白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)機(jī)與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

楊書環(huán)，董巧鳳

（山東省菏澤市立醫(yī)院 血液內(nèi)科，山東 菏澤 274000）

白血病可導(dǎo)致機(jī)體造血干細(xì)胞出現(xiàn)凋亡受阻、分化障礙以及異常增殖情況，出現(xiàn)惡性克隆性繁殖，影響造血功能，并逐漸影響其他器官功能；其發(fā)病后機(jī)體主要臨床表現(xiàn)包括貧血、出血以及骨痛等[1-2]。白血病發(fā)病后需盡快接受治療，常見治療手段包括放療、化療、靶向治療和干細(xì)胞移植等。因白血病患者自身血液成分中血小板及粒細(xì)胞含量較低、免疫功能低下且血液粘稠，患者治療期間需多次輸注血液制品，且化學(xué)藥物會(huì)對患者血管造成較大刺激，可能導(dǎo)致血管相關(guān)性損傷出現(xiàn)，包括靜脈炎、滲血以及感染等[3-4]。為了改善化療藥物對血管的直接刺激，臨床可采取經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter, PICC）輔助化療，分析本院收治的106例白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管輔助化療的不同置管時(shí)機(jī)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月-2016年12月收治的124例白血病患者為研究對象，其中，70例患者選擇緩解期留置PICC導(dǎo)管，54例患者選擇非緩解期PICC置管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象對本研究知情，并自愿參與。

1.2 方法

穿刺前準(zhǔn)備工作：護(hù)士應(yīng)為患者及家屬解釋經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作目的，提前告知穿刺過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及穿刺失敗可能性，向患者強(qiáng)調(diào)置管時(shí)注意事項(xiàng)等，取得患者及家屬配合。護(hù)士準(zhǔn)備好穿刺物品，包括穿刺包、無菌敷貼、無菌手套、生理鹽水、適宜型號(hào)的PICC導(dǎo)管、皮尺、消毒用品以及注射器等，準(zhǔn)備好相關(guān)物品后前往病房評(píng)估患者靜脈情況，選擇適宜穿刺靜脈，常規(guī)而言首選貴要靜脈。選擇適宜位置后再次清點(diǎn)準(zhǔn)備物品，核對后攜用物至患者床旁，指導(dǎo)患者取仰臥位，囑咐患者將右側(cè)上臂外展90°，使用皮尺測量患者導(dǎo)管長度，自右側(cè)上肢穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度，后垂直向下，量至第3肋間隙，長度一般在45～48 cm。為患者扎止血帶，做好皮膚局部消毒工作后鋪巾、戴手套，進(jìn)行局部麻醉處理，選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針穿刺，導(dǎo)管尖端進(jìn)入血管后松開止血帶，撤除針芯后使用鑷子輔助穿刺針進(jìn)入血管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入10～15 cm左右，退出穿刺針，輕柔緩慢送管。預(yù)估導(dǎo)管位置到達(dá)肩部后囑咐患者轉(zhuǎn)頭，幫助導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，最后固定好導(dǎo)管末端，拔出導(dǎo)絲，常規(guī)生理鹽水沖管后封管，消毒皮膚使用貼膜固定，連接輸液裝置后進(jìn)行床邊攝片確定導(dǎo)管位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析，以緩解期與非緩解期置管患者為因變量、以研究對象一般資料為自變量的相關(guān)數(shù)據(jù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 70例緩解期置入PICC導(dǎo)管患者的一般資料情況

70例緩解期置入PICC導(dǎo)管患者中，發(fā)生非計(jì)劃性拔管19例、未發(fā)生非計(jì)劃性拔管51例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者與未發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理狀況和導(dǎo)管堵塞率比較差異均有有意義（P＜0.05），見表1。

2.2 54例非緩解期患者的一般資料情況

54例非緩解期置入PICC導(dǎo)管患者中，發(fā)生發(fā)生非計(jì)劃性拔管44例、未發(fā)生非計(jì)劃性拔管10例，發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者與未發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理狀況和導(dǎo)管堵塞率比較差異均有有意義（P＜0.05），見表2。

