接觸噪聲作業(yè)人員職業(yè)健康檢查純音骨導(dǎo)聽閾測(cè)試的探討

張 寧，劉銀娣

(1.中國(guó)鐵路烏魯木齊局集團(tuán)有限公司 疾病預(yù)防控制所，新疆 烏魯木齊 830011；2.烏魯木齊鐵路衛(wèi)生監(jiān)督所 庫(kù)爾勒分所，新疆 庫(kù)爾勒 840011)

噪聲是影響范圍很廣的一種職業(yè)性有害因素，廣泛存在于各種生產(chǎn)環(huán)境中。長(zhǎng)期接觸噪聲會(huì)對(duì)從業(yè)人員產(chǎn)生不良影響，其影響程度與噪聲性質(zhì)、強(qiáng)度、接觸時(shí)間及頻譜特性密切相關(guān)[1-2]。噪聲可以使勞動(dòng)者的聽力降低，嚴(yán)重者甚至可以造成職業(yè)性噪聲聾。為了解噪聲對(duì)接觸人員在崗期間造成職業(yè)健康損害的情況，根據(jù)作業(yè)場(chǎng)所噪聲8 h等效聲級(jí)[3]，對(duì)接觸噪聲的在崗期間作業(yè)人員進(jìn)行定期職業(yè)健康檢查。目前，噪聲在崗期間職業(yè)健康檢查的電測(cè)聽必檢項(xiàng)目為純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)試，但僅依靠單一的純音氣導(dǎo)聽閾曲線無法確定聽力損失的性質(zhì)，難以準(zhǔn)確判斷噪聲接觸者的目標(biāo)疾病及復(fù)查性質(zhì)并做出評(píng)價(jià)結(jié)論。因此，對(duì)采用純音骨導(dǎo)聽閾檢測(cè)進(jìn)行探討和分析。

1 聽力損失的判斷

接觸噪聲職業(yè)健康檢查的目的是早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者或疑似職業(yè)病患者，以及勞動(dòng)者的其他健康異常改變；及時(shí)發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動(dòng)者；通過動(dòng)態(tài)觀察勞動(dòng)者群體健康變化，評(píng)價(jià)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的控制效果。

1.1 聽力損失的分類

《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》(GBZ 188—2014)規(guī)定，接觸噪聲作業(yè)人員在崗期間職業(yè)健康檢查的目標(biāo)疾病是職業(yè)性噪聲聾，職業(yè)禁忌證為除噪聲以外各種原因引起的永久性感音神經(jīng)性聽力損失及任一耳傳導(dǎo)性耳聾，平均語頻聽力損失≥41 dB[4]。判斷受檢者是否是職業(yè)病和職業(yè)禁忌證，首先要判斷受檢者聽力損失的性質(zhì)。一般而言，聽力損失按性質(zhì)分為感音神經(jīng)性耳聾、傳導(dǎo)性耳聾、混合性耳聾。

(1)感音神經(jīng)性耳聾。感音神經(jīng)性耳聾病變位于螺旋器的毛細(xì)胞、聽神經(jīng)或各級(jí)聽中樞，對(duì)聲音的感受與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生障礙。電測(cè)聽曲線特點(diǎn)為氣導(dǎo)、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降，無氣導(dǎo)、骨導(dǎo)差，一般高頻聽力損失較重，聽力曲線呈漸降型或陡降型，如圖1所示。

圖1 感音神經(jīng)性耳聾曲線圖

(2)傳導(dǎo)性耳聾。傳導(dǎo)性耳聾是外界聲波傳入內(nèi)耳的途徑因耳部傳音系統(tǒng)的病理因素而發(fā)生障礙。電測(cè)聽曲線特點(diǎn)為骨導(dǎo)正常或接近正常，氣導(dǎo)聽閾提高，氣導(dǎo)、骨導(dǎo)間有間距，氣導(dǎo)曲線平坦或低頻聽力損失較重，氣導(dǎo)曲線呈水平或上升型，如圖2所示。

