完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案的構建

韋小梅，劉瑩，李京納，葉文琴

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 護理部，上海 200433； 2.上海藍十字腦科醫(yī)院 護理部，上海 201101)

完全性脊髓損傷(complete spinal cord injury)是指脊髓損傷后最低骶髓節(jié)段(S4-5)感覺和運動功能喪失(即沒有骶殘留)[1]。完全性脊髓損傷破壞了支配腸道運動神經(jīng)系統(tǒng)通路的完整性，可使患者腸道蠕動能力、肛門括約肌功能及肛門反射、直腸感覺、排便協(xié)調性等發(fā)生改變，導致患者發(fā)生神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)，出現(xiàn)排便困難、便秘、大便失禁等排便問題。NBD在創(chuàng)傷性脊髓損傷后慢性期的發(fā)生率為20%～90%[2-3]。雖然NBD很少直接威脅患者生命，但可能會伴隨患者一生，嚴重影響脊髓損傷患者及其家屬的生活質量。研究[4-5]表明，有效的腸道功能干預能促進患者腸道功能恢復，降低其腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質量。但目前國內沒有針對完全性脊髓損傷患者系統(tǒng)的腸道功能障礙干預方案。本研究旨在運用專家會議法，對前期通過循證研究擬定的完全性脊髓損傷腸道功能障礙干預方案草案進行論證，以完善干預方案內容，使其更符合我國臨床實際，更具實用性和可操作性?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究根據(jù)專家會議法的要求，根據(jù)所涉及的知識領域，按照代表性與權威性相結合的原則，確定專家遴選標準：(1)從事骨科、康復科、肛腸科的醫(yī)療、臨床護理、護理管理、護理教育專家等；(2)具有10年及以上工作經(jīng)驗；(3)中級及以上職稱；(4)醫(yī)療領域碩士及以上學歷，護理領域本科及以上學歷；(5)專業(yè)知識豐富，學術態(tài)度嚴謹。參加本次專家會議的專家共12名，其中4名男性(33.3%)、8名女性(66.7%)；年齡33～63歲，平均(47.25±11.24)歲；工作年限為10～47年，平均(26.42±13.32)年；博士3名(25.0%)、碩士4名(33.3%)、本科5名(41.7%)；高級職稱7名(58.3%)、中級職稱5名(41.7%)。專家基本情況詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 循證研究初步擬定干預方案 課題研究小組前期采用ADAPTE方法對完全性脊髓損傷患者相關的指南證據(jù)進行匯總，根據(jù)PIPOH方法提出健康問題,即施用對象(population)、干預措施(intervention)、指南使用人群(professional)、結局指標(outcomes)、衛(wèi)生保健場所(healthcare setting)[6]。以“脊髓損傷(spinal cord injury)”、“腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction)”等關鍵詞，在指南網(wǎng)站及脊髓損傷相關專業(yè)網(wǎng)站檢索脊髓損傷腸道管理相關指南。根據(jù)確定的健康問題納入國內外公開發(fā)表能夠獲得全文的中英文指南。采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(the appraisal of guidelines for research&evaluation,AGREE)[7]對納入的指南質量進行評價。通過檢索和篩選最終納入腸道功能障礙相關指南12篇，納入指南的總體質量得分為4～7分，其中8篇指南推薦建議為推薦，其余4篇為修改后推薦。研究小組對納入的指南中的證據(jù)進行總結，并按照英國牛津大學循證醫(yī)學中心發(fā)表的證據(jù)分級標準對納入證據(jù)的等級和推薦級別[8]進行劃分，最終總結出53項腸道功能障礙相關證據(jù)，其中A級證據(jù)13項、B級證據(jù)16項、C級證據(jù)8項、D級證據(jù)16項。課題小組根據(jù)總結的證據(jù)及前期腸道功能障礙文獻回顧的內容，擬定出完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案的初稿，方案包括5項一級指標、13項二級指標、26項三級指標。

1.2.2 組織召開專家會議

1.2.2.1 會議資料編制 在初步擬定的干預方案的基礎上，設計專家會議資料，內容包括：(1)會議說明，介紹研究背景、研究目的、填表說明及要求；(2)專家一般情況調查表，主要包括年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、領域及專家對內容的判斷依據(jù)和熟悉程度；(3)完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案文本；(4)其他資料，如研究小組前期循證研究匯總的證據(jù)內容。

1.2.2.2 會議過程 研究小組負責人向與會專家介紹課題背景，明確本次會議主要討論內容為以下2個方面：(1)確定腸道功能障礙干預方案的結構是否合適；(2)確定方案的各項內容是否合適，是否需要刪減。在專家閱讀完相關材料后，負責人組織專家對干預方案進行討論，認真聽取并記錄專家意見，對模糊的地方及時與專家澄清確認，確保專家意見的準確性。在會議最后由課題組人員現(xiàn)場統(tǒng)計專家意見結果，之后公布處理結果，再由專家討論、發(fā)表意見，最后專家舉手表決通過，確定本課題干預方案。

