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    早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響

    2018-05-10 01:34:38彭濤陳東亮陳世蘭謝慶海龐葉果覃后述
    關(guān)鍵詞:高壓氧動(dòng)脈血腦血管

    彭濤,陳東亮,陳世蘭,謝慶海,龐葉果,覃后述

    [廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院(廣西欽州市第一人民醫(yī)院)1.神經(jīng)外科,2.體檢中心,廣西 欽州 535000]

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是目前臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變,病因包括先天性腦動(dòng)脈血管壁缺損及后天性腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致囊性膨出兩大類(lèi),是繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重威脅了患者的生命安全及生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常用的方法是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中常規(guī)采用的支持對(duì)癥以及康復(fù)治療療效有限,故本研究引入早期高壓氧綜合治療進(jìn)行與常規(guī)治療的對(duì)照研究。本研究引入格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(Glasgow outcome scale,GOS)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分(activities of daily living,ADL)以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分(neurologic function defect,NFD)3項(xiàng)評(píng)分以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評(píng)估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外還尚無(wú)上述標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合評(píng)估的研究報(bào)道。本研究通過(guò)評(píng)定早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響,旨在深入了解其變化規(guī)律,進(jìn)一步為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的治療方案提供指導(dǎo)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2013年1月-2017年1月于廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者106例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組(53例)與對(duì)照組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均無(wú)腦動(dòng)脈畸形及其他類(lèi)型腦出血;②均在早期完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù);③年齡18~75歲;④生命體征平穩(wěn);⑤Hunt-Hess分級(jí)為Ⅲ~Ⅴ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①采用介入栓塞方案治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者;②存在高壓氧治療禁忌證的患者。

    1.2 治療方法

    兩組患者入院后均在3 d內(nèi)行全腦血管造影,證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后開(kāi)顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中注意釋放腦脊液、保證腦血管灌注以及充分止血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后兩組患者均采取以下治療措施:①常規(guī)支持治療:兩組患者均給予絕對(duì)臥床、鼻導(dǎo)管吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、保持大小便通暢。②釋放血性腦脊液:兩組視情況予以腰穿或腦室外引流。③常規(guī)藥物對(duì)癥治療:靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓,神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),抗凝及抗血小板聚集藥物防止血栓形成,脫水藥物降顱壓,改善血液循環(huán)藥物加強(qiáng)代謝等,兩組在治療期間均需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生命體征、出凝血時(shí)間、肝腎功能等指標(biāo)。④康復(fù)治療:兩組均視情況予以語(yǔ)言功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練以及中醫(yī)針灸治療。觀察組在上述治療方法的基礎(chǔ)上當(dāng)患者生命體征趨于平穩(wěn)且無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)盡早加用高壓氧綜合治療:采用SHO/2200/7000型多人氧艙,壓力為0.2 MPa,治療時(shí)間為30 min×2次,中間間隔5 min吸艙內(nèi)空氣,1次/d,10 d為一療程,連續(xù)2療程后間隔5 d再繼續(xù)下一療程。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 一般資料 分別收集兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位等相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,臨床資料搜集由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。

    1.3.2 GOS評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行GOS評(píng)分。評(píng)分級(jí)別分為[2]:①良好:恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活狀態(tài)為5分;②輕度殘疾:不能完全恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活,但可獨(dú)立進(jìn)行日常生活為4分;③重度殘疾:不能恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)以及生活,日常生活需要照料,清醒狀態(tài)為3分;④植物狀態(tài):僅存在最小反應(yīng)為2分;⑤死亡為1分。

    1.3.3 ADL評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行ADL評(píng)分。共包括10項(xiàng),總分100分。具體為:大便控制、小便控制、活動(dòng)(步行)、進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、用廁,分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。①100分為ADL自理;②75~99分為輕度功能缺陷;③50~74分為中度功能缺陷;④25~49分為嚴(yán)重功能障礙;⑤0~24分為極嚴(yán)重功能障礙。

    1.3.4 NFD評(píng)分 兩組結(jié)束治療出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行NFD評(píng)分來(lái)判定神經(jīng)功能缺損情況,參考中華神經(jīng)學(xué)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:①0~5分為輕度;②6~25分為中度;③26~45分為重度。

    1.3.5 大腦中動(dòng)脈血流速度測(cè)定 兩組均于行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后開(kāi)始綜合治療前、綜合治療15 d以及綜合治療30 d采用Multi-Dop T型經(jīng)顱多普勒超聲儀(德國(guó)DWL公司)測(cè)量大腦中動(dòng)脈血流速度,觀察腦血流狀況。

    1.3.6 術(shù)后腦血管痙攣判定 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考如下[4-5]:①術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征;②術(shù)后腦膜刺激征、意識(shí)障礙、頭痛、癱瘓等癥狀呈進(jìn)行性加重;③經(jīng)頭顱CT掃描排除再出血;④經(jīng)顱多普勒超聲測(cè)定大腦中動(dòng)脈平均血流速度<120 cm/s。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示,采用Pearson χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況比較

