異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后安全輸血策略的構(gòu)建與應(yīng)用

葉紅芳， 李媛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植中心，江蘇 南京 210008)

異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療惡性血液病、難治性血液病的最有效的方法之一。在移植之前，患者需要預(yù)處理，此時(shí)患者的骨髓重度抑制，會(huì)引起全血細(xì)胞極度低下，從而可能導(dǎo)致出血、貧血和嚴(yán)重感染。在此期間，血液制品輸注是幫助患者度過(guò)造血抑制期的重要支持治療措施，因此，患者將會(huì)持續(xù)輸注血液制品很長(zhǎng)時(shí)間[1]。加之，ABO血型不合的allo-HSCT被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床(約占20%～40%)[2]，更增加了安全輸血的風(fēng)險(xiǎn)。自2016年2月開(kāi)始，我科對(duì)allo-HSCT術(shù)后患者安全輸血策略進(jìn)行了探討并在臨床實(shí)踐，取得了較滿意的效果，保證了輸血安全，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2015年1月至2017年1月鼓樓醫(yī)院收治的allo-HSCT術(shù)后患者為研究對(duì)象，按住院時(shí)間段將患者分為對(duì)照組(12例，2015年1月至2016年1月)和觀察組(17例，2016年2月至2017年1月)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行allo-HSCT患者；(2)符合衛(wèi)生部2000年頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]臨床輸血指征及附件要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)植入障礙者；(2)移植后復(fù)發(fā)再次化療者。對(duì)照組中男5例、女7例；年齡19～61歲，平均(32.17±13.72)歲；與供者ABO血型相合者7例、與供者ABO血型不合者5例。觀察組中男8例、女9例；年齡15～53歲，平均(35.47±11.40)歲；與供者ABO血型相合者11例，與供者ABO血型不合者6例。兩組患者的年齡、性別、供受者ABO血型不合的移植比例等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照原衛(wèi)生部2000年的臨床技術(shù)規(guī)范及我院輸血查對(duì)、輸血管理等制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及無(wú)菌操作，觀察輸血反應(yīng)，操作完記錄。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用安全輸血策略完成輸血。具體方法如下。

1.2.2.1 成立安全輸血質(zhì)量控制小組 醫(yī)護(hù)合作成立安全輸血質(zhì)量控制小組?？浦魅螕?dān)任組長(zhǎng)，組員由醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、高年資管床醫(yī)生、總責(zé)護(hù)士構(gòu)成。組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員運(yùn)用循證理念，檢索并分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于成分輸血、安全輸血管理、ABO血型不合、allo-HSCT等方面的文獻(xiàn)資料100余篇。借鑒參考現(xiàn)有的規(guī)范、制度，結(jié)合臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)及輸血實(shí)際操作中的具體問(wèn)題，構(gòu)建安全輸血策略。醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，組織策略實(shí)施。高年資管床醫(yī)生及總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)反饋實(shí)施中仍需補(bǔ)充、修改的問(wèn)題，以保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.2 移植患者輸血討論記錄單的應(yīng)用 安全輸血質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)每周組織allo-HSCT患者討論?；谝浦睬肮?、受雙方不同時(shí)段復(fù)測(cè)后的血型狀況及移植后患者動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞抗原、血清凝集素變化(抗-A 或抗-B)等指標(biāo)，討論確定每一例患者移植后不同階段期間輸注的血液成分的血型及要求，后由高年資管床醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫(xiě)在移植患者輸血討論記錄單上，醫(yī)療組長(zhǎng)審核后保存在病歷里。

1.2.2.3 信息化管理 加強(qiáng)與醫(yī)院信息中心的溝通與合作，積極引入信息化管理[4]，成功實(shí)現(xiàn)輸血申請(qǐng)單與血型化驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)對(duì)接以及將輸血輻照要求設(shè)置為系統(tǒng)默認(rèn)，進(jìn)一步確保安全。

1.2.2.4 使用移植患者輸血信息卡 一張約12 cm×8 cm的長(zhǎng)方形卡片，貼在相應(yīng)的患者病歷夾內(nèi)面。兩張長(zhǎng)方形卡片，約5 cm×8 cm，分別貼于治療室及患者病室入口墻上。內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供者血型、需輸注每種血液成分的血型及要求?？ㄆ瑑?nèi)容由總責(zé)護(hù)士填寫(xiě)，經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤。卡片幫助護(hù)士在核對(duì)及輸注時(shí)確認(rèn)血液成分血型及要求的正確性。當(dāng)患者血型發(fā)生轉(zhuǎn)變或患者出院或轉(zhuǎn)換床位時(shí)，卡片上信息及時(shí)更改。

