經(jīng)陰道修補(bǔ)和痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸前突性便秘臨床療效的比較

鄒勁林 彭培建 莫湘瓊

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院1胃腸外科，2腫瘤化療科（廣東珠海519000）

便秘是一種常見(jiàn)的慢性疾病，直腸前突（rectocele，RC）是出口梗阻性便秘的常見(jiàn)病因之一，臨床上常常長(zhǎng)期困擾著患者。直腸前突手術(shù)治療的目的是緩解癥狀和糾正解剖異常。臨床上有多種手術(shù)方式，療效不盡相同，目前尚無(wú)統(tǒng)一手術(shù)方式。本研究旨在比較經(jīng)陰道修補(bǔ)和經(jīng)直腸下端黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療RC臨床療效，以便選擇更加有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例為2010年1月至2016年12月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的RC病例。按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇87例患者，按照隨機(jī)相的原則分成A組和B組進(jìn)行前瞻性研究，兩組基本臨床資料見(jiàn)表1。

兩組患者在年齡、病程、直腸前突分度和合并癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）140歲以上有過(guò)生育史的女性；（2）臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期（5年以上）排便困難，常需口服瀉劑，輔助開(kāi)塞露、灌腸，患者均需用手助排便；（3）直腸指診檢查患者均有直腸前壁凹陷薄弱，呈囊袋狀突向陰道，直腸壺腹部存積較多糞便；（4）排糞造影均證實(shí)存在直腸前突，排糞造影時(shí)突出深度均＞16 mm；（5）經(jīng)嚴(yán)格規(guī)范內(nèi)科保守治療12個(gè)月以上癥狀未緩解者；（6）自愿、能耐受手術(shù)并簽署手術(shù)同意書(shū)者；（7）隨訪時(shí)間＞3個(gè)月。

表1 兩組基本臨床資料Tab.1 Two sets of general clinical data

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）會(huì)陰下降、盆底功能障礙、結(jié)直腸器質(zhì)性病變及慢傳輸型導(dǎo)致便秘患者；（2）1年內(nèi)有肛腸疾病手術(shù)史患者；（3）經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療效果較好或未經(jīng)12個(gè)月以上保守治療者；（4）因合并精神、神經(jīng)或其他代謝性疾病導(dǎo)致的便秘患者。

1.4 癥狀評(píng)分患者的臨床癥狀均按Longo′s出口梗阻型便秘（ODS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表［1］進(jìn)行評(píng)分，0 分為完全正常，40分為最嚴(yán)重。

1.5 治療方法術(shù)前晚及手術(shù)日早晨用甲硝唑沖洗陰道，常規(guī)灌腸，腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。（1）A組采用經(jīng)陰道修補(bǔ)直腸前突術(shù)式。用拉溝暴露陰道后壁，參照排糞造影X線片，直腸指診進(jìn)一步明確直腸陰道壁薄弱區(qū)域大小，設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度，切口一般超出囊袋約2 cm，長(zhǎng)約6～8 cm，在擬行切口區(qū)陰道黏膜下注射適量生理鹽水，用超聲刀分離至完全暴露囊袋頸口且超過(guò)其0.5 cm，用7號(hào)絲線將囊袋橫行縫合6～7針，深度應(yīng)包括陰道括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌、肛提肌，用左手食指在伸入直腸引導(dǎo)，切忌縫針穿透直腸黏膜。用2～0微喬線間斷縫合陰道黏膜，置碘伏紗布，外敷紗布，膠布固定，導(dǎo)尿并留置尿管。（2）B組：采用PPH術(shù)式。PPH采用美國(guó)強(qiáng)生公司PPH痔切除吻合器。手術(shù)時(shí)置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，借助肛鏡縫扎器于齒線上約4～5 cm處黏膜下作一圈荷包縫合，再在第1荷包線下方約0.5～1 cm處作另一荷包縫合，然后在直腸前壁齒線上4 cm處作半圓形荷包，取出肛鏡縫扎器，將吻合器張開(kāi)到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用拉線器將縫線拉出，適當(dāng)牽引結(jié)扎線，使松弛脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器，檢查陰道后壁擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和縫合，取出吻合器，檢查吻合部分是否有出血，活動(dòng)性出血，用3.8線縫扎，同時(shí)處理合并的內(nèi)痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和率采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：臨床癥狀消失，排糞造影顯示正常。顯效：臨床癥狀明顯改變，排糞造影顯示好轉(zhuǎn)。有效：臨床癥狀改善，排糞造影顯示改善。無(wú)效：臨床癥狀及排糞造影均無(wú)變化［2］。

