不同臟腑虛損慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者骨骼肌含量的研究＊

閆雪嬌，李風森，徐 丹，荊 晶，金 晶,3

（1.新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 烏魯木齊 830011）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，慢阻肺患者除呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀外，常合并其它慢性疾病[1]，其中骨骼肌功能障礙（skeletal muscle dysfunction，SMD）作為慢阻肺死亡率的獨立預測之一[2]在疾病早期部分患者即可發(fā)生肌肉含量減少[3]，嚴重影響到患者運動能力、生活質(zhì)量及預后[4]。近年來，對于慢阻肺患者SMD的發(fā)生機制已有大量研究，而中醫(yī)對該病的發(fā)生并未闡明。本研究將從不同臟腑虛損的角度觀察慢阻肺穩(wěn)定期患者骨骼肌含量及骨骼肌功能障礙的發(fā)生情況，為中醫(yī)治療慢阻肺及改善患者癥狀提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集在2017年4月至2017年10月間于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科就診的慢阻肺穩(wěn)定期患者，共140例。

1.2 研究方法

研究方法采用橫斷面研究。

記錄患者姓名、性別、年齡、雙下肢乏力情況；進行肺功能測定及人體成分分析，記錄肺功能及身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體脂百分比、去脂質(zhì)量指數(shù)（FFMI）；

人體成分分析采用生物電阻抗法進行測量。嚴格測量患者身高，囑患者測量前8小時內(nèi)禁食并排空大小便，避免劇烈活動，以生物電阻抗儀（InBody 720）測的患者體重及體脂百分比，利用公式FFMI=體重（kg）×（1-體脂百分比）/身高的平方（m2）得出患者去脂質(zhì)量指數(shù)。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準

符合“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）2017版”慢性阻塞性肺病診斷標準及穩(wěn)定期標準；符合慢阻肺穩(wěn)定期中醫(yī)臟腑虛損評定標準；入選年齡40-80歲。所有患者均已完成知情同意。

1.3.2 排除標準

慢阻肺急性期患者；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病患者；合并嚴重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；精神病患者及無法配合完成相關檢查患者或有檢查禁忌癥患者。

1.4 骨骼肌功能障礙判斷標準

骨骼肌功能障礙標準為：BMI≤21 kg·m-2，或男性FFMI≤16 kg·m-2，女性FFMI≤15 kg·m-2。

1.5 中醫(yī)辨證分型標準

根據(jù)中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南-中醫(yī)病癥部分（2008版）》肺脹（ZYYXH/T4-49-2008）和《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》制定，常見以下三種證型。

肺氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動則加重；神疲、乏力，或自汗；惡風，易感冒；舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細或細弱。

肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短等肺氣虛癥狀并伴有納呆、食少或胃脘脹滿、腹脹或便溏；舌胖大或有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細或沉緩或細弱。

肺腎氣虛證：喘息，氣短，動則加重等肺氣虛癥狀并伴有腰膝酸軟、耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺溺；舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細或細弱。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)（x）±標準差（s）表示，主要指標均進行正態(tài)性分析，組間比較采用方差分析。兩組比較方差齊性采用T檢驗，方差不齊采取校正T檢驗。多組比較釆用單因素方差分析（One-Way ANOVA），方差齊時用LSD檢驗，方差不齊時用Dunnett's T3檢驗。檢驗水準：α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入對象共140例，其中男性92例，女性48例，年齡范圍為49-80歲，平均年齡為67.96±8.07歲。3組間男女性別、年齡比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同臟腑虛損COPD穩(wěn)定期患者相關骨骼肌含量及SMD發(fā)生情況的比較

2.2.1 不同臟腑虛損COPD穩(wěn)定期患者SMD發(fā)生情況的比較

如表1，3組患者發(fā)生SMD的構(gòu)成比分別為：肺氣虛組10.87%，肺脾氣虛組54.76%，肺腎氣虛30.77%。三組患者合并SMD情況有差異（P＜0.0001）。

2.2.2 不同臟腑虛損COPD患者FFMI、骨骼肌含量比較

如表2，3組間比較，肺脾氣虛組患者FFMI值及骨骼肌含量均較其余兩組低（P＜0.05），且該組患者雙下肢肌肉含量明顯低于其余兩組（P＜0.05）。肺氣虛組與肺腎氣虛組之間，上述指標無明顯差異（P＞0.05）

2.2.3 不同臟腑虛損COPD患者雙下肢肌肉含量低合并骨骼肌障礙比較分析

如表3，3組中肺脾氣虛組患者更易發(fā)生骨骼肌功能障礙并且伴有雙下肢骨骼肌含量降低（P＜0.05）。肺氣虛組與肺腎氣虛組之間未見明顯差異（P＞0.05）。

2.2.4 2.2不同臟腑虛損COPD穩(wěn)定期患者六分鐘步行試驗比較

如表4所示，3組COPD穩(wěn)定期患者六分鐘步行距離無明顯差異（P＞0.05）。但肺脾氣虛組患者平均步行距離較其余兩組稍少。

3 討論

慢阻肺患者SMD的發(fā)生與長期慢性炎癥及缺氧、氧化應激、蛋白合成/分解失衡、線粒體功能障礙、細胞自噬、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏等原因有關，使骨骼肌纖維改變，氧化代謝減弱[5]，蛋白降解增加[6]。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者骨骼肌功能障礙發(fā)生率在24%-70%[7]，而前期課題組發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者的肺功能情況受不同臟腑虛損類型的影響[8]，因此，不同臟腑虛損類型對慢阻肺患者的骨骼肌功能障礙的發(fā)生是否有影響值得探討。

