直接前入路與Hardinge外側入路在髖關節(jié)全關節(jié)置換中的療效對比

許林東，何成周，郭建武

（湖南省永興縣人民醫(yī)院 骨科，湖南 郴州 423300）

直接前入路（direct anterior approach, DAA）因其做到真正從肌間隙直達髖關節(jié)，不損傷臀中肌，對周圍軟組織損傷小，恢復快，術后疼痛反應輕等特點成為如今全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty, THA）最具應用前景的微創(chuàng)入路之一[1-3]。DAA利用闊筋膜張肌與縫匠肌之間間隙直達髖關節(jié)，不需要切斷任何髖周肌肉，減少了軟組織損傷同時還具有手術出血量少、減輕術后痛苦、縮短平均住院時間、更快的術后外觀與功能恢復等優(yōu)勢[4-7]。盡管如此，該術式在術者早期學習階段，因為本身切口小、手術視野窄等特點也帶來了相關并發(fā)癥，如股骨距骨折、股骨穿孔、大粗隆骨折以及股外側皮神經損傷等并發(fā)癥。許多學者還認為DAA術中植入物不當會造成術后人工髖關節(jié)脫位及術中不可預料的并發(fā)癥等嚴重后果[8-9]。并且，髖關節(jié)微創(chuàng)手術患者滿意情況以及疼痛體驗都是評價手術整體結局和預后的重要指標[10]，學界對于該方面的研究鮮有報道。因此本研究旨在比較前入路與Hardinge外側入路在髖關節(jié)置換術中療效以及患者滿意情況差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年1月-2015年12月接受全髖關節(jié)置換術患者160例為研究對象，將研究對象分為直接前入路（DAA）組（76例）和標準Hardinge外側入路組（84例），所有手術均由同一具有對兩種入路手術豐富經驗的醫(yī)師完成。納入標準為：體質量指數(shù)（body mass index,BMI） ＜35 kg/m2者，初次進行全髖關節(jié)置換的髖關節(jié)疾?。òü晒穷^壞死、股骨頸骨折以及原發(fā)性骨關節(jié)炎等）者，單側手術者，年齡小于80 歲者，隨訪時間超過1年且隨訪資料完整者。此研究獲得本院倫理委員會批準通過，且研究對象均已簽署知情同意書；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 性別男 /女 /例中位年齡/歲 BMI/(kg/m2)術前Harris評分/分DAA組 76 42/34 60.0 24.8±2.0 54.2±10.2 Hardinge入路組 84 49/35 60.0 24.5±2.1 52.4±7.5 t/χ2 值 0.153 2.417 0.585 1.404 P值 0.695 0.120 0.445 0.236

1.2 方法

1.2.1 直接前入路手術 麻醉成功后患者取仰臥位，雙下肢常規(guī)消毒鋪單，常選取髂前上棘外測2 cm左右作切口，以髂前上棘外側兩橫指遠端為起點，斜向后下方，常規(guī)作一6～8 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織；縱行切開闊筋膜，顯露闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌之間的肌間隙，切開闊筋膜張肌與股直肌間筋膜，牽拉、切開過程中注意保護股外側皮神經；結扎旋股外側動脈升支，拉鉤向內牽拉股直肌、縫匠肌和向外牽拉闊筋膜張肌，進入髖關節(jié)前方顯露關節(jié)囊，同時切除前方關節(jié)囊，用拉鉤環(huán)抱股骨頸后作股骨頸的平行雙道截骨，取頭器取出股骨頭和截骨塊。充分暴露髖臼后，去除髖臼周圍多余增生骨贅，使用雙偏心距髖臼銼逐級磨銼髖臼至合適大小，試模后置入髖臼杯，用1、2枚螺釘固定假體，放置內襯。再行骨髓腔準備，松解近端關節(jié)囊，將手術臺遠端下降30°～40°，將髖關節(jié)極度后伸、外旋和內收，顯露股骨近端，用帶雙偏心距的打擊器從最小號開始擴髓，注意不要穿透骨髓腔，至大小合適裝入股骨柄和股骨頭假體，確認位置滿意，復位后檢查關節(jié)張力和穩(wěn)定性；縫合關節(jié)囊，徹底沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2 Hardinge外側入路手術 麻醉滿意后患者取側臥位，患肢取外旋、內收以及后伸位，在股骨大粗隆下方8 cm作一長切口，沿股骨前方上行經股骨大粗隆頂端轉向后上方，直至到達髂后上嵴位置，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露股外側肌、臀中肌及其在股骨大粗隆上附著點；切斷部分臀中肌，沿股外側肌縱向切開至顯露股骨，在大粗隆位置分離臀小肌和髂骨韌帶一并切斷，顯露髖關節(jié)囊前方，切開關節(jié)囊；兩步法截除股骨頭和股骨頸截骨塊，暴露髖臼并研磨至松質骨滲血后置入合適大小髖臼假體，推離外展肌，于股骨近端開口擴髓，置入假體并復位；檢查穩(wěn)定性及是否活動性出血，關閉關節(jié)囊，恢復臀中肌、股外側肌與大粗隆腱性部分完整性，留置引流，逐層關閉傷口。

