宮頸沙眼衣原體感染與不良妊娠結局關系的Meta分析

(首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學系，北京100069)

沙眼衣原體(chlamydia trachomatis，CT)是女性生殖道感染常見的病原體，不僅可以引起育齡婦女生殖系統(tǒng)的各種炎癥，而且可使其產(chǎn)生不良孕產(chǎn)結局，并通過母嬰傳播使新生兒發(fā)病。目前國內外很多研究涉及孕婦宮頸CT感染與不良妊娠結局之間的關系，但是結論不盡相同[1-22]。有些研究表明，孕婦宮頸CT感染和胎膜早破[1-13,17]、早產(chǎn)[1-7,9,11,15-16,20]、低出生體重兒[1-4,6,13,15]、新生兒肺炎[3-4,6,12,15,19]、新生兒結膜炎[4-7,15,21]、新生兒感染[2,8,10,13-14]、產(chǎn)褥病率[3,5-7,12]的發(fā)生有緊密聯(lián)系。而另一些研究則認為孕婦宮頸CT感染和胎膜早破[22]、早產(chǎn)[8,10,18]、低出生體重兒[5,16]、新生兒肺炎[5,7]無明顯聯(lián)系。為了更全面的了解我國情況，本文通過對過去20年間國內已發(fā)表的相關文獻進行綜合再分析，以探討宮頸CT感染與孕婦不良妊娠結局之間的關聯(lián)強度，為保證孕產(chǎn)婦安全和嬰幼兒健康提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料檢索

通過計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(china national knowledge infrastructure，CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方-數(shù)字化期刊全文庫，并輔以文獻追溯的方法，收集國內公開發(fā)表的所有關于CT感染與妊娠結局關系的研究。檢索詞包括：“沙眼衣原體”“妊娠結局”。 檢索年限為1997年1月1日至2017年9月10日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①國內公開發(fā)表、并提供原始數(shù)據(jù)的包含CT感染與妊娠結局關系的研究。②研究對象為產(chǎn)前檢查或住院待產(chǎn)的正常孕婦，排除妊娠并發(fā)癥、合并癥及孕期使用抗生素的孕婦。根據(jù)宮頸分泌物檢測結果將研究對象分為CT陽性組與CT陰性組，對兩組研究對象隨訪至妊娠結束，詳細記錄其妊娠結局及新生兒情況。③標本均取自宮頸分泌物，CT檢測均采用聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)技術。

排除標準：①未設對照組；②重復報告或資料雷同、質量較差等無法利用的文獻；③綜述和摘要等。

1.3統(tǒng)計學方法

分析采用Rev Man 5.3.5軟件，計算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及其95%CI作為效應量表示結果。首先對納入原始文獻進行異質性檢驗，如果P>0.05，可認為多個獨立研究具有同質性，選擇固定效應模型分析；如果P<0.05，可認為多個研究有異質性，使用敏感性分析或分層分析等異質性處理方法后，仍不具有同質性時則選擇隨機效應模型分析。Meta分析結果以森林圖展示，并以漏斗圖來估計發(fā)表偏倚是否存在。

2結果

2.1文獻基本情況

共檢索125篇相關文獻，均為中文文獻。根據(jù)文獻的納入和排除標準，對本次研究所收集到的文章進行評價，通過嚴格地篩選后，共有15篇文獻[1-15]納入Meta分析中，累計孕婦宮頸CT陽性者903例，CT陰性者3 682例。

2.2宮頸沙眼衣原體感染與不良妊娠結局關系的Meta分析

2.2.1宮頸沙眼衣原體感染與胎膜早破的關系

在納入的13篇文獻[1-13]中，CT陽性組(794例)與CT陰性組(3 438例)發(fā)生胎膜早破的例數(shù)分別為253例和213例。各研究間有統(tǒng)計學異質性(P<0.00001，I2=76.00%)，經(jīng)敏感性分析等異質性分析和處理后，仍然不具有同質性，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間胎膜早破發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(OR=7.38，95%CI:4.41～12.36，P<0.00001)，見圖1。

2.2.2宮頸沙眼衣原體感染與早產(chǎn)的關系

在納入的12篇文獻[1-11,15]中，CT陽性組(802例)與CT陰性組(3 388例)發(fā)生早產(chǎn)的例數(shù)分別為136例和126例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.32，I2=13.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間早產(chǎn)發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.17，95%CI:3.14～5.54，P<0.00001)，見圖2。

圖1 宮頸沙眼衣原體感染與胎膜早破關系的Meta分析

2.2.3 宮頸沙眼衣原體感染與低出生體重兒的關系

在納入8篇文獻[1-6,13,15]中，CT陽性組(607例)與CT陰性組(1 664例)發(fā)生低出生體重兒的例數(shù)分別為100例和73例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.45，I2=0.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間低出生體重兒發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義 (OR=4.12，95%CI:2.92～5.80，P<0.00001)，見圖3。

圖3宮頸沙眼衣原體感染與低出生體重兒關系的Meta分析

Fig.3 Meta-analysis of the relationship between cervical CT infection and low birth weight infants

2.2.4 宮頸沙眼衣原體感染與新生兒肺炎的關系

在納入的7篇文獻[3-7,12,15]中，CT陽性組(414例)與CT陰性組(1 250例)發(fā)生新生兒肺炎的例數(shù)分別為60例和22例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.22，I2=27.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間新生兒肺炎發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義 (OR=8.07，95%CI:4.52～14.41，P<0.00001)，見圖4。

圖4宮頸沙眼衣原體感染與新生兒肺炎關系的Meta分析

Fig.4 Meta-analysis of the relationship between cervical CT infection and neonatal pneumonia

