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    氬氦刀聯(lián)合腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤療效分析*

    2018-05-10 01:34:31賈一鑫史占軍陳國(guó)奮肖軍
    關(guān)鍵詞:消融脛骨膝關(guān)節(jié)

    賈一鑫,史占軍,陳國(guó)奮,肖軍

    (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病外科,廣東 廣州 510080)

    骨巨細(xì)胞瘤在1940年首次被JAFFE發(fā)現(xiàn),為常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤之一,來(lái)源尚不清楚,可能起始于骨髓內(nèi)間葉組織。骨巨細(xì)胞瘤具有較強(qiáng)侵襲性,對(duì)骨質(zhì)的溶蝕破壞作用大,極少數(shù)有反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向,可穿過(guò)骨皮質(zhì)形成軟組織包塊,刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高,少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移(即所謂良性轉(zhuǎn)移)。骨巨細(xì)胞瘤為低度惡性或潛在惡性的腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤多在20~50歲發(fā)病,女性高于男性。骨巨細(xì)胞瘤的原發(fā)部位多發(fā)生在骨骺,隨病灶的擴(kuò)大逐漸侵及干骺端。骨巨細(xì)胞瘤多侵犯長(zhǎng)骨,以股骨下端及脛骨近段為最多。脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤在臨床上較為常見(jiàn)。其治療以手術(shù)切除為主,常用刮除術(shù)加滅活處理,植入自體或異體松質(zhì)骨或骨水泥。本病復(fù)發(fā)率高,且易發(fā)生肉瘤變。以往常采用液氮冷凍消融、射頻消融等輔助治療手段,但精度較低,容易造成副損傷。隨著冷凍技術(shù)不斷發(fā)展,氬氦刀進(jìn)入臨床,可有效提高腫瘤切除精度,實(shí)現(xiàn)徹底的病理邊界切除,提高患者長(zhǎng)期生存率[1],故其廣泛應(yīng)用于肝癌、肺癌、胰腺癌等多種實(shí)體腫瘤[2]。本研究回顧性分析氬氦刀聯(lián)合腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后近期療效,并通過(guò)美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估,以探討氬氦刀聯(lián)合腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤的可行性及療效,總結(jié)氬氦刀冷凍療法的適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理診斷明確的脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤患者;腫瘤局限于脛骨中上1/3段內(nèi),上邊界不超過(guò)關(guān)節(jié)面,下邊界不超過(guò)脛骨中上1/3分界線;病例資料記錄完整;本科首次手術(shù)治療;腫瘤初發(fā)患者;無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;手術(shù)前后神志清醒;無(wú)血液病史及出血傾向;無(wú)感染史;保肢手術(shù)。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料記錄不完整;院外己經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者;腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;其他骨骼受累;手術(shù)前后神志不清醒;既往有血液病史或正在服用抗凝藥物;截肢手術(shù)?

    1.2 一般資料

    選取2010年1月-2016年12月,符合條件的脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤患者23例。其中,男性11例,女性12例;年齡16~39歲,平均(25.8±9.1歲)。均行腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù),依照不同治療水平分為兩組:?jiǎn)渭兪中g(shù)組11例,男性5例,女性6例;年齡17~36歲,平均26.5歲;均為初次發(fā)病。氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組12例,男性6例,女性6例;年齡16~39歲,平均28.1歲;均為初次發(fā)病。兩組患者性別、年齡、體重、Enneking腫瘤分級(jí)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3 治療方法

