雙切口雙鋼板內(nèi)固定對(duì)SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的修復(fù)效果及穩(wěn)定性研究

許宇達(dá)，徐榮明

(浙江大學(xué)明州醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100)

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP)是一種常見(jiàn)的由暴力或者軸向壓力造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病[1]。由于脛骨平臺(tái)在膝關(guān)節(jié)中主要祈禱承重作用，且其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其上附著有多種韌帶，臨床治療難度較大，預(yù)后較差，術(shù)后常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。尤其是SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP病情嚴(yán)重且復(fù)雜，可累及內(nèi)、外側(cè)踝，多合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷、骨干與干骺端的分離[2]，若處理不當(dāng)，早期多有感染、軟組織壞死、下肢靜脈血栓形成等，晚期可出現(xiàn)畸形愈合、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)[3]。近年，我院在SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP治療中引入雙切口雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)，療效令人滿意。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象選取 選取2013年9月—2017年4月我院收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP患者64例，均為單側(cè)骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合FTP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查及醫(yī)師查體確診；(2)Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型FTP；(3)新鮮閉合骨折，且無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷；(4)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Schatzker分型的Ⅰ～Ⅳ型FTP；(2)病理性骨折、陳舊骨折、開(kāi)放性FTP，或出現(xiàn)軟組織嚴(yán)重挫傷、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)合并偏癱、重癥肌無(wú)力等影響患肢功能鍛煉的疾病，或既往有膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙等無(wú)法耐受手術(shù)者；(5)各種原因無(wú)法完成隨訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 分組及一般資料 將本組患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組32例。其中，對(duì)照組男19例，女13例；年齡29～68歲，平均45.73±9.15歲；致傷原因：交通事故14例，墜跌10例，重物砸傷8例；Schatzker分型：Ⅴ型17例，Ⅵ型15例；合并損傷：交叉韌帶8例，副韌帶4例，半月板3例。觀察組中男20例，女12例；年齡27～67歲，平均45.85±9.22歲；致傷原因：交通事故16例，墜跌11例，重物砸傷5例；Schatzker分型：Ⅴ型18例，Ⅵ型14例；合并損傷：交叉韌帶6例，副韌帶5例，半月板5例。2組患者各項(xiàng)臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在入院后首先行患肢抬高、跟骨牽引，消腫止痛等對(duì)癥治療，并進(jìn)行術(shù)前相關(guān)檢查，排除具有手術(shù)禁忌癥的患者。待骨折部位消腫且經(jīng)觀察血運(yùn)正常時(shí)進(jìn)行擇期手術(shù)，通常在入院后5～7d內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前24h應(yīng)用抗生素，常規(guī)備血、導(dǎo)尿，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，止血帶下手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方式 對(duì)照組：予以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，前外側(cè)或膝前正中入路，仔細(xì)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)存留的血凝塊以及碎骨，探查患者交叉韌帶和半月板損傷情況。向上牽拉半月板，充分暴露關(guān)節(jié)面，直視下通過(guò)擠壓、牽引、撬撥等方法分為脛骨平臺(tái)，使關(guān)節(jié)面平整，臨時(shí)克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視對(duì)位線滿意后，骨折缺損處取自身髂骨進(jìn)行填塞修復(fù)；選擇松質(zhì)骨拉力螺釘或解剖鋼板固定，若患者合并半月板損傷，應(yīng)在術(shù)中同期進(jìn)行修復(fù)，若半月板損傷嚴(yán)重，在征得患者家屬同意下進(jìn)行切除；若存在交叉韌帶或副韌帶損傷，亦行術(shù)中同期修復(fù)。經(jīng)X線檢查滿意后，牢靠固定，閉合關(guān)節(jié)腔及手術(shù)切口，留置負(fù)壓引流管，彈力繃帶外固定。觀察組：采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療。患者取仰臥位，采取小腿上段后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)聯(lián)合切口，先在脛骨內(nèi)側(cè)做縱行切口，在鵝足后方顯露骨折位置，手術(shù)在C型臂X線機(jī)輔助下進(jìn)行，翻開(kāi)劈裂骨塊，撬起壓縮骨折部分，下部缺損空腔內(nèi)植入自體髂骨，關(guān)節(jié)面修復(fù)平整后采用術(shù)前已經(jīng)成型的解剖鋼板進(jìn)行固定。于脛骨干骺端前外側(cè)與髕骨外側(cè)1～2cm處做平行于髕骨長(zhǎng)軸的切口，跨過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)，進(jìn)一步暴露骨折端；同樣借助C型臂X線機(jī)平整關(guān)節(jié)面，解剖鋼板固定(圖1)。對(duì)合并半月板、交叉韌帶或副韌帶損傷者，處理方法與對(duì)照組一致。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體征，給予抗感染、消腫、預(yù)防靜脈血栓等常規(guī)治療和對(duì)癥治療。切口負(fù)壓引流1～2d，術(shù)后3～14d根據(jù)患者恢復(fù)情況可逐步進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，2 w后下床借助拐杖進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)。定期行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，評(píng)估骨折愈合情況，待骨折線完全消失后方可進(jìn)行負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間和開(kāi)始負(fù)重時(shí)間；隨訪1年，測(cè)定脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)和后傾角(PSA)，采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，根據(jù)分值可分為4級(jí)：①優(yōu)：>85分；②良：70～85分；③中：60～69分；④差：<60分。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，包括感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(前后抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Steinmann試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等膝關(guān)節(jié)物理檢查任一項(xiàng)陽(yáng)性)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(A)術(shù)前 (B)術(shù)后圖1 患者(男，56歲，Schatzker Ⅵ型)正側(cè)位X線片