1.3 統(tǒng)計學處理 將數(shù)據(jù)錄入Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用頻數(shù)、百分率對專家的一般情況進行描述性分析，采用權威系數(shù)(Cr)來表示專家的權威程度。

2 結果

2.1 專家的權威程度 使用專家權威系數(shù)(Cr)表示專家的權威程度，由專家對研究內容的判斷依據(jù)(Ca)與熟悉程度(Cs)決定,計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為專家的權威系數(shù)≥0.7為可接受信度，>0.8表示專家權威程度高。專家判斷依據(jù)及熟悉程度結果見表2、表3。經(jīng)計算得出Ca為0.95，Cs為0.9，Cr為0.925，說明專家在本研究領域的權威程度高。

表2 專家判斷依據(jù)自評結果[n(%)]

表3 專家熟悉程度自評結果[n(%)]

2.2 專家對腸道功能障礙干預方案的意見結果

2.2.1 關于干預方案的結構 由于脊髓損傷功能恢復在損傷后不同階段有不同特點，因此專家建議將原本干預方案結構改為以時間為主線，分為早期(脊髓休克期)、中期(脊髓休克期結束-傷后3個月)、康復期(傷后3個月-長期)[9]。具體內容應包括每個時期干預目標、評估內容、干預措施、健康教育等。由于脊髓損傷患者恢復時間較長，專家建議在康復期內容中增加隨訪相關內容，以期為患者在出院后提供連續(xù)的跟蹤指導。同時，為了增加干預方案的臨床適用性，專家建議將方案中的評估、記錄表和護理操作流程制成表格，與方案配套使用，以保證評估、記錄和操作流程的標準化。課題組經(jīng)討論后采納專家意見。

2.3.2 關于干預方案的各項內容 專家指出干預方案評估內容中，不僅有護士的評估，部分評估還涉及醫(yī)生，建議在每條評估內容中清楚地說明評估者，以明確二者在此干預方案中的具體職責。對于健康教育的內容部分，專家認為完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙在不同階段有不同的干預重點，需要了解和掌握的知識和技能也不同，因此每個時期的健康教育內容應有不同的側重點，早期應主要注重疾病相關知識的宣教；中期應注重提高患者對腸道功能障礙干預的認識，以明確干預的重要性，并掌握必要的干預技術；康復期應側重于讓患者或家屬自己進行腸道功能障礙干預，為患者回歸家庭作好準備，同時還應注重對藥物使用、并發(fā)癥的識別和處理的宣教。對于以上評估和健康教育方面內容的建議課題組進行采納。

專家對于方案中針對不同類型腸道功能障礙患者分類進行干預的內容給予肯定，因為脊髓損傷后部分患者會存在排便反射，部分患者排便反射會喪失，針對這兩類患者腸道功能障礙的干預方法應有所不同。部分專家指出，腸道功能障礙的類型很多，包括便秘、大便失禁等。不同腸道功能障礙類型干預的方法不同，涉及內容較多。脊髓損傷后患者較常出現(xiàn)便秘問題，專家建議課題組將干預重點放在便秘這一腸道功能障礙問題的處理上，但課題組考慮到本干預方案的目的是通過對完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙進行干預，減少患者便秘、大便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率，幫助患者建立良好的排便習慣， 故課題組未采納專家的此條建議，而是在方案中增加常見并發(fā)癥及處理的內容模塊，當患者出現(xiàn)并發(fā)癥之后按照并發(fā)癥處理方法中的內容進行對癥處理。修改后的干預方案見表3。

表3 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案

續(xù)表3

項 目具 體 內 容中期(脊髓休克期結束?傷后干預目標幫助患者重新建立排便規(guī)律。3個月)腸道功能障礙干預評估內容腸道功能障礙類型評估干預措施(1)反射性腸道：排便功能訓練，每天或隔天干預1次。(2)無反射性腸道：排便功能訓練，每天干預1～2次。健康教育(1)兩種腸道障礙類型相關病理生理知識(2)兩種腸道障礙干預方法和干預技術(3)出院康復指導康復期(傷后3個月?長期)腸道干預目標(1)患者能在社會可接受的時間和地點，實現(xiàn)規(guī)律、可預見的排便，無非計劃排便發(fā)生。功能障礙干預(2)無便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥的發(fā)生。(3)每次排便時間盡量控制在30min內，最長不超過60min。(4)在保證規(guī)律排便的情況下，盡可能減少藥物使用的頻率和劑量。(5)患者出院時，C8以上脊髓損傷患者能口頭指導他人進行腸道管理，C8及以下脊髓損傷患者能獨立進行腸道管理。評估內容(1)神經(jīng)學分類評估(2)腸道功能障礙嚴重程度(3)生活習慣(4)功能評定(認知功能、其他功能)干預措施(1)反射性腸道：飲食、液體、行為、藥物、排便干預(2)無反射性腸道：飲食、液體、行為、藥物、排便干預健康教育(1)SCI腸道功能障礙相關知識(2)SCI腸道功能障礙干預技術(3)出院康復指導隨訪 (1)隨訪人員(2)隨訪時間(3)隨訪內容常見并發(fā)癥及處理自主神經(jīng)反射異常、腹瀉、便秘、糞便嵌塞、大便失禁、腹脹或氣體過多、痔瘡等常見并發(fā)癥及其處理。