    1.3.1 單純手術(shù)組 行腫瘤病灶刮除植骨內(nèi)固定術(shù)。取脛骨近段前外側(cè)切口,沿脛骨外側(cè)至小腿中段端沿脛前肌外緣切開(kāi)皮膚,切開(kāi)皮膚皮下組織,保護(hù)腓總神經(jīng),切開(kāi)深筋膜,顯露脛前肌、拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌。在拇長(zhǎng)伸肌和趾長(zhǎng)伸肌之間進(jìn)入,把脛前動(dòng)靜脈及腓總神經(jīng)牽向外側(cè),顯露脛骨上段。脛骨前方沿病灶上緣和下緣之間開(kāi)窗,開(kāi)窗時(shí)注意保護(hù),對(duì)于病灶內(nèi)容物溢出物應(yīng)立即給予吸引器清除。骨刀等接觸過(guò)腫瘤的器械應(yīng)與其他器械分開(kāi)單獨(dú)放置,防止交叉污染。以刮勺刮除病灶,避免腫瘤組織溢出,刮除時(shí)應(yīng)注意把接觸過(guò)腫瘤的器械與其他器械分開(kāi)放置,對(duì)病灶內(nèi)溢出物應(yīng)立即以吸引器清除。用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗,至病灶的上下緣水平。擴(kuò)大骨窗后進(jìn)一步刮除病灶,刮除時(shí)應(yīng)注意把接觸過(guò)腫瘤的器械與其他器械分開(kāi)放置,對(duì)病灶內(nèi)溢出物應(yīng)立即以吸引器清除。使用牙科鏡檢查術(shù)者不能直觀的區(qū)域是否殘留病變組織。高速磨鉆打磨整個(gè)病灶內(nèi)壁,去除硬化緣。沖洗槍反復(fù)沖洗術(shù)野,取異體松質(zhì)骨制成骨條后填充。于脛骨外側(cè)上脛骨近端鎖定鋼板,鉆孔擰鎖定螺釘固定,活動(dòng)膝關(guān)節(jié),見(jiàn)鋼板固定可靠,關(guān)閉切口留置引流管。生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗術(shù)野,遵循無(wú)瘤原則,手術(shù)完畢。

    1.3.2 氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組 ①沿前述經(jīng)典手術(shù)路徑逐層剝離沿途解剖結(jié)構(gòu),保護(hù)重要血管神經(jīng),盡可能充分暴露腫瘤完整邊界,干紗布保護(hù)周?chē)浗M織。②布置冷凍探針。保護(hù)腫瘤周?chē)=M織,選取φ2 mm冷凍探針布針原則:超出腫瘤邊界外1 cm處為冷凍消融范圍,冷凍探針間距設(shè)為1 cm,腫瘤區(qū)域內(nèi)布針完整全覆蓋。③冷凍消融。冷凍消融2循環(huán),使冰球完全覆蓋瘤體。④腫瘤刮除。取出冷凍探針,沿前述手術(shù)步驟刮除瘤腔內(nèi)部經(jīng)冷凍消融后的壞死組織,后續(xù)步驟同單純手術(shù)組。見(jiàn)圖1。

    1.4 術(shù)后處理

    上述病例均行常規(guī)切口換藥?;颊呔扰P床1周,而后可遵醫(yī)囑佩戴外固定支具拄拐下地,開(kāi)始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,且避免負(fù)重;8周后才可完全負(fù)重。

    1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.5.1 并發(fā)癥情況 記錄各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.5.2 膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分 聘請(qǐng)獨(dú)立第三方依據(jù)HSS評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行打分匯總。滿分為100分。計(jì)算術(shù)后與術(shù)前的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差值。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖1 脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤氬氦刀冷凍消融

    2 結(jié)果

    所有患者均獲得12個(gè)月觀察,兩組患者間性別、年齡、體重、腫瘤Enneking分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。所有患者術(shù)后切口均一期愈合,單純手術(shù)組術(shù)后1例發(fā)生下肢水腫,行雙下肢血管彩超排除下肢靜脈血栓,給予抗凝輔以利尿脫水后好轉(zhuǎn);3例發(fā)生小腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷,小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減退,經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),指導(dǎo)功能鍛煉等治療好轉(zhuǎn);1例在術(shù)后第12個(gè)月原位復(fù)發(fā),再次行腫瘤病灶刮除植骨術(shù)好轉(zhuǎn)。氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后1例發(fā)生肺部感染,經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診,行抗感染等治療后好轉(zhuǎn);2例發(fā)生小腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷,小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減退,經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),指導(dǎo)功能鍛煉等治療好轉(zhuǎn)。

    單純手術(shù)組與氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后第3、6、12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差異(F=91.264,P=0.000);②兩組的術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有差異(F=41.411,P=0.000),氬氦刀聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高,相對(duì)恢復(fù)效果較好;③兩組的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化趨勢(shì)有差異(F=4.972,P=0.037)(見(jiàn)表2)。如圖2所示,2條曲線間距隨時(shí)間推移逐漸變近,據(jù)此推測(cè),氬氦刀聯(lián)合手術(shù)可以改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能,但這種改善主要體現(xiàn)在近期,就遠(yuǎn)期來(lái)說(shuō),這種改善效應(yīng)會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減弱。