2.2.5 宮頸沙眼衣原體感染與新生兒結膜炎的關系

在納入的5篇文獻[4-7,15]中，CT陽性組(299例)與CT陰性組(1 015例)發(fā)生新生兒結膜炎的例數(shù)分別為46例和2例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.95，I2=0.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間新生兒結膜炎發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(OR=26.69，95%CI:9.07～78.49，P<0.00001)，見圖5。

圖5宮頸沙眼衣原體感染與新生兒結膜炎關系的Meta分析

Fig.5 Meta-analysis of the relationship between cervical CT infection and neonatal conjunctivitis

2.2.6 宮頸沙眼衣原體感染與新生兒感染的關系

在納入的5篇文獻[2,8,10,13-14]中，CT陽性組(185例)與CT陰性組(594例)發(fā)生新生兒感染的例數(shù)分別為57例和11例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.06，I2=56.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間新生兒感染發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(OR=22.58，95%CI:11.45～44.56，P<0.00001)，見圖6。

圖6宮頸沙眼衣原體感染與新生兒感染關系的Meta分析

Fig.6 Meta-analysis of the relationship between cervical CT infection and neonatal infection

2.2.7 宮頸沙眼衣原體感染與產(chǎn)褥病率的關系

在納入的5篇文獻[3,5-7,12]中，CT陽性組(267例)與CT陰性組(975例)發(fā)生產(chǎn)褥感染的例數(shù)分別為34例和15例。各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.17，I2=38.00%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間產(chǎn)褥感染發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(OR=5.58，95%CI:2.90～10.76，P<0.00001)，見圖7。

圖7宮頸沙眼衣原體感染與產(chǎn)褥病率關系的Meta分析

Fig.7 Meta-analysis of the relationship between cervical CT infection and puerperal morbidity

2.3發(fā)表偏倚

對納入研究的文獻分別進行漏斗圖分析，其中包括宮頸CT感染與胎膜早破13篇、早產(chǎn)12篇、低出生體重兒8篇、新生兒肺炎7篇、新生兒結膜炎5篇、新生兒感染5篇、產(chǎn)褥感染5篇，發(fā)現(xiàn)漏斗圖基本呈對稱分布，說明發(fā)表偏倚較小，納入的文獻較為合理，符合本次研究要求。以早產(chǎn)為例[1-11,15]，見圖8。

圖8納入12篇文獻的漏斗圖(早產(chǎn))

Fig.8 Funnel plot of 12 collected literatures (premature delivery)

3討論

3.1宮頸沙眼衣原體感染與不良妊娠結局的關系

由于CT檢測方法、質量及地區(qū)不同，文獻報道孕婦CT感染率差異很大。國內外報道PCR法檢測孕婦宮頸分泌物CT陽性率為3.9%～35.9%不等[1-16,19,23]。本研究利用Meta分析研究我國宮頸CT感染與不良妊娠結局的關系，結果顯示孕婦宮頸CT陽性組中，胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒結膜炎、新生兒感染和產(chǎn)褥病率的發(fā)生率都明顯高于CT陰性組，差異有統(tǒng)計學意義，與國外報道結果一致[16,19-21]。

CT感染妊娠期生殖道后分泌膿性粘液，使多形核白細胞數(shù)量增加，破壞了鄰近羊膜上的溶酶體膜，釋放出磷酯酶A2，促進了胎膜上的花生四烯酸轉化為前列腺素，誘發(fā)宮縮；溶酶體酶的釋放對羊膜絨毛膜細胞產(chǎn)生直接的細胞毒性作用，導致胎膜破壞；CT在羊膜細胞上可以增殖，其獨特的生活周期使細胞不斷被破壞，而減弱膜的張力，導致破裂，因此，胎膜早破[17]及早產(chǎn)[16,20]發(fā)生率增加。孕婦宮頸分泌物CT的上行感染不但會感染胎膜，還會感染羊水、胎盤，從而引起新生兒感染，常見感染部位是眼結膜[21]與鼻咽部。CT如果損害胎盤正常的物質循環(huán)將會導致新生兒營養(yǎng)不良，出現(xiàn)低體重兒。當CT黏附于宿主細胞中，對新生兒呼吸道纖毛運動產(chǎn)生影響，會導致黏膜表面出現(xiàn)大量炎性細胞滲出物，從而引發(fā)新生兒肺炎[19]。

3.2孕前、孕早期常規(guī)篩查臨床意義

孕婦宮頸CT感染可造成胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒結膜炎、新生兒感染及產(chǎn)褥感染等不良妊娠結局，對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦造成了很大的損害。但由于孕婦CT感染大多數(shù)無癥狀[24]，只憑臨床癥狀診斷將漏診大部分患者，因此，借助實驗室檢測孕婦是否患有CT感染十分必要，PCR技術簡便、迅速、特異性與靈敏度高，應在孕前、孕早期常規(guī)篩查[25-31]以便早期診斷，及時規(guī)范治療，從而改善妊娠結局[20]，并對降低孕婦及新生兒患病率和致殘率有重要意義。

為了考察結論的穩(wěn)定性，本資料進行了漏斗圖分析和敏感性分析，進而判斷結果的穩(wěn)定性和強度。漏斗圖基本對稱，而敏感性分析結果的OR值均>1，且具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明此次研究結果比較穩(wěn)定可靠。但也存在一定局限性：納入研究均為中文文獻且數(shù)量偏少，缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究而產(chǎn)生發(fā)表偏倚。因此，需要進行更多高質量流行病學研究，獲得更嚴謹、更客觀的臨床證據(jù)，進一步綜合評價CT感染與不良妊娠結局的關系，為臨床制訂預防、診斷及干預措施提供理論依據(jù)。

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