原發(fā)性甲狀腺功能減退癥伴反應性垂體增生、高催乳素血癥1例

趙勝男 郭暉

吉林大學第一醫(yī)院二部內(nèi)分泌與代謝性疾病科（長春130000）

患者女，24歲，因“月經(jīng)失調(diào)4年余，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位性病變4 d”入院。4年前出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)周期約4～5個月，月經(jīng)期為5～7 d，量少，伴有記憶力減退、怕冷、乏力、易困倦，體質(zhì)量增加（約10 kg），查催乳素升高、甲狀腺功能提示甲減，垂體增強核磁提示垂體瘤可能性大，為進一步診治來我院神經(jīng)外科就診，行各項垂體激素檢查后轉(zhuǎn)入我科治療。11歲后身高未長。結婚5年未孕。家族無類似疾病史。查體：身高134 cm，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)指數(shù)27.9 kg/m2。智力正常，皮膚干燥、粗糙，舌質(zhì)略干，唇厚，視野無明顯缺損。雙側(cè)乳頭按壓無溢乳，腹部無紫紋，雙下肢黏液性水腫。入院后完善檢查：甲功三項、性激素六項（表1）。甲功二項TgAb 47.6 U/mL（正常范圍0 ～ 4.1 U/mL）、TPOAb 458.0 IU/mL（正常范圍0～5.6 IU/mL）。生長激素（GH）0.2 ng/mL（正常范圍0～ 10 ng/mL）。垂體增強核磁（圖1）：蝶鞍增大，鞍底略下陷，鞍內(nèi)及鞍上可見類圓形異常信號，T1WI呈等信號，T2WI呈等及稍高信號，增強掃描較明顯均勻強化，大小1.3 cm×2.1 cm×1.2 cm，垂體柄顯示不清，視交叉略受壓上移。甲狀腺彩超：甲狀腺實質(zhì)回聲不均勻，部分呈“網(wǎng)格樣”改變。單手正側(cè)位片：骨齡為11～12歲（圖2）。溴隱亭抑制試驗（表2）示催乳素可被抑制，診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、反應性垂體增生、高催乳素血癥。給予左甲狀腺素鈉片替代治療，根據(jù)甲功調(diào)整藥物劑量，治療5個月時患者身高增長5.2 cm，體質(zhì)量下降8 kg，甲功正常、催乳素明顯降低，垂體核磁平掃（圖3、4）提示垂體形態(tài)不規(guī)則，上緣前部凹陷，后緣膨隆，最高徑0.8 cm，信號未見異常，垂體柄居中。

表1 左旋甲狀腺素鈉替代治療中甲功、性激素水平、身高、體質(zhì)量、垂體大小的變化Tab.1 Thyroid function，sex hormone，height，weight，pituitary size changes before and after levothyroxine therapy

表2 溴隱亭抑制試驗結果Tab.2 Bromocriptine inhibition test

討論 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥常由自身免疫、甲狀腺手術及甲亢I131治療等導致的甲狀腺腺體本身合成及釋放甲狀腺素減少而引起的全身低代謝性綜合征，可導致高催乳素血癥、垂體增生、生長激素缺乏。

原發(fā)性甲減起病于幼年者稱為幼年型甲減，介于呆小病與成年甲減之間，多表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩。由于甲狀腺素為生長激素的刺激激素，當其水平降低時生長激素分泌減少，所以生長激素會減少或處于正常低值。該患者兒童期即停止生長發(fā)育，未治療，骨齡落后、骨骺未閉，經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療后身高增長，治療效果顯著。嚴重甲減（TSH＞50 mIU/mL）時，甲狀腺素對TRH反饋抑制作用減弱，TRH分泌增多，刺激TSH分泌細胞的增生、肥大，導致腺垂體的增生。根據(jù)增生垂體病理結果，增生的腺泡細胞主要表達TSH，部分表達PRL，散在表達FSH、LH、ACTH、GH。經(jīng)給予左旋甲狀腺素替代治療后約62%的垂體影像學可逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)時間為3～11個月不等。

圖1 治療前垂體增強核磁 圖2 單手正位片 圖3～4 治療5個月后垂體核磁平掃Fig.1 Pituitary MRI before treatment Fig.2 Single hand radiograph Fig.3～4 Fivemonthsafter treatment of pituitary MRI scan

甲減或亞臨床甲減患者催乳素、FSH水平均有不同程度的升高，而雌激素水平較低。原因有：TRH有PRF的作用，促進催乳素、FSH的分泌；甲減時垂體增生導致垂體柄受壓或中斷，使PIF釋放減少；甲減時循環(huán)系統(tǒng)中催乳素的清除下降，增加血液催乳素濃度；甲減時腺垂體細胞在受體或受體后水平對多巴胺抑制作用的敏感性下降；動物研究顯示3，5，3’-三碘甲腺原氨酸可抑制催乳素信使RNA基因的表達，其水平的降低使這種抑制作用減弱，增加催乳素合成及分泌。青春期前的女孩，因甲減導致的高催乳素血癥給予約3個月的激素替代治療后，催乳素水平可逐漸恢復。甲減時FSH水平的升高以及雌二醇降低可影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，使GnRH分泌節(jié)律異常，導致LH排卵高峰延遲和黃體功能不足，另外加上催乳素水平升高的作用，影響卵巢的功能，導致月經(jīng)失調(diào)。

原發(fā)性甲減導致生長發(fā)育遲緩、反應性垂體增生、高催乳素血癥等，需與垂體腺瘤及泌乳素瘤鑒別，需結合患者病史、體征、輔助檢查全面判斷，若難以鑒別時可先行左旋甲狀腺素替代治療，密切追蹤患者癥狀、體征、垂體形態(tài)及激素水平的變化，盡量避免誤診給患者帶來的經(jīng)濟損失、精神壓力及永久性損害。