    兩組患者一般情況中年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、動(dòng)脈瘤部位、入院時(shí)GOS評(píng)分、ADL評(píng)分以及NFD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

    2.2 兩組GOS評(píng)分比較

    兩組治療后GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

    2.3 兩組ADL評(píng)分比較

    兩組治療后ADL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

    2.4 兩組NFD評(píng)分比較

    兩組治療后NFD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組NFD評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

    2.5 兩組大腦中動(dòng)脈血流速度比較

    治療前兩組大腦中動(dòng)脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過(guò)治療15~30d后兩組大腦中動(dòng)脈血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組大腦中動(dòng)脈血流速度慢于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

    表1 兩組患者一般情況比較 (n =53)

    表2 兩組患者GOS評(píng)分比較 (n =53,例)

    表3 兩組患者ADL評(píng)分比較 (n =53,例)

    表4 兩組患者NFD評(píng)分比較 (n =53,例)

    2.6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較

    治療前兩組腦血管痙攣例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過(guò)治療15~30d后兩組腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組腦血管痙攣例數(shù)少于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

    表5 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流速度比較(n =53,cm/s,±s)

    表5 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流速度比較(n =53,cm/s,±s)

    組別 治療前 治療15 d 治療30 d觀察組 131.28±23.76 106.38±21.38 91.64±20.47對(duì)照組 132.84±22.75 121.74±20.39 108.61±19.47 t值 0.212 2.325 2.686 P值 0.833 0.025 0.011

    表6 兩組患者術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)比較 (n =53,例)

    3 討論

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦血管疾病,其病理改變是由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁上出現(xiàn)異常膨出,該膨出在破裂出血前無(wú)明顯臨床癥狀和體征[6],若未及時(shí)診治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常常作為首發(fā)表現(xiàn),具有起病急,致殘率及死亡率較高的特點(diǎn)[7]。SANDALCIOGLU等[8]研究發(fā)現(xiàn),Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后良好率僅為23.1%。STEINER等[9]推測(cè)其病因可能與顱內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及促血管收縮物質(zhì)分泌增加有關(guān)。治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以選擇介入治療或手術(shù)夾閉,雖然介入治療具有損傷小恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但術(shù)后的瘤頸殘余率明顯高于直接手術(shù)夾閉的方法,約10%~20%的患者接受介入治療后須再次接受介入或行開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療[10]。BIESBROEK等[11]指出減少并發(fā)癥發(fā)生對(duì)于接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后具有重要意義。高壓氧作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的一種輔助治療手段,原理在于通過(guò)有效增加氧的彌散來(lái)提高人體動(dòng)脈血氧分壓以及氧含量,增加組織間的可利用氧,從而增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝[12],使部分損傷后處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞組織恢復(fù)正常功能[13]。高壓氧改善腦血管痙攣可能的機(jī)制為通過(guò)改善腦組織代謝來(lái)調(diào)節(jié)微血管舒縮,使腦血流量增加,并刺激病灶區(qū)域毛細(xì)血管的生成來(lái)實(shí)現(xiàn)側(cè)支循觀的建立,從而減輕腦缺血再灌注損傷。

    本研究選取GOS、ADL以及NFD 3項(xiàng)評(píng)分作為評(píng)估兩組術(shù)后恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。GOS評(píng)分與預(yù)后高度相關(guān)[14]。ADL評(píng)分可以較為客觀地評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力,分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。NFD評(píng)分綜合評(píng)定意識(shí)、言語(yǔ)、肌力以及行動(dòng)能力等方面的內(nèi)容,能較為客觀地反映神經(jīng)功能缺損程度[15]。結(jié)果顯示兩組治療后GOS、ADL以及NFD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組GOS及ADL評(píng)分高于對(duì)照組,NFD評(píng)分低于對(duì)照組。3個(gè)維度的指標(biāo)都表明觀察組術(shù)后恢復(fù)好于對(duì)照組,證明早期高壓氧綜合治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者具有積極的影響。

    本研究還選取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦血管痙攣例數(shù)作為評(píng)估療效的參考標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度是目前檢測(cè)腦血管痙攣的一種常用方法。腦血管痙攣與大腦中動(dòng)脈血流速度密切相關(guān)[16],若檢測(cè)發(fā)現(xiàn)局部腦血管血流速度增快,則提示該處可能存在腦血管痙攣所導(dǎo)致的血管狹窄[17]。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致病情惡化的主要因素之一[18],若不及時(shí)處理則有可能導(dǎo)致痙攣血管所供應(yīng)的組織區(qū)域血流灌注減少,甚至發(fā)生腦梗塞等嚴(yán)重后果[19]。本研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行綜合治療前兩組大腦中動(dòng)脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而經(jīng)過(guò)治療15~30 d綜合治療后兩組大腦中動(dòng)脈血流速度及腦血管痙攣例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組大腦中動(dòng)脈血流速度慢于于對(duì)照組,腦血管痙攣例數(shù)少于對(duì)照組。提示了高壓氧治療可能具有解除腦血管痙攣,增加腦血流量的作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

    參 考 文 獻(xiàn):

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