2.3 研究對象緩解期、非緩解期置管后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分析

將研究對象靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理狀況和導(dǎo)管堵塞資料帶入Logistic回歸方程計(jì)算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理狀況和導(dǎo)管堵塞均為緩解期、非緩解期患者置管后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，見表3、4。

表1 70例緩解期置入PICC導(dǎo)管患者的一般資料情況比較 例

表2 54例非緩解期患者的一般資料情況比較 例

表3 研究對象緩解期置管后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分析

表4 研究對象非緩解期置管后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分析

2.4 緩解期與非緩解期發(fā)生非計(jì)劃拔管原因分析

非緩解期共發(fā)生非計(jì)劃拔管44例，緩解期發(fā)生非計(jì)劃拔管19例；非緩解期發(fā)生非計(jì)劃拔管組中靜脈炎42例（95.45%）、靜脈血栓39例（88.64%）、穿刺點(diǎn)滲液35例（79.56%）、感染38例（86.36%）、心理焦慮40例（90.91%）和導(dǎo)管堵塞42例（95.45%），均高于緩解期組的10 例（52.63%）、11例（57.89%）、10例（52.63%）、12例（63.16%）、13例（68.42%）和12例（63.16%）（χ2=47.697、24.137、16.168、14.262、15.611、31.764，P=0.000，0.000，0.000，0.000，0.000，0.000）

3 討論

白血病發(fā)病可分為急性與慢性發(fā)病2種類型，危險(xiǎn)因素復(fù)雜，發(fā)病后主要病理特征為外周血常規(guī)檢查結(jié)果顯示參數(shù)發(fā)生巨大改變，包括白細(xì)胞大量上升、血小板數(shù)量明顯下降等，主要因體內(nèi)造血干細(xì)胞發(fā)生大量惡性克隆表現(xiàn)，白細(xì)胞大量增殖后抑制正常細(xì)胞功能，隨著病情進(jìn)展逐漸對其他臟器發(fā)生侵害[5-6]。白血病患者治療過程中主要手段包括化療等，但化療治療周期較久，需反復(fù)進(jìn)行，化療藥物可能造成患者靜脈血管損傷甚至壞死，因此為白血病化療患者選擇PICC置管輔助化療具有一定優(yōu)勢。PICC是指利用外周靜脈穿刺后置入中心靜脈導(dǎo)管，輸液時(shí)可有效降低化療藥物對血管的刺激，降低藥液滲漏的概率，保護(hù)靜脈血管，安全性較高[7]。但PICC置管期間患者亦存在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，常見包括感染、靜脈炎及出血等，發(fā)生原因可能與護(hù)士導(dǎo)管護(hù)理工作不到位、機(jī)體耐受性以及疾病等因素有關(guān)，一旦發(fā)生并發(fā)癥則會(huì)影響導(dǎo)管使用時(shí)間，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管情況出現(xiàn)[8-9]。

非緩解期指白血病患者初次發(fā)病或病情好轉(zhuǎn)后再次復(fù)發(fā)階段；緩解期指患者接受2個(gè)療程化療后，白血病癥狀大部分消失，患者體征平穩(wěn)，血液檢查發(fā)現(xiàn)血象正常，處于鞏固化療階段[10]。

