體外膈肌起搏器在重度及極重度慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中的運用

范子英，周春蘭

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護理部，廣東 廣州 510515； 2.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴重危害全世界人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，它是一種全身性的疾病，嚴重影響患者的活動能力和生活質(zhì)量[1]。相對于穩(wěn)定期患者來說，COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的身體狀況更差，他們的運動功能嚴重喪失、生活質(zhì)量嚴重下降，稍活動會即會出現(xiàn)明顯呼吸困難。由于呼吸功能鍛煉時呼吸做功增加，呼吸肌容易疲勞，故對耐力差的患者較難實施[2]，加之急性加重后患者肺功能、運動能力等恢復(fù)緩慢，因此對這類患者而言，采取常規(guī)的運動訓(xùn)練或者呼吸肌訓(xùn)練都是不現(xiàn)實的，會嚴重影響患者肺康復(fù)的依從性和效果。在我國有關(guān)AECOPD研究的重點放在急性發(fā)作及加重期患者心肺功能衰竭治療上，對肺康復(fù)工作重視不夠[3]，且對重度及極重度AECOPD患者肺康復(fù)研究報道尚不多見。以往研究[4-5]表明，COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時機，無年齡限制，可縮短患者住院時間、降低患者病死率。有關(guān)研究[6]顯示，COPD急性發(fā)作后越早進行肺康復(fù)越有利。因此，針對重度及極重度AECOPD患者，如何加速其康復(fù)、提高其生活質(zhì)量，同時又保證患者安全、提高日后長期康復(fù)治療的依從性，是亟待解決的問題。本研究在運用藥物治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合使用體外膈肌起搏進行肺康復(fù)，短期內(nèi)改善了該類患者的呼吸困難程度，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了住院時間等，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年2月至2016年9月，便利抽樣法選取因AECOPD在順德區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的AECOPD患者70例為研究對象。納入標準：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》診療標準[7]；(2)患者不合并其他肺部疾??；(3)按肺功能分級，入選患者COPD嚴重程度均為重度和極重度；(4)穩(wěn)定期即患者雖然仍有咳痰喘，但癥狀已穩(wěn)定，無急性加重。(5)以前未進行過系統(tǒng)的肺康復(fù)；(6)神志清楚，能配合問卷調(diào)查。所有患者均簽署知情同意書。排除標準：患者無法理解或不能不愿回答問卷，排除佩戴心臟起搏器、活動性肺結(jié)核、氣胸的患者。

按住院時間將患者分為對照組(2015年2-11月，n=35)及觀察組(2015年12月至2016年9月，n=35)。在干預(yù)過程中，觀察組有1例因病情加重轉(zhuǎn)ICU，對照組3例因病情加重轉(zhuǎn)入ICU治療，最后觀察組和對照組最終有效病例分別為34例和32例。觀察組中，男24例、女10例；年齡50～84歲，平均(63.25±2.30)歲；病程3～18年；平均(12.8±4.2)年。對照組中，男23例、女9 例；年齡46～89歲，平均(62.5±2.68)歲；病程2～23年，平均(12.60±4.6)年。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力呼氣量占用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、呼吸困難程度評分(modified medical research council scale,MMRC)、COPD評估測試( COPD assessment test,CAT)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基線資料情況(±s)

表1 兩組患者的基線資料情況(±s)

組別BMI年齡(t/a)病程(t/a)MMRC(分)CAT(分)FEV1(v/L)FEV1/FVC(%)對照組(n=32)22．40±2．3062．50±2．6812．60±4．603．62±0．4933．84±3．030．97±0．2836．79±7．89觀察組(n=34)22．84±2．6163．25±2．3012．80±4．203．56±0．5034．00±3．070．99±0．3037．01±8．16t0．721．220．180．490．210．280．11P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

1.2 方法 所有的患者住院期間均接受合理的藥物治療方案。入院后第一天進行簡易床邊肺功能檢測及問卷調(diào)查(包括CAT和MMRC)。

1.2.1 對照組 在疾病的穩(wěn)定期聯(lián)合體外膈肌起搏。本研究使用廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn)的體外膈肌起博器，使用中的護理要點：(1)由于電極片粘膠表面附有灰塵時會影響其粘性及使用效果，因此要保證電極片的清潔。(2)為了避免交叉感染，每位患者使用各自的電極片，不與其他人混用。(3)保證使用過程中感覺正常。告知患者貼片部位有可能會產(chǎn)生發(fā)麻、震動感、蟻行感或壓迫感，會出現(xiàn)咳嗽次數(shù)增多、排痰沖動等；但如果感覺疼痛、頭暈等不適，要及時告知醫(yī)護人員，下調(diào)至可接受的治療強度。(4)治療過程中患者應(yīng)保持放松，盡量減少言語、大笑、轉(zhuǎn)頭和劇烈運動等動作，以免小電極片松動導(dǎo)致治療無效以及因局部放電而產(chǎn)生的疼痛。(5)按指示貼電極片，2個小電極(負極)分別置于頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，2個大電極片(正極)分別置于鎖骨中線第二肋間，嚴禁將電極片帖在頸動脈竇處。貼在上述部位患者可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊、全身軟弱等不適癥狀，若出現(xiàn)此情況，應(yīng)立即移除電極片并使患者平臥；(6)一條導(dǎo)線連接同側(cè)的小電極片和大電極片，不得交叉連接，建議大小電極片之間的距離大于1 cm；(7)如果患者有心臟疾患，建議將左側(cè)大電極片稍外移(向腋窩方向)；(8)脈沖頻率30～50 Hz，起博次數(shù)9～15次/min，刺激強度12～30單位，1次/d，30 min/次，使用參數(shù)根據(jù)患者的治療時的感覺及耐受程度進行調(diào)節(jié)。