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥情況比較 觀察組住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后1年TPA和PSA均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P>0.05)；見(jiàn)表1。觀察組畸形愈合率、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)率、骨折不愈合率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能情況 觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例，良13例，優(yōu)良率93.75%；對(duì)照組優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率71.87%；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.379，P=0.020)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP是均屬于高能量損傷FTP，在外力作用下患者脛骨內(nèi)外踝骨發(fā)生移位，關(guān)節(jié)面塌陷，使得脛骨踝的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大，致殘率較高。因此，臨床治療上力求骨折準(zhǔn)確復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線及穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥、降低致殘率。目前，手術(shù)治療FTP的技術(shù)水平已得到較大提升，觀念和認(rèn)識(shí)也更加完善，但對(duì)于復(fù)雜FTP的手術(shù)方式、入路依然存在爭(zhēng)議，目前仍是FTP治療的難點(diǎn)[6]。

以往多采用膝關(guān)節(jié)正中切口鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜FTP，可充分暴露關(guān)節(jié)面，對(duì)于交叉韌帶、半月板等的顯露亦較方便，利用骨折及軟組織修復(fù)，最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[7]。然而脛骨上段前內(nèi)側(cè)軟組織少，有“皮包骨”特點(diǎn)，此切口勢(shì)必需廣泛剝離皮下軟組織，破壞血運(yùn)，加重術(shù)后傷口感染、骨髓炎、脛骨前部皮膚壞死等并發(fā)癥，且難以獲得穩(wěn)固的固定。內(nèi)外側(cè)雙切口聯(lián)合入路，可以保證手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中避開(kāi)患者脛前相對(duì)缺血區(qū)域，骨面軟組織廣泛剝離比例下降，確保了骨折位置的血供，極大程度降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但需要注意該術(shù)式中的內(nèi)、外兩切口之間的距離應(yīng)至少超過(guò)7cm，距離過(guò)近可能造成患者局部軟組織的過(guò)度剝離，導(dǎo)致皮橋缺血壞死。本研究中所使用的雙解剖型鋼板內(nèi)固定具有內(nèi)外兩側(cè)螺釘?shù)慕徊婀潭?，能夠保證脛骨平臺(tái)部位在矢狀面和冠狀面同時(shí)獲得持續(xù)、可靠的穩(wěn)定性，并可以維持下肢正常力線，保證關(guān)節(jié)面平整，充分體現(xiàn)了中心性固定的生物力學(xué)特點(diǎn)。而傳統(tǒng)單鋼板固定僅能為脛骨平臺(tái)外側(cè)提供穩(wěn)定，但對(duì)于整個(gè)脛骨平臺(tái)提供的支撐力明顯不足，術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)面再次塌陷移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。但該固定由于鋼板及螺釘較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。本研究對(duì)比了雙切口雙鋼板內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后1年TPA和PSA均明顯低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，而畸形愈合率、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)率、骨折不愈合率均明顯低于對(duì)照組；與楊光煦等[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP具有固定穩(wěn)定性高、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在臨床治療時(shí)應(yīng)綜合患者的身體狀態(tài)、病情及家庭經(jīng)濟(jì)情況選擇恰當(dāng)術(shù)式。

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