本研究所有納入對象中，3組均出現(xiàn)數(shù)量不等的合并骨骼肌功能障礙患者共44例，占總?cè)藬?shù)的31.43%。其中肺脾氣虛患者發(fā)生骨骼肌功能障礙23例，占52.27%；肺腎氣虛組16例，占36.37；肺氣虛組5例，占11.36%。就研究結(jié)果而言，不同臟腑虛損類型中肺脾氣虛證慢阻肺穩(wěn)定期患者骨骼肌含量較其余兩個證型有所減少，SMD發(fā)生的可能性也較其余兩個證型偏高。

表1 不同臟腑虛損COPD穩(wěn)定期患者SMD發(fā)生情況的比較

表2 不同臟腑虛損COPD患者FFMI、骨骼肌含量比較

表3 不同臟腑虛損COPD患者雙下肢肌肉含量低合并骨骼肌障礙比較分析

表4 不同臟腑虛損COPD患者六分鐘步行距離的比較。

骨骼肌功能障礙屬中醫(yī)“痿癥”、“痿蹩”等病癥的范疇。《素問集注·五臟生成篇》云：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”中醫(yī)認為，脾主肌肉、四肢，肺脾兩經(jīng)同屬太陰，互為表里。慢阻肺患者“肺本虛，氣為不足復為邪所乘，壅痞不能宣暢”（隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》）。肺氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，邪郁于內(nèi)，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機；病久痰飲水停，子病及母則傷脾；或年老體弱，中氣本虛，脾運不健，土不生金，肺氣愈加不足。由此，肺虛不能通調(diào)水道，脾虛不能布散津液，運化失司，水谷精微無以榮養(yǎng)肌肉，則肌肉瘦削，甚或痿廢。

本次研究發(fā)現(xiàn)SMD患者雙下肢肌肉量均有減少，而肺氣虛組和肺腎氣虛組少數(shù)患者雙下肢肌肉量已經(jīng)有所減少而在體重和FFMI值上尚未體現(xiàn)，這部分患者隨病程的增長是否會發(fā)展成SMD尚不清楚，雙下肢肌肉量的減少能否提示骨骼肌功能障礙發(fā)生的可能，還需隨訪觀察。這一現(xiàn)象是否與肺臟受損，失于輸布，無以濡潤營養(yǎng)經(jīng)脈皮毛骨肉有關尚待討論。此外，在之前的研究中發(fā)現(xiàn)，50.2%的患者易出現(xiàn)乏力癥狀[9]，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者多為雙下肢乏力，這一癥狀是否與患者下肢骨骼肌含量的改變有關尚待進一步論證。

然而，就六分鐘步行試驗結(jié)果而言，3組患者步行距離無明顯差異，但平均步行距離：肺脾氣虛組＜肺腎氣虛組＜肺氣虛組，平均步行距離有減少趨勢，推測骨骼肌含量的減少可能對患者步行距離有影響，需要擴大樣本量以驗證該推測。

綜上，推測慢阻肺患者不同臟腑虛損類型與患者骨骼肌含量減少及骨骼肌功能障礙的發(fā)生有關。目前尚無明確的治療措施以防治慢阻肺患者骨骼肌功能障礙的發(fā)生，運動可改善骨骼肌功能，減緩骨骼肌萎縮[10]。針對有脾虛癥狀或伴有雙下肢乏力的患者，運用健脾益氣之法，補脾之不足，使陽明充盛，水谷精微運化輸布改善，得以營養(yǎng)、充實肌肉，或可改善患者雙下肢乏力癥狀，進而改善患者生活質(zhì)量。

1 From the Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)2017.Available from:http://goldcopd.org.

2 Choudhury G,Rabinovich R,MacNee W.Comorbidities and systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease.Clin Chest Med,2014,35(1):101-130

3 Kharbanda S,Ramakrishna A,Krishnan S.Prevalence of quadriceps muscle weakness in patients with COPD and its association with disease severity.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10:1727-1735.

4 Seymour J M,Spruit M A,Hopkinson N S,et al.The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity.Eur Respir J,2010,36(1):81-88.

5 Maltais F,Decramer M,Casaburi R,et al.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement:update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2014,189(9):e15-e62.

6 Puig-Vilanova E,Rodriguez D A,Lloreta J,et al.Oxidative stress,redox signaling pathways,and autophagy in cachectic muscles of male patients with advanced COPD and lung cancer.Free Radic Biol Med,2015,79:91-108.

7 Barnes P J,Celli B R.Systemic manifestations and contribution of COPD.Eur Respire J,2009,33:1165-1185.

8 孟馳,白文梅,李風森.慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期患者臟腑虛損程度與肺功能的相關性研究.臨床醫(yī)學研究與實踐,2016,1(5):7.

9 徐丹,高振,荊晶,等.新疆410例慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)證型分布規(guī)律.中國實驗方劑學雜志,2012,18(3):206-210.

10 Conlon J A,Newton R U,Tufano J J,et al.The efficacy of periodised resistance training on neuromuscular adaptation in older adults.Eur J Appl Physiol,2017.