    典型病例,患者男,32歲,因右小腿疼痛伴活動(dòng)受限1月入院。術(shù)前病理活檢可見(jiàn)大量多核巨細(xì)胞散在分布,基質(zhì)細(xì)胞排列疏松,無(wú)異型性,間質(zhì)黏液變性,病理診斷:骨巨細(xì)胞瘤(見(jiàn)圖3A)。右膝X射線示右脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤,侵及脛骨骨端,未累及關(guān)節(jié)面(見(jiàn)圖3B),行氬氦刀聯(lián)合右脛骨近段骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨內(nèi)固定術(shù)后3、6、12個(gè)月X射線示內(nèi)固定牢靠,位置佳(見(jiàn)圖3C~E)。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,屈曲90°(見(jiàn)圖4A),術(shù)后6個(gè)月門(mén)診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,屈曲110°(見(jiàn)圖4B),術(shù)后12個(gè)月門(mén)診復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,屈曲120°,伸直0°,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好(見(jiàn)圖4C、D)。

    表1 兩組患者基線資料比較

    表2 兩組患者術(shù)后第3、6、12個(gè)月HSS評(píng)分比較

    圖2 兩組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分不同時(shí)間變化趨勢(shì)

    圖3 典型病例

    圖4 典型病例

    3 討論

    3.1 氬氦刀治療骨巨細(xì)胞瘤的機(jī)制

    冷凍對(duì)腫瘤組織具有較強(qiáng)的破壞作用,腫瘤對(duì)冷凍也有較高的敏感性,上述2點(diǎn)是冷凍消融的主要治療原理。冷凍可通過(guò)物理、化學(xué)和生物效應(yīng)實(shí)現(xiàn)破壞作用。物理效應(yīng):腫瘤組織急速冷凍或復(fù)溫時(shí)會(huì)在內(nèi)部生成溫度梯度,任何生物材料本身內(nèi)部結(jié)構(gòu)并非均一,已凍結(jié)組織不能隨溫度自由熱脹冷縮因而產(chǎn)生局部應(yīng)力,當(dāng)其超過(guò)自身的彈性極限時(shí)將產(chǎn)生裂紋,腫瘤細(xì)胞破裂,從而造成組織損傷?;瘜W(xué)效應(yīng):當(dāng)細(xì)胞外冰晶形成時(shí),膜脂質(zhì)受到損傷,通透性增加。蛋白質(zhì)受損時(shí),表現(xiàn)為酶活性改變,蛋白質(zhì)變性或滅活,蛋白聚合反應(yīng)加劇。細(xì)胞內(nèi)膜蛋白變性,細(xì)胞表面的電荷改變,細(xì)胞內(nèi)各種酶的活性明顯降低,膜的通透性發(fā)生改變,膜的穩(wěn)定性降低。線粒體膜的破壞,導(dǎo)致胞內(nèi)缺氧,形成了缺氧的微環(huán)境,影像能量合成代謝。最終,生物膜結(jié)構(gòu)破損,使細(xì)胞代謝各種物質(zhì)的能力明顯減弱,促使細(xì)胞凋亡[3]。生物效應(yīng):冷凍摧毀腫瘤微循環(huán),擾亂細(xì)胞代謝,引起細(xì)胞死亡;細(xì)胞外間隙冰晶溶解,成為低滲狀態(tài),水再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),引起細(xì)胞腫脹,加上細(xì)胞外冰晶形成、微血管栓塞等因素的協(xié)同作用,細(xì)胞脫水皺縮引起蛋白質(zhì)變性,組織凝固性壞死,細(xì)胞破裂溶解,直接殺傷腫瘤細(xì)胞。

    3.2 冷凍技術(shù)治療良性及低度惡性骨腫瘤的應(yīng)用背景

    陳國(guó)奮等[4]使用氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療3例骨巨細(xì)胞瘤,術(shù)中伴行同種異體骨植入術(shù)、骨水泥填充術(shù)或鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后隨訪4個(gè)月顯示:腫瘤復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā),術(shù)后3個(gè)月可正常下地行走,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常,患肢關(guān)節(jié)功能得到最大限度的保留。

    COUPAL等[5]用CT引導(dǎo)下氬氦刀治療成人骨樣骨瘤,結(jié)果顯示手術(shù)成功率100%,疼痛評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯降低,所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥,氬氦刀治療成人骨樣骨瘤安全有效。WU等[6]針對(duì)兒童骨樣骨瘤在CT引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療,結(jié)果顯示在CT引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療兒童骨樣骨瘤安全有效,患者術(shù)后無(wú)疼痛,手術(shù)成功率為100%,所有患者均無(wú)任何形式的并發(fā)癥,CT引導(dǎo)的核心優(yōu)勢(shì)在于可在局部麻醉下行兒童骨樣骨瘤的氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療。