圖2 傳導(dǎo)性耳聾曲線圖

(3)混合性耳聾。混合性耳聾兼有傳導(dǎo)性聾與感音神經(jīng)性聾的聽力曲線特點(diǎn)，氣導(dǎo)、骨導(dǎo)曲線均下降，但又存在氣導(dǎo)、骨導(dǎo)間距，如圖3所示。

圖3 混合性耳聾曲線圖

1.2 聽力損失的檢測(cè)

聽力損失的主要檢測(cè)方法是聲學(xué)測(cè)聽法，是測(cè)試聽敏度的標(biāo)準(zhǔn)化主觀行為反應(yīng)測(cè)聽，包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾測(cè)聽法。聲學(xué)測(cè)聽法是經(jīng)耳機(jī)和骨振器發(fā)出純音給受試者，測(cè)出受試耳在各測(cè)試頻率的最小聽閾值，并根據(jù)聽閾級(jí)與頻率之間的關(guān)系做出聽力曲線圖。

純音氣導(dǎo)聽閾是純音通過空氣傳播經(jīng)外耳道傳導(dǎo)到鼓膜進(jìn)入中耳，經(jīng)3塊聽小骨的杠桿作用放大傳遞到卵圓窗傳入耳蝸，經(jīng)耳蝸中毛細(xì)胞感受器將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為電能，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)由聽神經(jīng)通過各級(jí)神經(jīng)元傳遞到大腦聽皮層產(chǎn)生聽覺。骨導(dǎo)聽閾測(cè)試是聽力評(píng)定的基本內(nèi)容，骨導(dǎo)聽閾測(cè)試可以直接了解耳蝸的聽敏度，使刺激聲繞過外耳及中耳直接作用于耳蝸，在純音測(cè)聽中，當(dāng)雙耳聽閾差別達(dá)到一定程度時(shí)，加在測(cè)試耳的純音超過耳間衰減和非測(cè)試耳骨導(dǎo)聽閾之和時(shí)，聲波就會(huì)通過顱骨傳達(dá)到對(duì)側(cè)，從而在非測(cè)試耳引起交叉聽覺。

2 聽力損失檢測(cè)現(xiàn)狀及改進(jìn)建議

2.1 檢測(cè)現(xiàn)狀

以2015—2017年接觸噪聲職業(yè)病危害因素的598名人員職業(yè)健康檢查為基礎(chǔ)，分析從業(yè)人員進(jìn)行純音氣導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果情況，詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

從表1 可知，2015—2017年598名從業(yè)人員中，平均檢出聽力損失比例為14.72%，因未進(jìn)行骨導(dǎo)檢測(cè)無法判斷聽力損失性質(zhì)占比5.69%；其中2015年檢出聽力損失比率最高、為18.07%，未進(jìn)行做骨導(dǎo)檢測(cè)無法判定聽力損失性質(zhì)占比5.89%。對(duì)無法判定聽力損失的情況，通常是在進(jìn)行職業(yè)健康檢查評(píng)價(jià)時(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行復(fù)查，因而難以早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證和疑似職業(yè)病，達(dá)到提早預(yù)防、有效保護(hù)勞動(dòng)者，進(jìn)而改善工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的控制效果。

表1 2015—2017年從業(yè)人員職業(yè)健康檢查純音氣導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果

2.2 純音骨導(dǎo)聽閾測(cè)試分析

為了及時(shí)掌握和了解從業(yè)人員健康變化情況，達(dá)到提早預(yù)防的目的，結(jié)合上述分析及感音神經(jīng)性耳聾、傳導(dǎo)性耳聾、混合性耳聾純音聽力測(cè)試結(jié)果的特點(diǎn)，分析純音骨導(dǎo)測(cè)試曲線與純音氣導(dǎo)測(cè)試曲線的關(guān)系，以判斷耳聾性質(zhì)，探討采用純音骨導(dǎo)聽閾測(cè)試的可行性。

以某測(cè)試數(shù)據(jù)說明純音骨導(dǎo)測(cè)試曲線與純音氣導(dǎo)測(cè)試曲線的關(guān)系，測(cè)試數(shù)據(jù)如表2、圖4所示。

