乳膠型和螺紋型肛管引流管在直腸癌保肛手術(shù)中的作用及其比較

朱海，何新陽，陳志強，金榮

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230001）

0 引言

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，約占大腸癌總發(fā)病率的60%-70%[1]，在我國，隨著人們飲食習慣及生活方式的改變，直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，并且中低位直腸癌發(fā)病率約占直腸癌總發(fā)病率的60-75%[2]。而在保證直腸癌得到根治，增加患者5年生存率的同時，能否保留患者肛門，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為患者及醫(yī)務工作者最為關(guān)心的問題。為此，有學者提出經(jīng)肛門留置引流管可減少患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復[3-4]，然而也有學者認為留置肛管在直腸癌低位前切除術(shù)后起不到預防吻合口瘺的作用[5]，因而兩者存在爭議，與此同時，目前臨床尚無統(tǒng)一類型的肛管引流管，本文擬通過前瞻性研究，來探究術(shù)后留置肛管引流管的作用及比較我院常用兩種類型（乳膠型及螺紋型）肛管引流管的優(yōu)異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院2011年1月2016年6月行直腸癌保肛手術(shù)的840位患者納入研究，其中男性476例，女性364例，年齡18-92（62±16.8）歲，納入標準為：①所有患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢確診為直腸癌；②術(shù)前經(jīng)臨床肛檢證實腫瘤下緣距肛門緣的距離≤10 cm；③均行標準的全直腸系膜切除術(shù)（TME）保肛手術(shù)，手術(shù)均由同一治療組完成。根據(jù)是否術(shù)后是否留置肛管引流管，將其隨機分為試驗組（536例）及對照組（304例），試驗組又分為兩個亞組，即乳膠型肛管組（261例）和螺紋型肛管組（275例），對照組不放置引流管，乳膠型肛管為質(zhì)地柔軟的普通腹腔引流管，直徑約為9.3 mm，螺紋管組為7.5號硅膠氣管插管，直徑約為15.9 mm。

1.2 吻合口瘺的判斷標準

①術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱，體溫38℃-39.5℃；②腹部或肛門周圍持續(xù)性疼痛不適感；③排便后出現(xiàn)自腹腔或骶前引流管有糞水樣或渾濁液體流出，有時混有氣體；④腹部查體有腹膜炎表現(xiàn)或直腸指診觸及瘺口；⑤外周血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率增高；⑥影像學CT發(fā)現(xiàn)腹腔游離性氣體或積液及腸壁不連續(xù)；⑦消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；⑧再次手術(shù)證實吻合口裂開。

1.3 術(shù)后首次排液排氣排便定義和判斷方法

患者術(shù)后首次肛門排便時間的評定方法：我們認為肛門排液是患者術(shù)后首次從肛門流出液體的時間，排出液體包括腸液，滲出液及少量稀便等。患者術(shù)后首次排氣排便時間的評定方法：主要依靠患者自我判斷術(shù)后首次排氣排便的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

收集所有患者的臨床資料（包括性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤病理類型、腫瘤分期、吻合口位置、基礎疾病等，術(shù)后觀察患者有無術(shù)后吻合口瘺），將所有資料整理后錄入數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，當理論頻數(shù)T＜5時，采用Fisher精確計算法計算P值，多因素分析采用非條件Logisticl回歸模型，檢驗水準a=0.05，采用雙側(cè)檢驗，當P＜0.05時可認為有顯著的統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

本研究納入的總病例數(shù)有840例，其中536例患者留置了肛管引流管（試驗組），304例患者未留置肛管引流管（對照組）。試驗組中共36例（6.7%）發(fā)生吻合口瘺，對照組發(fā)生吻合口瘺共33例（10.9%），乳膠管組患者261例中發(fā)生吻合口瘺有24例（9.2%），螺紋管組275例患者吻合口瘺發(fā)生12例（4.4%）。將患者性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤病理類型、腫瘤分期、吻合口位置、基礎疾病等一般情況進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但試驗組吻合口瘺發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.05），同時螺紋管組較乳膠管組吻合口瘺發(fā)生率更低，具體見表1。

運用非條件 Logisticl回歸模型對吻合口瘺進行多因素分析，以是否發(fā)生吻合口瘺為因變量，將影響吻合口瘺發(fā)生的6 個單因素（年齡、性別、腫瘤TNM分期、吻合口距肛緣位置、及肛管引流管）作自變量，分析后結(jié)果顯示：年齡、吻合口位置（距肛緣＜5 cm）和是否放置肛管引流管是發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素（P＜0.05），具體見表 3。