    硬纖維瘤一般情況下表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的局部腫塊,質(zhì)硬、活動(dòng)度差,可無(wú)痛、輕微或中度疼痛。當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫周?chē)窠?jīng)耐會(huì)出現(xiàn)麻木、刺痛、放射性疼痛、活動(dòng)障礙等神經(jīng)損害癥狀。通常具有浸潤(rùn)性,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高,多見(jiàn)于腹壁,局部易復(fù)發(fā),硬纖維瘤行手術(shù)切除術(shù)經(jīng)研究認(rèn)為療效不確切[7]。HAVEZ等[8]針對(duì)13例腹外硬纖維瘤患者在圖像引導(dǎo)下行氬氦刀聯(lián)合手術(shù)治療,平均隨訪11個(gè)月余,無(wú)瘤生存率為82.3%,2例患者(12%)局部復(fù)發(fā)。KUJAK等[9]用氬氦刀治療5例對(duì)其他治療方式無(wú)效的腹外硬纖維瘤患者,氬氦刀治療小型或中等大小硬纖維瘤安全有效,但對(duì)于大型硬纖維瘤療效不佳。

    3.3 氬氦刀聯(lián)合手術(shù)改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的可行性

    術(shù)中的精細(xì)操作是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善的決定因素。減少術(shù)中出血,降低術(shù)中出血并發(fā)癥,充分清晰顯露術(shù)野是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]。骨腫瘤多發(fā)病隱匿,就診時(shí)常體積較大,毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供極為豐富。臨床上以往常采取術(shù)前介入手段栓塞腫瘤主要血供以減少術(shù)中出血[11],如腹主動(dòng)脈阻斷是目前骶骨腫瘤切除術(shù)中最常用、最有效控制出血的方法[12]。出血量與腫瘤性質(zhì)、位置、大小以及術(shù)式密切相關(guān)。本研究中,惡性腫瘤、瘤體直徑較大、浸潤(rùn)重要血管均是術(shù)中大量出血的原因,結(jié)果表明,采用液氮冷凍消融及氬氦刀,均可減少術(shù)中出血,可能的原因如下:①冷凍的破壞機(jī)制主要包括物理、化學(xué)和血管效應(yīng),低溫可以使小血管急劇收縮,降低腫瘤血供,減少出血。②低溫使微循環(huán)迅速栓塞,微循環(huán)停止,同時(shí)殺滅腫瘤。③復(fù)溫后,細(xì)胞水腫,壓迫血管。壞死物質(zhì)逐漸吸收,纖維組織增生,形成瘢痕,血管永久閉合,實(shí)現(xiàn)徹底止血的目的。相比液氮浸泡法,氬氦刀可以通過(guò)降溫及升溫的速度、時(shí)間和溫差從而控制冰球尺寸與形狀,以達(dá)到對(duì)靶區(qū)的可控操作。同時(shí),由于氬氦刀制冷或加熱只限于超導(dǎo)刀尖端,刀桿有很好的熱絕效果[13],不會(huì)對(duì)穿刺路徑上的組織造成損傷,從而可以經(jīng)皮操作,故氬氦刀的控制出血效果更好。

    術(shù)后疼痛是患者開(kāi)展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的關(guān)鍵制約因素。多數(shù)腫瘤患者均伴有不同程度的疼痛,以晚期腫瘤患者更甚[14]。冷凍緩解術(shù)后疼痛的原因主要有:①冷凍可以殺滅腫瘤細(xì)胞,這也是冷凍可以緩解術(shù)后疼痛的根本原因。②冷凍急劇降低組織活性,代謝減慢,釋放各種類型炎癥因子的速度降低;冷凍使局部微循環(huán)停止,炎癥因子無(wú)法通過(guò)微循環(huán)釋放,有效緩解疼痛。③冷凍更多依靠腫瘤的低溫敏感性殺滅腫瘤,而非以往的手術(shù)采取機(jī)械切除方式,故更有可能找出腫瘤的病理邊界,切除更徹底,止痛效果更佳。相比液氮冷凍消融,氬氦刀更佳精確可控。已有諸多學(xué)者將氬氦刀用于惡性腫瘤的姑息治療[15-16],在B超、CT、MRI等影像技術(shù)輔助下,冷凍探針可經(jīng)皮穿刺,準(zhǔn)確到達(dá)治療靶點(diǎn)[17]。同時(shí),影像手段可以對(duì)氬氦刀全程即時(shí)監(jiān)控,確保了冰球范圍安全有效。故氬氦刀的術(shù)后止痛效果更好。