3 討論

3.1 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案構建的意義 完全性脊髓損傷患者由于自主排便機制喪失，排便時不能產(chǎn)生足夠的直腸收縮強度及持續(xù)時間，導致排空不全、排便時間延長，而反復的排空不全會使大便長期滯留在直腸中，使得排便反射更加遲鈍[10]。此外，脊髓損傷患者腸道蠕動減慢，糞便通過結腸時間延長，使得糞便長時間滯留在腸道內導致水分過度吸收而干結，使得患者排便困難程度更加嚴重，從而導致便秘、腹脹等一系列問題[11]。目前，臨床上對脊髓損傷患者運動功能、膀胱功能恢復的關注較多，而忽視了患者的腸道功能障礙問題[12]。本研究制定的完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案，其內容包括不同時期患者腸道功能恢復目標、腸道功能障礙評估、腸道功能障礙干預措施、健康教育等內容。其中干預措施包括飲食干預、液體攝入、行為干預、藥物干預、排便干預、干預記錄等內容，并根據(jù)患者損傷后排便反射是否存在將患者分為反射性腸道和無反射性腸道，結合兩類患者損傷后腸道功能特點選擇合適的干預方法，具有針對性、可操作性和實用性。對于完全性脊髓損傷患者，通過腸道功能障礙干預可幫助其建立規(guī)律排便習慣，降低腸道相關并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者能更好地進行自身腸道管理，進而提高患者的生活質量。

3.2 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案構建的可靠性 本課題小組前期按照循證護理的研究方法，查閱脊髓損傷腸道功能障礙相關指南，匯總指南相關證據(jù)，在此基礎上結合臨床實踐，初步擬定出干預方案。通過召開專家會議對初步擬定的方案進行論證，以提高干預方案的科學性和可操作性。參加本次專家會議的專家在學歷、工作年限、職稱、專業(yè)方向等方面均具有一定的代表性，涉及骨科、肛腸外科、康復科、護理、管理、教育等各個領域，對脊髓損傷腸道功能干預內容的熟悉程度高，專家的權威系數(shù)為0.925，說明本次與會專家的權威程度也較高，能夠對本干預方案的各項內容進行判斷和提出有價值的建議。課題小組根據(jù)專家提出的意見對方案內容進行修改，最后由專家舉手表決通過，最終形成此干預方案。

3.3 完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預方案的臨床實施 本方案在臨床的實施需要醫(yī)療、護理、患者的協(xié)同配合，在方案實施中醫(yī)生和護士要明確各自職責，而醫(yī)院相關部門要結合本院對完全性脊髓損傷患者腸道功能障礙干預現(xiàn)狀，組織醫(yī)護人員進行培訓，使其了解本干預方案的內容及使用方法，掌握標準化的流程，保證方案在臨床的實施質量，最大限度地促進患者腸道功能恢復。在方案實施過程中，患者和家屬的積極參與亦是必不可少的。因為患者腸道功能障礙可能會持續(xù)一生，患者和家屬需要對自己的腸道功能情況十分了解，掌握腸道功能障礙的干預方法，能夠獨立或指導他人進行腸道功能干預。因此在方案實施前，護士需對患者溝通能力、認知功能、肢體功能以及患者的社會支持情況進行詳細評估，以保證干預方案的能達到較好的長期效果。

4 小結

完全性脊髓損傷腸道功能障礙干預方案是在循證研究的基礎上，通過專家會議論證構建。干預方案內容主要包括早期腸道功能障礙干預、中期腸道功能障礙干預、康復期腸道功能障礙干預和常見并發(fā)癥及處理等4大方面內容，涵蓋了脊髓損傷后的所有階段，能為護士對完全性脊髓損傷患者進行腸道功能障礙干預提供較為科學的參考依據(jù)。但由于時間、研究水平等限制，在指南的檢索和證據(jù)總結方面可能有所疏漏，對部分內容的討論和分析可能還存在一定偏差，可能對干預方案的內容造成影響。未來課題小組將進一步開展臨床對照試驗研究，以驗證干預方案的臨床效果，并結合臨床具體情況對方案內容進行調整，以使方案更具可操作性和實用性。

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