1.2.2 觀察組 在早期開始聯(lián)合體外膈肌起搏，即急性期和穩(wěn)定期都聯(lián)合使用體外膈肌起搏，使用中的護理要點同對照組。

1.3 評價指標 比較兩組患者生活質(zhì)量、MMRC評分、舒適度及住院時間。

1.3.1 生活質(zhì)量評分 采用CAT 評分。CAT 評分包括8個問題，主要包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒等6項主觀指標和運動耐力、日常運動影響等耐力評價指標?；颊吒鶕?jù)自身情況，對每個項目作出相應(yīng)評分，每個問題計分0～5分，總分0～40 分[8-9]?？偡?～10 分為COPD對生活質(zhì)量有輕微影響，11～20 分為COPD對生活質(zhì)量有中等影響，21～30 分為COPD對生活質(zhì)量有嚴重影響和31～40 分為COPD對生活質(zhì)量有非常嚴重的影響[10]。納入患者后由同一位研究者向患者解釋問卷內(nèi)容及評分方法，后由患者獨立完成評分，最后由2 名研究者進行CAT總分計算，登記和核對，在入院及出院時對患者進行評估。

1.3.2 MMRC評分 采用MMRC問卷評價患者的呼吸困難程度[11-12]。MMRC問卷包括5個分級。0級：僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難；1級：平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短；2級：由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息；3級：平地行走100米左右或者數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4級：因嚴重呼吸困難以至于不能離開床，或在穿衣服、脫衣服出現(xiàn)呼吸困難。納入患者后由同一位研究者向患者解釋問卷內(nèi)容及評分方法，后由患者獨立完成評分，最后由2名研究者進行MMRC分級登記核對，在患者入院及出院時對患者進行評估。

1.3.3 舒適度 舒適度的判斷以詢問患者接受體外膈肌起博治療時溫和舒適的自我感覺為標準。采用線性視覺模擬評分標尺評定，讓患者從標有0～10數(shù)字標尺中選擇合適的數(shù)值，其中0～3表示舒適，4～5表示輕度不舒適，6～8表示中度不舒適，9～10表示重度不舒適[13]。評價前由責任護士向患者解釋舒適度評估量表的使用方法。評價時間為每次治療結(jié)束時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者舒適度、平均住院時間、MMRC評分及CAT評分情況詳見表2。兩組患者平均住院時間、MMRC評分及CAT評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，觀察組患者均明顯優(yōu)于對照組。兩組患者的舒適度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者舒適度、平均住院時間、MMRC評分及CAT評分的比較

3 討論

重度及極重度AECOPD患者因長期缺氧，會造成膈肌萎縮、膈肌肌力下降以及耐受力下降等，增加了呼吸道阻力，降低了膈肌做功的儲備能力，加重了二氧化碳潴留以及缺氧[14]。因此，臨床治療方法以改善呼吸肌疲勞為主。對重度及極重度AECOPD患者而言，減輕膈肌疲勞，能夠?qū)Ψ瓮夤δ芷鸬斤@著的改善作用。而體外膈肌起搏能夠通過脈沖電流對膈神經(jīng)的刺激作用，對于膈肌的循環(huán)起到改善作用，增加了膈肌能量以及血液，對于消除膈肌疲勞、增加膈肌收縮力、擴大胸廓容量、增加潮氣量、降低呼吸肌緊張度以及改善肺通氣功能等方面具有非常重要的意義[15]。

體外膈肌起搏屬無創(chuàng)性，操作和撤除方便，故在國內(nèi)應(yīng)用較多, 且多用于COPD的候選輔助治療，并且基本都是針對COPD穩(wěn)定期的患者[14]。相關(guān)研究[16]提示，AECOPD期間或者AECOPD后患者肺康復(fù)的持續(xù)時間均在3個月左右。而本研究針對運動功能嚴重喪失、生活質(zhì)量嚴重下降的重度和極重度AECOPD患者，在急性期聯(lián)合藥物治療的基礎(chǔ)上進行體外膈肌起搏的肺康復(fù)，經(jīng)體外膈肌起搏治療后，由表2中可見，出院時觀察組患者CAT評分、MMRC評分及住院時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示該方法短期內(nèi)可以改善患者的呼吸困難程度，提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時間，對提高患者下一步院外康復(fù)治療的依存性非常重要，但長期鞏固性療效有待進一步深入探討。

在該研究中，所有患者均未出現(xiàn)該儀器使用說明中的不良反應(yīng)，兩組患者進行體外膈肌起博治療時，患者的舒適度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中觀察組中有2名患者自訴感覺心悸減輕。在嚴格按操作流程執(zhí)行的情況下，66例患者經(jīng)體外膈肌起博治療過程中，其中有16例患者的心率不同程度下降，8例血壓不同程度下降，患者未訴不適。分析其原因可能是因體外膈肌治療時，刺激頸動脈竇而引起心率和血壓的改變。

4 小結(jié)

在當今醫(yī)療下，急危重患者的快速康復(fù)是未來護理的方向和重點。在本研究中，肺康復(fù)介入的時機從穩(wěn)定期擴展到急性加重期，護理工作的重點不僅僅是放在急性發(fā)作及加重期患者心肺功能衰竭治療的配合上，而是同時重視該類患者的肺康復(fù)。對重度及極重度AECOPD患者來說，在急性加重期運用藥物治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合體外膈肌起搏治療是有效的，可緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量，縮短住院時間，且安全性可靠，具有一定的臨床可行性。在體外膈肌起博治療的研究中，未見相關(guān)報道以及該儀器的使用說明中不良反應(yīng)。因此，對心率慢或者血壓低的患者是否適合使用該治療還有待進一步研究。

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