高敏肌鈣蛋白T在胸痛患者急診室留觀時間的價值

羅薇 郭英 聶虎 都向陽 賀勇 聶鑫 干偉 李貴星

四川大學華西醫(yī)院1實驗醫(yī)學科，2急診科（成都610041）

急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）中一類主要急重癥，主要表現(xiàn)為胸痛，早期診斷對其治療和預后有很大幫助，而AMI的早期診斷和排除一直是臨床工作的難點問題。胸痛患者在急診就診人數(shù)中占較大比例［1］，為減少急診室醫(yī)療資源的過度消耗，臨床醫(yī)生在準確識別急性冠脈綜合征患者同時還需兼顧非重癥患者安全快速的排除與轉(zhuǎn)出。目前，心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）因其高特異性和敏感性在ACS早期診斷、危險分層中具有重要應用價值［2-6］。本文通過對AMI患者進行研究，探討AMI發(fā)生后血清高敏心肌肌鈣蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）水平變化情況，為胸痛患者排除AMI在急診室留觀時間提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象2015年9月至2016年8月因胸痛就診于四川大學華西醫(yī)院急診胸痛中心患者共1 687例，納入最終被確診為AMI者1 082例為研究對象，其中男861例，女221例。

1.2 研究方法

1.2.1 病例選擇每例急診胸痛患者，記錄胸痛發(fā)生時間，并立即采用肝素抗凝管采集外周靜脈血3 mL至華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科。由急診胸痛中心醫(yī)生或心內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合檢查結(jié)果做出診斷，陽性患者均符合美國心臟病學院（ACC）及美國心臟病協(xié)會（AHA）臨床命名及診斷標準［7］，最終均行冠狀動脈造影結(jié)果確診為AMI。

1.2.2 標本檢測hs-cTnT檢測采用電化學發(fā)光法原理，使用Roche公司Cobas E601分析儀及配套試劑完成。試劑檢測范圍為3～10 000 ng/L（當結(jié)果低于3 ng/L按3 ng/L算，＞10 000 ng/L以10 000 ng/L計算），以正常人群99%分位閾值14 ng/L為正常參考范圍。所有標本檢測均于華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科完成，符合實驗項目標準化程序和美國病理家協(xié)會認可要求。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究對于正態(tài)分布計量資料采用平均值±標準差表示，對于非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分數(shù)位間距）表示。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-smirnov分析，所有統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0進行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本信息2015年9月至2016年8月因胸痛就診于華西醫(yī)院急診胸痛中心最終確診為AMI患者共1 082例，其中男861例，女221例，基本信息見表1。

表1 1 082例AMI患者基本信息Tab.1 Basic information of 1 082 AMI patients

2.2 AMI患者發(fā)病時間分布及hs-cTnT隨發(fā)病時間變化趨勢1 082例確診為AMI的患者因情況不同，前來就診的時間各不相同，按照胸痛發(fā)生到急診就診時間（發(fā)病時間）分為 ＜1、1～2、2～3、3～4、4～5、5～6、6～7、7～8、8～12、12～16、16～24、24～48、48～72、72～96、96～144、＞ 144 h共16組，各時段就診人數(shù)見圖1，可見因每人情況不同，胸痛發(fā)生后就診時間差異較大，就診時間分散，無明顯規(guī)律。各組AMI患者hs-cTnT水平見表2，AMI患者從胸痛發(fā)生1 h內(nèi)至5 h hs-cTnT水平緩慢升高，5 h后較快升高，48 h左右達到峰值水平2 000 ng/mL左右，48～96 h內(nèi)hs-cTnT處于一個相對穩(wěn)定期，隨后迅速降低。

圖1 AMI患者發(fā)病時間分布Fig.1 The onset time distribution of AMI patients

表2 AMI患者發(fā)病時間與hs-cTnT水平的關系Tab.2 The relationship between onset time and hs-cTnT levels