表2 純音聽力測(cè)定記錄表

圖4 純音聽力測(cè)定曲線變化(左右耳)

按照職業(yè)性噪聲聾的診斷(GBZ 49—2014)中規(guī)定：符合雙耳高頻(3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz)平均聽閾診斷分級(jí)≥40 dB者，根據(jù)較好耳語頻(500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和高頻4 000 Hz聽閾加權(quán)值進(jìn)行診斷和診斷分級(jí)如下：①輕度噪聲聾：26～40 dB；②中度噪聲聾：41～55 dB；③重度噪聲聾：≥56 dB。

根據(jù)表2中純音聽力測(cè)定記錄表的數(shù)據(jù)，可以判斷為輕度噪聲聾，但無法僅憑氣導(dǎo)聽閾曲線確定該聽力損失為何種性質(zhì)。因此，進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾檢測(cè)，通過判斷骨導(dǎo)、氣導(dǎo)曲線之間的關(guān)系來確定聽力損失的性質(zhì)。純音骨導(dǎo)聽力測(cè)試后，根據(jù)骨導(dǎo)、氣導(dǎo)曲線之間的關(guān)系(見圖5)，同一頻率骨導(dǎo)、氣導(dǎo)值相差10 dB以上，可以明確判斷出此聽力損失屬于傳導(dǎo)性耳聾，符合職業(yè)噪聲接觸者的職業(yè)禁忌證范圍。

圖5 純音聽力測(cè)定骨導(dǎo)、氣導(dǎo)曲線關(guān)系圖

純音聽閾測(cè)定用于測(cè)試受檢者聽覺范圍內(nèi)不同頻率能聽到的最小聲音。骨導(dǎo)聽閾是聲音通過顱骨的振動(dòng)引起內(nèi)耳骨迷路和膜迷路振動(dòng)而產(chǎn)生，不經(jīng)過中耳的傳導(dǎo)，故骨導(dǎo)聽閾代表內(nèi)耳的功能。氣導(dǎo)聽閾測(cè)試聲音通過外耳和中耳到達(dá)內(nèi)耳，氣導(dǎo)聽閾代表中耳的傳音功能。職業(yè)性噪聲聾的診斷是根據(jù)連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現(xiàn)漸近性聽力下降、耳鳴等癥狀，純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聾，結(jié)合職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損害，方可診斷[5]。

3 結(jié)束語

目前，對(duì)接觸噪聲作業(yè)的在崗期間職業(yè)健康檢查純音聽閾測(cè)試只進(jìn)行純音氣導(dǎo)測(cè)試，可以判斷受試者聽力損失的程度，但不能根據(jù)氣導(dǎo)曲線判斷聽力損失的性質(zhì)，也就難以確定是否屬于職業(yè)病或職業(yè)禁忌證。如果采用純音骨導(dǎo)聽閾測(cè)試，可以根據(jù)骨導(dǎo)、氣導(dǎo)曲線間的關(guān)系判斷聽力損失性質(zhì)，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常者。因此，為減少噪聲對(duì)人體健康的損害，需要從各方面采取有效的防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行體檢標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)健康監(jiān)護(hù)[6-7]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 金泰廙，孫貴范.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2832-2860.

[2] 唐敏珠，華淼焱.無錫市新市區(qū)接觸噪聲工人職業(yè)健康體檢結(jié)果分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，27(4)：401-402.

[3] 衛(wèi)生部.工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值：第2部分 物理因素：GBZ2.2—2007[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范：GBZ 188—2014[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014：70.

[5] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).職業(yè)性噪聲聾的診斷：GBZ 49—2014[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014：1.

[6] 王建青.噪聲作業(yè)與粉塵作業(yè)人員血壓心電圖分析[J].鐵路節(jié)能環(huán)保與安全衛(wèi)生，2017，7(5)：269-271.

[7] 凌喜鳳，楊蓉，嘉世英.職業(yè)性噪聲聾2例分析[J].鐵路節(jié)能環(huán)保與安全衛(wèi)生，2012，2(6)：315-317.