表1 患者臨床資料及全身單因素分析

表2 危險因素的多因素 Logistic回歸分析

表3 患者術(shù)后排液、排氣及排便時間比較

3 討論

吻合口瘺一直被認為是直腸癌保肛手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，人們常把危險因素分為全身因素和局部因素，相關(guān)文獻報道，男性[6]、高齡[7]、糖尿病[8]、術(shù)前腸梗阻[9]、腫瘤TNM分期[8]、吻合口距肛緣位置[10]是直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的高危因素。即便我們在術(shù)前盡可能改善患者一般狀況，術(shù)中注意減少吻合口張力，保護吻合口血供，但吻合口瘺依然時有發(fā)生，給患者帶來了巨大的傷害。以往，對于一些一般基礎狀況較差，或者術(shù)中吻合不滿意的情況，會選擇近端腸管行保護性造瘺，但近端腸管保護性造瘺同樣給患者術(shù)后生活上帶來了不便，同時還需要二次手術(shù)重新建立胃腸道連續(xù)性，因此，有學者提出了吻合口留置肛管引流管這一建議，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置肛管引流管可顯著降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，這一觀點同國內(nèi)外相關(guān)研究相似[11]。肛管引流管的優(yōu)點在于：①手術(shù)過后，直腸肛管因手術(shù)刺激會導致肛門括約肌緊張收縮，對于距離肛緣很近的吻合口，必然因肛門括約肌的緊張導致腸管內(nèi)壓力增加，吻合口張力增加，同時減少吻合口的血供，而肛管引流管自身存在著一定張力，有著持續(xù)擴肛的作用，可以使肛門括約肌被動松弛，減輕吻合口張力，增加吻合口血供；②吻合口術(shù)后必然存在著水腫，腸內(nèi)也存有一定腸液分泌，不放置肛管引流管，這些腸液及水腫滲出無法及時排出，增加了吻合口感染的發(fā)生，而留置肛管引流管后，肛管引流管的側(cè)孔可及時引流，降低了吻合口感染的發(fā)生率，有利于吻合口的愈合；③肛管引流管能刺激肛門周圍植物神經(jīng)，促進胃腸蠕動功能恢復，使患者首次排氣時間提前及腹脹發(fā)生率降低。目前，尚沒有符合解剖學，同時又能滿足肛管引流需要的制式肛管引流管出現(xiàn)，我院主要應用小口徑的普通腹腔乳膠引流管和較大口徑的7.5號硅膠型氣管螺紋管兩種肛管引流管。通過表二我們可以看出，大口徑的硅膠螺紋管在減少術(shù)后吻合口瘺，促進肛門排氣排液方面較普通腹腔乳膠引流管更加優(yōu)異。與直徑較小的普通肛管相比，大口徑肛管，不僅能較好的引流腸腔內(nèi)氣體，同時也可以很好的引流稀便，更好地起到降低腸腔內(nèi)壓和促進腸蠕動的作用，更為重要它還具有較好松弛肛門括約肌的作用[12]。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)留置肛管引流管可減少吻合口瘺發(fā)生率，促進患者排氣排便，減少患者腹脹發(fā)生率。對比普通腹腔乳膠引流管和7.5號硅膠型氣管螺紋管兩種肛管引流管，硅膠型螺紋管更加優(yōu)異，但尚存在著一定不足，如質(zhì)地過硬，不能全符合直腸肛管解剖等缺點，需要廣大醫(yī)務工作者及相關(guān)科研人員進一步的研究，使肛管引流管這一技術(shù)更好的應用于直腸癌保肛手術(shù)患者。

[1] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學第7版[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:1640.

[2] 汪建平.外科學[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:492.

[3] Okoshi K,Masano Y,Hasegawa S,et a1.Efficacy of transanai drainage for anastomoticleakage after laparoscopic low anterior resection of the rectum[J].Asian J Endosc Surg,2012(3):28-41.

[4] Montemurro S,Caliandro C,Ruggeri E,et a1.Endoluminal pressure: risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma.Preliminary results][J].Chir Ital,2001,53(4):529-536.

[5] Montemurro S,De Luca R,Caliandro C,et a1.Transanal tube NO COIL(R)after rectal cancer proctectomy.The“G.Paolo II”Cancer Centre experience[J].Tumori,2012,98(5):607-614.

[6] Lipska MA, Bissett IP, Parry BR, et al. A nastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk [J].ANZ J Surg,2006,76(7):579-585.

[7] Lee WS,Yun SH,Roh YN,et al.Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage following low anterior resection:results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.

[8] Yeh CY,Changchien CR,Wang J,et al.Pelvic drinage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients [J].Ann Sur,2005,241(1):9-13.

[9] 郃建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(2):153-156.

[10] Penna Ch.Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer.[J].J Chir(Paris),2003,140:149-155.

[11] Xiao L,Zhang WB,Jiang PC,et a1.Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate?A single-institution prospective randomized study[J].World J Surg,2011,35(6):1367-1377.

[12] 涂小煌,張再重,宋京翔,等.大口徑肛管預防直腸癌術(shù)后吻合口漏的對比研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(10):830-833.