控釋地諾前列酮用于足月妊娠促宮頸成熟引產(chǎn)的適應(yīng)證和效果評(píng)價(jià)

韓云清

（南陽(yáng)張仲景醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

陰道順產(chǎn)的前提條件是宮頸成熟，也是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵體征，臨床對(duì)于宮頸成熟度Bishop評(píng)分≤4的產(chǎn)婦常通過(guò)藥物或機(jī)械性擴(kuò)張宮頸等醫(yī)療干預(yù)發(fā)動(dòng)產(chǎn)程。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證明控釋地諾前列酮是藥物促宮頸成熟較好的方法[1]，但也有研究認(rèn)為機(jī)械性擴(kuò)張宮頸效果和安全性更好。本文通過(guò)控釋地諾前列酮與低壓水囊促宮頸成熟的隨機(jī)對(duì)照研究，探討控釋地諾前列酮應(yīng)用的適應(yīng)證、效果和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月－2017年6月我院產(chǎn)科155例足月妊娠初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，藥物組78例，平均年齡（29.7±5.3）歲；機(jī)械組77例，平均年齡（28.3±6.1）歲；兩組孕產(chǎn)婦一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦知情同意并簽署知情同意書(shū)；②有引產(chǎn)指征[2]，包括延期妊娠、妊娠合并癥、羊水偏少或過(guò)多等；③單胎妊娠，孕周37～41周；④宮頸Bishop評(píng)分≤4，⑤符合陰道分娩適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有內(nèi)科或外科并發(fā)癥，合并陰道炎者，有前列腺素過(guò)敏史、青光眼、哮喘病史，有宮頸手術(shù)治療史者。

1.3 方法

機(jī)械組入院后完成相關(guān)檢查后，行低壓水囊放置術(shù)，術(shù)后觀察30 min無(wú)異常后，12 h取出，行宮頸Bishop評(píng)分，根據(jù)情況決定是否縮宮素點(diǎn)滴或人工破膜助產(chǎn)。

藥物組入院后完成相關(guān)檢查后，產(chǎn)婦取平臥位，外陰常規(guī)清潔消毒后，將控釋地諾前列酮栓（英國(guó)CTS公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20060054，規(guī)格：10 mg/枚）夾于食指與中指間置于陰道后穹隆處并旋轉(zhuǎn)90°橫置于后穹隆深處。置入后臥床2 h，監(jiān)護(hù)無(wú)宮縮過(guò)頻、無(wú)胎心異?？勺孕谢顒?dòng)，至宮頸管成熟、規(guī)律宮縮、胎膜破裂時(shí)取出，如無(wú)則于24 h時(shí)取出，30 min后仍未臨產(chǎn)者加用縮宮素。用藥期間發(fā)生強(qiáng)直宮縮、胎兒窘迫等情況時(shí)立即將控釋地諾前列酮栓取出。

1.4 觀察指標(biāo)

引產(chǎn)前、后12 h行宮頸Bishop評(píng)分，記錄引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰道分娩）、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血（2 h出血量＞500 mL）、新生兒窒息發(fā)生情況；同時(shí)記錄兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥，包括子宮過(guò)度刺激、宮頸裂傷、感染等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以 “±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較（見(jiàn)表1）

2.2 兩組分娩方式及母嬰結(jié)局比較

藥物組和機(jī)械組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%，與對(duì)照組的9.09%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表1 兩組引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組分娩方式及母嬰結(jié)局比較

表3 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

我國(guó)全面放開(kāi)二胎后，高齡、高危孕產(chǎn)婦的數(shù)量明顯增加，對(duì)妊娠合并癥足月妊娠或延期妊娠產(chǎn)婦，如宮頸條件不成熟需要給予醫(yī)療干預(yù)，使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除產(chǎn)婦合并癥。理想的促宮頸成熟方法是既仿效宮頸自然成熟的過(guò)程，而且對(duì)子宮刺激小，安全性好?？蒯尩刂Z前列酮栓是英國(guó)CTS公司研制和生產(chǎn)的促宮頸成熟藥物，主要成分是地諾前列酮[3]，地諾前列酮也是美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的促宮頸成熟的藥物之一。其藥理作用是刺激內(nèi)源性前列腺素E2的產(chǎn)生，增加宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶、水分和黏多糖，增加子宮平滑肌張力、促進(jìn)纖維組織軟化和膠原纖維降解，從而達(dá)到促宮頸成熟的目的。同時(shí)地諾前列酮還可興奮子宮、使宮頸抗張能力下降，誘發(fā)宮縮而發(fā)動(dòng)分娩[4]。由于地諾前列酮半衰期僅1～3 min，因此不會(huì)發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)，而且自帶控釋藥物裝置，且控釋裝置不為生物降解，置入后藥物以0.3 mg/h的速度緩慢釋放，可持續(xù)發(fā)揮作用長(zhǎng)達(dá)12 h，如出現(xiàn)子宮過(guò)度刺激等不良反應(yīng)，可立即取出，增加了自然分娩的順應(yīng)性[5]。

Pennell CE等[6]對(duì)入選的330例產(chǎn)婦分別應(yīng)用Fo-ley水囊、Atad水囊和地諾前列酮引產(chǎn)，三組產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中藥物組和機(jī)械刺激組引產(chǎn)前、引產(chǎn)后12 h 宮頸Bishop評(píng)分、引產(chǎn)至臨產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)率分別為15.38%和18.18%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組剖宮產(chǎn)率均低于我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率（調(diào)查顯示為46%）。說(shuō)明控釋地諾前列酮栓與機(jī)械性擴(kuò)張宮頸均是足月引產(chǎn)的有效方法，均可降低剖宮產(chǎn)率，與Pennell CE等[6]研究基本相符。在臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，控釋地諾前列酮栓置入后，如宮縮出現(xiàn)，應(yīng)先觀察是否有規(guī)律，如無(wú)規(guī)律，則不必急于取出藥物，繼續(xù)嚴(yán)密觀察至規(guī)律宮縮出現(xiàn)，可提高引產(chǎn)成功率。

子宮過(guò)度刺激是控釋地諾前列酮栓應(yīng)用后主要的不良反應(yīng)[7-8]。本研究中藥物組發(fā)生子宮過(guò)度刺激等藥物不良反應(yīng)4例，發(fā)生率為5.13%，及時(shí)取出藥物后給予吸氧，宮縮和胎心恢復(fù)正常，均未使用抑制宮縮藥物。而機(jī)械組主要不良反應(yīng)是陰道出血、宮頸裂傷和感染，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，控釋地諾前列酮栓置入簡(jiǎn)單容易，引產(chǎn)成功率高、剖宮產(chǎn)率低，特別適用于有宮頸或陰道炎、胎先露較高及胎膜早破的孕婦，但由于是藥物促宮頸成熟，對(duì)于胎盤功能不全的孕婦應(yīng)慎用。而低壓水囊置入術(shù)操作較復(fù)雜，放置后易發(fā)生脫落、感染、宮頸損傷等，且合并陰道炎癥的孕婦不能使用，因此臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦條件進(jìn)行選擇，以提高引產(chǎn)的安全性。

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