1.3 療效評價標準

對兩組患者手術時間、術中術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術中出血量及輸血、術后疼痛、住院時間、假體固定和運動功能等方面差異。手術時間以手術室記錄為準；患者根據自身情況每天向護士匯報3次術后疼痛情況，疼痛程度以數(shù)字疼痛評分表表示，1分最輕，10分最重；住院時間定義為患者從手術當天至出院當天的天數(shù)；髖關節(jié)Harris評估術后的髖關節(jié)功能[11]。隨訪過程中，患者通過填寫改良后的疼痛體驗評分問卷對住院期間疼痛體驗進行直觀的反映[12]（比如，問卷第1項“手術過程中是否能清晰感受手術帶來的疼痛？”，評分從1～5分，其中，1分為無疼痛感受，5分為疼痛感受強烈）；要求患者對住院期間休息、穿衣以及日?；顒拥冗^程中的疼痛程度進行評價，0 分為無疼痛感受，10分為難以想象的疼痛體驗；；兩組患者術后1年治療效果滿意情況評價通過填寫患者滿意程度問卷來完成[13]；術后對兩組患者雙下肢長度差距進行測量，記錄下肢長度差距10 mm以上患者；術后由經驗豐富的高年資影像學醫(yī)師通過X線平片檢查置入假體位置是否正確，并記錄股骨柄位置，髖臼外展角等指標（股骨柄位置評估主要是測量術后股骨柄長軸與前后位X線平片下正常解剖位置股骨長軸線間的夾角）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及隨訪指標相關情況比較

DAA組患者手術時間長于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者住院時間短于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者髖臼外展角度小于Hardinge入路組患者（P＜0.05），DAA組患者術后6周Harris評分高于Hardinge入路組患者（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、股骨柄傾斜角度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者股骨柄位置內翻＞3°、股骨柄位置外翻＞3°和下肢長度差＞1 cm所占比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者術后1周、3個月、6個月和12個月Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術及隨訪指標情況比較 （±s）

表2 兩組患者手術及隨訪指標情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術時間/min 住院時間/d 術中出血量/ml股骨柄傾斜角度/(°)股骨柄位置 例(%) 髖臼外展角度/(°)內翻 ＞3° 外翻 ＞3°DAA 組 76 111.6±9.8 7.4±2.3 261.8±37.2 0.3±2.0 1(1.32) 1(1.32) 41.6±6.6 Hardinge 入路組 84 99.1±11.9 10.2±4.2 270.9±40.0 0.8±1.2 1(1.19) 2(2.38) 46.2±5.6 t/χ2 值 52.429 25.126 2.199 1.785 0.005 0.246 22.178 P值 0.000 0.000 0.140 0.182 0.943 0.620 0.000組別 例數(shù) Harris評分/分 下肢長度差＞1 cm例(%)術后1周 術后6周 術后3個月 術后6個月 術后12個月DAA 組 76 81.2±6.6 85.5±8.5 89.5±7.1 94.6±7.4 97.5±7.2 2(2.63)Hardinge入路組 84 80.4±7.3 78.5±10.2 88.3±7.2 94.6±4.5 97.4±7.7 6(7.14)t/χ2 值 0.670 22.125 1.129 0.309 0.000 1.710 P值 0.503 0.000 0.290 0.578 0.984 0.191

2.2 兩組患者術中、術后疼痛感受情況比較

疼痛體驗評分問卷結果顯示，兩組患者術中疼痛記憶評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者休息室疼痛、穿衣時疼痛和活動時疼痛比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中、術后疼痛感受情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者術中、術后疼痛感受情況比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 術中疼痛記憶 (1～5分 )休息時疼痛(0～10分 )穿衣時疼痛(0～10分 )活動時疼痛(0～10分 )DAA 組 76 1.3±1.1 2.3±1.4 3.7±1.8 2.7±1.2 Hardinge入路組 84 2.3±1.4 2.4±1.8 3.6±2.0 2.9±1.5 t值 23.625 0.073 0.070 0.843 P值 0.000 0.787 0.791 0.358