2.2 兩組相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較由表2顯示：住院費(fèi)用B組高于A組，住院時(shí)間，術(shù)中出血兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，上述其余指標(biāo)B組均優(yōu)于A組（P＜ 0.05）。

表2 兩組相關(guān)評(píng)估指標(biāo)Tab.2 Two related assessment indicators ±s

表2 兩組相關(guān)評(píng)估指標(biāo)Tab.2 Two related assessment indicators ±s

注：組內(nèi)比較：術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，t值＝9.7921，*P＝0.002；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t值＝ 9.150 8，△P ＝0.003。aP ＜0.05，bP ＞ 0.05

A組B組t值P值Longo's ODS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后疼痛評(píng)分需用止痛藥次數(shù)住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）17.53±4.89 8.87±3.01 11.56±3.2 0 42±5.7 15±2.1 6.38±0.84 2.34±0.84 7.52±2.55 6 345.56±401.33 17.83±5.23 6.66±3.24*7.03±2.76△30±4.8a 16±2.7b 4.36±0.77a 1.72±0.96a 8.17±2.35b 8 765.38±812.56a 8.534 8.753 9.375 0.0513 8.417 0.045 0.039 0.031 0.724 0.041 0.0425 9.579 0.867 0.029

2.3 兩組1術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月療效評(píng)估由表3顯示：兩組絕大多數(shù)均可獲得較為滿(mǎn)意的療效。B組1和3個(gè)月痊愈加顯效率分別為：87.5%和90%優(yōu)于A組（77.5%和80%，χ2=9.668，P=0.037；χ2=9.571，P=0.034）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)直腸陰道隔膜（RVS）是沿著陰道后壁的彈性纖維富集板，它排列在陰道壁的富含靜脈的區(qū)域的后表面上，并且延伸到雙側(cè)的陰道旁組織之間。界面下半部的隔膜比上半部更明顯［3］。經(jīng)陰道分娩、長(zhǎng)期腹壓增高、盆底組織松弛等因素均造成直腸陰道隔的薄弱、缺損，支持強(qiáng)度下降，導(dǎo)致其不能抵抗排便壓力，從而使部分壓力方向改變朝向陰道，導(dǎo)致部分糞塊陷入直腸前膨出內(nèi)不能排出。RC在女性中的發(fā)病率為30%～71%，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦女。排糞造影是診斷RC的主要檢查方法。吳德紅等［4］報(bào)道排糞造影檢查陽(yáng)性率可達(dá)100%。根據(jù)排糞造影檢查時(shí)RC的深度可分為輕、中、重三度。隨著CT和MRI等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于盆底疾病的診斷可以使其診斷更加精準(zhǔn)。

表3 兩組1術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月療效Tab.3 Two groups 1 after 1 month and 3 months curative effect（%）