1.2.2.5 相關(guān)輸血知識(shí)培訓(xùn) 定期組織學(xué)習(xí)輸血制度流程及造血干細(xì)胞移植相關(guān)知識(shí)。尤其加強(qiáng)新入科人員對(duì)于ABO血型不合的allo-HSCT輸血原則的培訓(xùn)。重點(diǎn)強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)如雙人核對(duì)、手指點(diǎn)讀、紅筆勾畫(huà)血液輻照要求以及申請(qǐng)血型和受者血型等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者輸血潛在安全風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(即雙人核對(duì)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤例次)、護(hù)士操作規(guī)范性以及護(hù)士核對(duì)效率。護(hù)士操作規(guī)范性由科室護(hù)理質(zhì)量控制小組成員和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科室護(hù)士進(jìn)行考核，滿分100分；核對(duì)效率由從接收到血制品到輸注患者到體內(nèi)核對(duì)所需時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，輸血潛在安全風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(核對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤例次)為計(jì)數(shù)資料且非等級(jí)，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。護(hù)士操作規(guī)范性以及護(hù)士核對(duì)效率為計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用±s描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者的輸血情況 對(duì)照組患者共輸血279次，其中輻照洗滌紅細(xì)胞85次，共187 U；輻照單采血小板177次，共177個(gè)治療量；血漿9次，共3600 ml；冷沉淀8次，共70 U。觀察組患者共輸血261次，其中輻照洗滌紅細(xì)胞77次，共154.5 U；輻照單采血小板177次，共177個(gè)治療量。血漿4次，共1600 ml；冷沉淀3次，共20 U。

2.2 兩組患者輸血潛在安全風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 對(duì)照組中，護(hù)士雙人核對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤6例，占2.15%。其中2例未填寫(xiě)與患者ABO血型不同的申請(qǐng)血液成分的血型，4例未注明血液輻照要求；觀察組無(wú)1例患者發(fā)生上述請(qǐng)況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.887，P=0.049)。

2.3 兩組護(hù)士移植輸血操作規(guī)范性及核對(duì)效率 兩組護(hù)士在輸血操作規(guī)范評(píng)分及核對(duì)時(shí)間上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士移植輸血操作規(guī)范性評(píng)分及核對(duì)效率(±s)

表1 兩組護(hù)士移植輸血操作規(guī)范性評(píng)分及核對(duì)效率(±s)

組別人數(shù)輸血操作規(guī)范評(píng)分(分)核對(duì)時(shí)間(t/h)對(duì)照組3289．28±1．6114．03±1．402觀察組3093．60±1．6532．70±0．535t-10．4174．996P<0．001<0．001

3 討論

3.1 安全輸血策略的構(gòu)建與應(yīng)用保證了患者輸血安全 供、受者ABO 血型不合不是allo-HSCT的禁忌癥。本研究供、受者ABO 血型不合的移植占全部allo-HSCT病例的37%，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]的結(jié)果類(lèi)似。ABO 血型不合的allo-HSCT術(shù)后輸血相對(duì)于普通輸血主要存在以下兩個(gè)安全隱患：其一，當(dāng)供受者ABO血型不合時(shí)，受者血型向供者轉(zhuǎn)變需要一定時(shí)間(1～5個(gè)月)[6]。因此，同型輸血原則并不適用于ABO不相合的移植術(shù)后早期。輸血血型的錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致急、慢性溶血并發(fā)癥，威脅患者生命；其二，在移植術(shù)后出現(xiàn)的輸血相關(guān)性急性移植物抗宿主病。雖然該病的發(fā)病率僅為0.01%～0.1%，但病死率卻高達(dá)80%～90%[7]。因此,對(duì)于該癥重在預(yù)防，血細(xì)胞制品輸注前必須經(jīng)25 Gy的γ射線照射[8]。本科室構(gòu)建并實(shí)施的安全輸血策略對(duì)預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，對(duì)現(xiàn)有輸血規(guī)范制度未涉及的有關(guān)ABO不相合的移植后安全輸血策略進(jìn)行了補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，兩組患者雖然都未發(fā)生輸血安全差錯(cuò)，但觀察組能有效減少潛在安全隱患。在雙人核對(duì)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤例次明顯降低(P<0.05)。

3.2 安全輸血策略的構(gòu)建與應(yīng)用提高了工作效率 成分輸血等待時(shí)間長(zhǎng)短不一，提出申請(qǐng)者及后期輸注的血型、要求核對(duì)者可能不是同一人，常造成向醫(yī)生反復(fù)求證信息的現(xiàn)象。本研究中采用的移植患者輸血信息卡簡(jiǎn)潔易懂，護(hù)士使用移植患者輸血信息卡的依從性也較好。因此，護(hù)士能更有效核對(duì)血液成分血型和輸血要求，極大減少不必要求證電話次數(shù)，其核對(duì)時(shí)間明顯降低(P<0.05)。

3.3 安全輸血策略的構(gòu)建與應(yīng)用提升了護(hù)理人員輸血相關(guān)知識(shí)技能 護(hù)理人員是輸血工作的直接執(zhí)行者，對(duì)輸血及造血干細(xì)胞移植相關(guān)知識(shí)的掌握程度將直接影響輸血質(zhì)量[9-10]。同時(shí)，ABO血型不合的allo-HSCT輸血原則專(zhuān)科性強(qiáng)，因此必須定期對(duì)全科護(hù)理人員，尤其是剛?cè)肟苹蛞?guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士，進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)與考核。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理人員輸血相關(guān)知識(shí)和技能掌握程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究中，護(hù)理人員全程參與allo-HSCT術(shù)后安全輸血策略的制訂及實(shí)施過(guò)程。在此過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員共同商討并及時(shí)解決問(wèn)題，互相配合、群策群力，朝著共同的方向，專(zhuān)注改進(jìn)，團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作、密切配合、有效溝通，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的合作能力。

4 小結(jié)

安全輸血策略在allo-HSCT術(shù)后患者中的應(yīng)用，不但可以有效杜絕輸血缺陷，保證患者輸血安全；還能提高護(hù)士的工作效率，提高其輸血相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的合作能力。后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，為臨床提供更有價(jià)值的實(shí)證依據(jù)。

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