2.3 hs-cTnT水平低于閾值（14 ng/L）的AMI患者人數(shù)及分布統(tǒng)計各組AMI患者中hs-cTnT水平低于閾值人數(shù)并計算占該組人數(shù)的百分率（表3），結(jié)果顯示：在所有納入的AMI患者中，共32例（3%）患者hs-cTnT水平低于閾值（14 ng/L），其中，胸痛發(fā)生1 h內(nèi)就診，8例（53%）患者hs-cTnT水平處于閾值（14 ng/L）之下，1～2 h有9例（19%），2～3 h有6例（9%），3～4 h有4例（6%），4～5 h有2例（3%），發(fā)病時間＞5 h的AMI患者hs-cTnT水平均高于閾值。

表3 AMI患者hs-cTnT水平低于閾值（14 ng/L）各組患者人數(shù)及統(tǒng)計百分率Tab.3 The number and the rate of patients with hs-cTnT level lower than 14 ng/L 例（%）

3 討論

有研究顯示美國AMI醫(yī)院內(nèi)病死率高達5.4%［8］，盡早準備識別出AMI患者可以快速給予循證治療從而減少死亡、改善預后，文獻報道每年急診胸痛患者約占急診就診人數(shù)的5%～10%［1］，因此急診室對胸痛患者的評估工作負荷巨大，在準確識別AMI患者同時還必須兼顧非AMI患者安全快速的排除與轉(zhuǎn)出，以減少急診醫(yī)療資源的過度占用。

肌鈣蛋白T（cTnT）具有心肌細胞組織特異性，當AMI發(fā)生后，心肌細胞受損，大量cTnT釋放入血，因此cTnT檢測已成為AMI診斷的臨床標準［9］。高敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）可以檢測出遠低于第99百分位數(shù)參考上限的cTnT濃度并且具有更高的精密度，在AMI的早期診斷中的價值得到廣泛認可［10-12］。但是部分AMI患者早期hs-cTnT不升高或升高不明顯，采用單點hs-cTnT可能對早期AMI胸痛患者造成漏診。指南推薦對疑診AMI患者于就診時、發(fā)病6 h后以及10～12 h進行cTnT連續(xù)檢測［13］，這降低了小面積心肌梗死的漏診風險，但胸痛患者在急診室長時間留觀，會給擁擠的急診室造成巨大的壓力。

本研究顯示：AMI患者胸痛發(fā)生后，hs-cTnT水平隨時間呈現(xiàn)較大差異。胸痛發(fā)生1 h內(nèi)就診的患者中，53%的AMI患者hs-cTnT水平處于閾值（14 ng/L）之下，1～2 h為19%，2～3 h為9%，3～4 h為6%，4～5 h為3%，＞5 h后所有AMI患者hscTnT水平均高于閾值。這與心臟缺血時間延長，大量心肌細胞壞死，結(jié)構蛋白分解使結(jié)合型cTnT釋放入血密切相關。因此，對于早期hs-cTnT水平正常的胸痛患者，不能輕易排除AMI風險。我們建議在急診室留觀時間為5-胸痛發(fā)生時間（h），若hs-cTnT仍＜14 ng/L可排除AMI。當然，患者胸痛時間超過5 h且hs-cTnT水平＜14 ng/L可直接排除AMI。

值得注意的是，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所對肌鈣蛋白檢測用于AMI早期診斷與排除的作用進行評價［14］，結(jié)果顯示：與患者收住入院后采用非高敏方法檢測10～12 h后的肌鈣蛋白水平相比，利用高敏方法對患者于就診時進行檢測的方案性價比更高。但歐洲心臟病學會（ESC）指南最近更新指出依賴單一閾值進行AMI排除及診斷在臨床應用中仍欠理想［15］。因此，為了減少早期AMI的漏診，同時最大程度減輕急診室醫(yī)療壓力，本研究表明對于急診就診的胸痛患者，若單次hs-cTnT水平正常，可留觀至胸痛發(fā)生5 h再次檢測hs-cTnT水平，不升高可排除AMI。對于如何利用hs-cTnT確診AMI患者一直是目前全球研究的熱熱點，對于初次hs-cTnT水平正常的胸痛患者，如何動態(tài)觀察hs-cTnT水平變化以及初次就診hs-cTnT水平升高如何確診AMI是我們正進行的另一個研究重點，仍需要更多的前瞻性研究。

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