對(duì)于較重的直腸前突，手術(shù)是有效的治療，目的是消除薄弱區(qū)，加強(qiáng)直腸陰道隔的支撐作用。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)直腸直腸前突修補(bǔ)較好。通過(guò)全面回顧直腸前突修復(fù)的情況顯示：使用endostaplers直腸切除（STARR和TRANSTAR技術(shù)）固定的直腸前突修復(fù)導(dǎo)致了肛門(mén)直腸解剖狀況的改善，達(dá)到解剖學(xué)治愈的可能性約為80%，并改善了梗塞性排便癥狀［5-6］。也有人認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰直腸前修補(bǔ)術(shù)是一種有效的癥狀改善方法，并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)肛門(mén)直腸前突修補(bǔ)術(shù)相似［7］。SHAFIK認(rèn)為陰道修補(bǔ)沒(méi)有大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，大的前直腸膨出被認(rèn)為是該技術(shù)的主要適應(yīng)證［8］。此外，還有經(jīng)陰道橫切口修復(fù)術(shù)與提肛成形術(shù)和生物移植術(shù)的結(jié)合，可以顯著改善癥狀，降低復(fù)發(fā)率［9］。MADHU 等［10］認(rèn)為合成和生物移植物是治療陰道后壁脫垂伴或不伴其他并發(fā)間隔缺損的有效手術(shù)選擇。然而，KARRAM認(rèn)為中間直腸前突與直腸陰道筋膜缺損相連。中直腸膨出的優(yōu)先選擇是中線筋膜折疊。中線折疊術(shù)可能比后路成形術(shù)具有更好的客觀預(yù)后效果。經(jīng)陰道入路優(yōu)于經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)后壁脫垂（A級(jí)）。中線筋膜折疊術(shù)無(wú)脫位，是后路脫垂的首選方法。沒(méi)有證據(jù)支持在后陰道隔膜脫垂手術(shù)中使用聚丙烯網(wǎng)或生物移植物［11］。

本研究選擇經(jīng)陰道和PPH兩種方式修補(bǔ)。PPH術(shù)式的理論依據(jù)是，切除松弛的黏膜組織，術(shù)后由于炎性反應(yīng)及吻合釘異物刺激，使吻合口周?chē)酿つそM織產(chǎn)生瘢痕性固定，加強(qiáng)了直腸前壁的張力。

本研究結(jié)果顯示：兩組絕大多數(shù)均可獲得較為滿(mǎn)意的療效。B組1和3個(gè)月痊愈加顯效率分別為：87.5%和90%優(yōu)于A組（77.5%和80%，P＜0.05），可能與B組手術(shù)過(guò)程同時(shí)處理內(nèi)痔和黏膜脫垂，后者雖然是便秘的結(jié)果，一旦形成又會(huì)加重便秘，因此，消除上述因素后患者會(huì)獲得更加好的療效。龔治林等［12］研究提示PPH+直腸前壁修補(bǔ)術(shù)+直腸黏膜柱狀縫合術(shù)能有效糾正出口梗阻型便秘的形態(tài)及功能紊亂，從而改善便秘癥狀。住院費(fèi)用B組高于A組，住院時(shí)間，術(shù)中出血兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外（P＞0.05），上述其余指標(biāo)B組均優(yōu)于A組（P＜0.05）。由于筆者采用超聲刀分離，所以在經(jīng)陰道組術(shù)中出血并無(wú)明顯增加，相反，經(jīng)直腸PPH懸吊固定時(shí)由于操作空間受限，縫針時(shí)容易導(dǎo)致黏膜出血，本研究?jī)煞N方式出血量無(wú)明顯差異性。

本研究通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式臨床療效比較顯示二者均可取得良好的治療效果，手術(shù)成敗關(guān)鍵時(shí)徹底消除直腸陰道之間的薄弱區(qū)，加強(qiáng)支持的同時(shí)，勿引起直腸和陰道的狹窄。相對(duì)于經(jīng)陰道而言，筆者認(rèn)為PPH在處理RC引起便秘時(shí)更加徹底，療效更加顯著。由于特定部位的直腸前突修復(fù)與解剖復(fù)發(fā)率較高，RVS的厚度和緊密度隨著陰道下部的情況而變化，因此低直腸膨隆修復(fù)的外科手術(shù)應(yīng)個(gè)體化，包括種植增加［3］。由于本研究樣本量較少，沒(méi)有對(duì)直腸前突分層研究，因此結(jié)果有一定局限性，下一步考慮聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量按照直腸前突部分高低部位分層研究，使結(jié)論更加合理科學(xué)。

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