)果相似，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對(duì)照組在術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間存在差異(P>0.05)，原因可能由于研究樣本少造成也可能是本研究在這2個(gè)方面應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式時(shí)還存在不足，有待提高。本研究結(jié)果提示FOCUS-PDCA模式是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)質(zhì)量的行為，體現(xiàn)了以患者為中心的思維，能夠改變以往醫(yī)院對(duì)患者術(shù)后的管理模式，細(xì)致分析影響患者術(shù)后康復(fù)的人為因素，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，由專人檢查、監(jiān)督和反饋預(yù)防措施的落實(shí)，不斷循環(huán)直至降低不良事件發(fā)生率，提高患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示影響干預(yù)效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括學(xué)歷、滿意度、手術(shù)方式，提示學(xué)歷高的患者在手術(shù)中和手術(shù)后容易配合治療和護(hù)理，同時(shí)對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)期間營(yíng)養(yǎng)支持了解更多，更有利于干預(yù)的實(shí)施?；颊叩臐M意度越高產(chǎn)生負(fù)面情緒則會(huì)越少，愿意積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)和管理，Neuprez等[11]研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)隨著患者滿意度升高手術(shù)治療依從性也會(huì)增加，患者接受干預(yù)后恢復(fù)效果明顯。傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則會(huì)造成術(shù)中出血量增加，體內(nèi)失血量過多的患者即便術(shù)后采取有效的干預(yù)措施也會(huì)影響到患者術(shù)后治療和恢復(fù)[12]。因此，需對(duì)以上影響干預(yù)效果的因素采取有效的解決方式，從而提高FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式對(duì)腹部外科手術(shù)患者術(shù)后管理和干預(yù)的效果。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)管理模式能夠促進(jìn)腹部外科手術(shù)患者術(shù)后傷口愈合、提高患者滿意度，具有推廣價(jià)值。

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