    3.4 手術(shù)體會(huì)及共識(shí)與爭(zhēng)議

    液氮和氬氦刀分別聯(lián)合手術(shù)能否改善腫瘤復(fù)發(fā)率,國(guó)際上關(guān)于這一點(diǎn)眾說(shuō)紛。RENARD等[18]采用液氮冷凍消融術(shù)治療22例低分化軟骨肉瘤,平均隨訪2年,所有患者均無(wú)局部復(fù)發(fā),肢體功能良好。VETH等[19]認(rèn)為低分化軟骨肉瘤(組織學(xué)Ⅰ級(jí))患者最適宜行冷凍消融術(shù),且療效最佳。KOLLENDER等[20]報(bào)道使用液氮冷凍消融術(shù)治療14例骶骨惡性腫瘤患者,術(shù)后隨訪3~11年,預(yù)后良好,報(bào)道認(rèn)為液氮冷凍消融術(shù)較單純手術(shù)切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率低,神經(jīng)血管并發(fā)癥少,功能恢復(fù)更佳。MEFTAH等[21]比較液氮與氬氦刀2種術(shù)式的優(yōu)劣,顯示2種手術(shù)技術(shù)均是安全有效的,療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究說(shuō)明,冷凍技術(shù)對(duì)于骨與軟組織腫瘤具有較高特異性,其對(duì)骨巨細(xì)胞瘤、低分化軟骨肉瘤可能有效。在本研究中,因時(shí)間條件限制,樣本量有限,每種特異類型的腫瘤例數(shù)不多,還有待進(jìn)一步病例收集。

    感染是骨軟腫瘤手術(shù)的災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤切除后殘留空腔、腫瘤細(xì)胞及腫瘤周?chē)M織壞死,這些壞死組織殘留于空腔之中成為可能的感染源,引起感染,造成組織壞疽。同時(shí)壞死細(xì)胞崩解后釋放致熱源進(jìn)入血液循環(huán),引起全身性反應(yīng),進(jìn)一步加重感染[22]。冷凍技術(shù)目的在于精確微創(chuàng)切除腫瘤,縮短手術(shù)時(shí)間,間接降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但感染除與手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌原則息息相關(guān)外,還與患者自身情況密切相關(guān)。骨軟腫瘤中高齡者占據(jù)相當(dāng)部分,基礎(chǔ)疾病免疫力較差,且患有糖尿病、肥胖、高血脂、慢性支氣管炎等慢性疾病,增加感染機(jī)會(huì)[23]??刂聘腥卷殻孩傩g(shù)前細(xì)致評(píng)估手術(shù)指征,圍手術(shù)期監(jiān)控患者的慢性疾病,合理調(diào)整用藥;②術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌原則,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減少切口暴露以控制感染風(fēng)險(xiǎn);③術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌換藥,合理使用抗生素。

    骨延遲愈合與多種因素密切相關(guān)。部分骨軟腫瘤患者一般情況較差,免疫力低下,影響愈合速度;骨軟腫瘤患者術(shù)中情況常較為復(fù)雜,部分腫瘤伴有病理性骨折,浸潤(rùn)神經(jīng)血管[24]。術(shù)中有可能連同血供一同切除,影響骨愈合;患者如有隱匿性感染史,或術(shù)后發(fā)生感染,則可影響骨愈合;部分骨軟腫瘤患者對(duì)骨移植物或內(nèi)固定物存在排斥反應(yīng),也可影響愈合[25]。冷凍對(duì)骨愈合的影響仍需積累更多病例證實(shí)。

    冷凍作為一項(xiàng)新技術(shù)尚不成熟,需要更多的嘗試、改進(jìn)。國(guó)外已經(jīng)在基礎(chǔ)研究上進(jìn)行了深入探索,在設(shè)備上推陳出新,術(shù)式上不斷改進(jìn)。而國(guó)內(nèi)的研究水平與國(guó)外差距較大,在臨床上處于模仿階段,應(yīng)用上以量取勝。希望更多的同道加入到該項(xiàng)技術(shù)的研究和應(yīng)用中來(lái),為人類戰(zhàn)勝腫瘤貢獻(xiàn)智慧。

    參 考 文 獻(xiàn):

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