2.3 兩組患者術后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后1年并發(fā)癥方面，Hardinge入路組發(fā)生3 例不完全性股骨距劈裂，行鋼絲環(huán)扎術后好轉；DAA組發(fā)生2例不完全性股骨距劈裂行鋼絲環(huán)扎術，1例股外側皮神經損傷，損傷較輕未予特殊處理，另1例大轉子骨折予張力帶固定；兩組各發(fā)生1例髖關節(jié)傷口愈合不良，予清創(chuàng)縫合后好轉；無關節(jié)血腫、脫位以及關節(jié)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組患者術后1年治療效果滿意情況比較

患者術后1年治療效果滿意情況問卷結果顯示，兩組患者整體滿意度、疼痛控制度、活動量增加度、抬舉重物度和預期效果度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后1年治療效果滿意情況比較 例（%）

3 討論

微創(chuàng)經直接前入路（DAA）是一種在能保留髖關節(jié)周圍肌肉前提下進行的髖關節(jié)置換術的手術入路，具有術后功能恢復快等特點而作為一種可靠地手術入路被應用于臨床，臨床預后效果較好[14-15]。該途徑與常規(guī)手術入路不同，因技術要求高、學習曲線長，往往在術者學習初期，熟練掌握手術技巧之前，容易造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生[16]。當然，隨著手術技巧的創(chuàng)新、設備的進步以及足夠的手術量訓練等，術者熟練掌握DAA指證及手術要點后，DAA在THA中的優(yōu)勢不言而喻[17]。新技術應用中并發(fā)癥的發(fā)生風險往往與手術訓練量相關，簡而言之，一定時期內一項外科新技術運用越頻繁，今后該技術帶來并發(fā)癥的風險便越低。本研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，且截至隨訪結束所有并發(fā)癥均已痊愈。

Woolson等[8]發(fā)現(xiàn)DAA入路THA在手術時間和出血量方面是傳統(tǒng)入路2倍以上，重要并發(fā)癥發(fā)生率竟達到6倍，其中，整體并發(fā)癥發(fā)生率達13%,其中16例大轉子或股骨柄骨折，2例深部感染，2例周圍神經損傷，3例因下肢長度差距造成再次手術。Spaans等[18]將46例直接前入路髖關節(jié)置換患者與46例接受傳統(tǒng)后外側路髖關節(jié)置換術患者進行對比，發(fā)現(xiàn)DAA組中7例患者（15.2%）出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，略高于后外側入路組。

本研究中DAA入路手術時間僅比外側入路平均長13.2分鐘，而手術時間為105分鐘，遠低于 Woolson[8]、Alecci[19]和 D' Arrigo等[20]報道，更接近于Nakata等[21]報道，但是長于Spaans[18]、Sendtner等[22]報道；出血量方面，本研究并未發(fā)現(xiàn)DAA在控制術中出血上如Alecci[19]、D' Arrigoc[20]和Sendtner等[22]報道的優(yōu)勢。

假體固定方面，大多數(shù)學者認為DAA和其他傳統(tǒng)入路方式比并無明確優(yōu)勢[16,19,21]。本研究中，DAA組髖臼假體外杯固定更優(yōu)，但是兩組患者術后股骨柄位置并無差異，可能因為，DAA是最接近于髖關節(jié)表面的手術入路，髖臼保留相對容易，在水平手術臺上仰臥位下骨盆也最為穩(wěn)定。

對患者隨訪中，本研究體現(xiàn)DAA在住院時間以及功能恢復兩個方面的優(yōu)勢；本研究中DAA組患者平均住院日比Hardinge入路組患者平均短2.4天；經Harris評分體系也證明DAA組的髖關節(jié)功能恢復更好；術后下肢長度差距1厘米以上的患者DAA組［2.63%（2/76）］也少于Hardinge組［7.14%（6/84）］，原因可能也與術中體位不同有關，Hardinge取側臥位，DAA組取骨盆穩(wěn)定的仰臥位。

近年來，患者相關醫(yī)療評價在評估關節(jié)置換術的意義愈發(fā)凸顯，獲取患者針對醫(yī)療行為評價的方式包括問卷表調查，自評管理或者電話隨訪[23]。在兩種不同入路組中通過調查問卷發(fā)現(xiàn)患者滿意度均較高；術中及術后第1天疼痛感受也極其重要，對疼痛的恐懼不安心理是患者術前焦慮和對醫(yī)療行為依從性不高的重要原因。因此，圍手術期的疼痛體驗值得記錄下來，筆者應用改良燒傷患者的“疼痛體驗評分問卷”[12]對患者疼痛進行評價，問卷結果表明接受DAA入路手術的患者在術后住院期間和日?；顒悠陂g喚起的疼痛感受和回憶，相比于Hardinge組，其程度和級別更低。

綜上所述，DAA入路手術雖然技術難度大，學習曲線長，但其術后早期恢復快，髖關節(jié)功能改善效果好，疼痛反應輕，患者滿意度高，具有較大臨床應用前景。

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