文章結(jié)果表明靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理狀況和導(dǎo)管堵塞均為緩解期、非緩解期患者置管后出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，但緩解期置管后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。分析危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)：①導(dǎo)管相關(guān)感染 PICC管道長期留置期間，患者可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)，多見類型包括導(dǎo)管周圍皮膚局部感染、隧道感染以及血流感染等，分析導(dǎo)致感染出現(xiàn)的原因可能與化療藥物、抗生素使用和大量應(yīng)用激素等有關(guān)，上述藥物可能造成白血病患者免疫力低下[11]；此外護(hù)士為患者提供輸液治療期間如未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則、PICC導(dǎo)管輸液期間管腔存在細(xì)菌定植上移、回血和沉積物等亦可誘發(fā)感染出現(xiàn)；因白血病患者自身血液成分異常、血小板數(shù)量較少且正常凝血機(jī)制遭到破壞，置管后穿刺點(diǎn)部位存在少量滲血、滲液表現(xiàn)，可為細(xì)菌滋生創(chuàng)造條件，引發(fā)感染[12]。②導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞情況發(fā)生可能與白血病患者血液流速緩慢、輸液后未正確封管、沖管等，輸注特殊化療藥物時(shí)未遵循藥物配伍禁忌，導(dǎo)致輸液藥物產(chǎn)生沉積物阻塞導(dǎo)管。因治療需求長期輸注高濃度液體；導(dǎo)管維護(hù)工作不到位，導(dǎo)管使用期間接頭部分發(fā)生松動(dòng)，管道扭曲、當(dāng)患者發(fā)生部分可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓上升的動(dòng)作時(shí)可能導(dǎo)致血液返流，致使管腔內(nèi)血塊發(fā)生，導(dǎo)管堵塞[13]。③靜脈炎 靜脈炎常見類型包括血栓性、化學(xué)性、機(jī)械性，其中機(jī)械性靜脈炎發(fā)生與導(dǎo)管材質(zhì)、型號(hào)、選擇的穿刺部位、留置時(shí)間、穿刺手法、患者導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)、固定方法、肢體運(yùn)動(dòng)幅度等關(guān)系密切[14]。為了更好的維護(hù)PICC導(dǎo)管，針對導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的主要危險(xiǎn)因素應(yīng)提供預(yù)防護(hù)理干預(yù)，包括：嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)格把握置管適應(yīng)證以及加強(qiáng)健康指導(dǎo)，告知患者導(dǎo)管維護(hù)主要措施，定期更換敷貼、積極預(yù)防并發(fā)癥等。

研究結(jié)果表明非緩解期共發(fā)生非計(jì)劃拔管44 例，緩解期發(fā)生非計(jì)劃拔管19例，結(jié)果表明緩解期為白血病化療患者進(jìn)行PICC置管操作，并發(fā)癥發(fā)生可能性相對低于非緩解期置管患者，分析原因發(fā)現(xiàn)，白血病非緩解期患者病情處于不穩(wěn)定狀態(tài)，其血液檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周中性粒細(xì)胞數(shù)量較低，接受化療治療后患者免疫力狀態(tài)較差，本身存在較大感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。此階段置入PICC管道時(shí)，如患者發(fā)生感染性發(fā)熱時(shí)，在無法確定感染病灶情況下，醫(yī)生可能提前拔除PICC導(dǎo)管，導(dǎo)致管道使用壽命縮短，發(fā)生非計(jì)劃拔管，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外大部分接受PICC置管患者，導(dǎo)管維護(hù)工作均由家屬及患者本人完成，該類人群多未接受過系統(tǒng)、專業(yè)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，因此增加了相應(yīng)置管期間導(dǎo)管感染可能性[16]。

本研究結(jié)果顯示非緩解期發(fā)生非計(jì)劃拔管者，主要原因包括靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)滲液、感染、心理焦慮以及導(dǎo)管堵塞等，且上述因素所占比例均高于緩解期非計(jì)劃拔管患者。分析原因發(fā)現(xiàn)，白血病患者自身合并彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)較大，如對該類白血病患者選擇非緩解期置管，則會(huì)加重出血傾向，置管后穿刺部位易發(fā)生滲血、滲液，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較大；非緩解期患者置管后需長時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)，此外非緩解期患者因發(fā)病較急，患者對白血病相關(guān)知識(shí)掌握程度較低，此階段患者心理活動(dòng)多為緊張、恐懼以及焦慮等，當(dāng)心理處于焦慮狀態(tài)會(huì)造成全身血管處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)管與血管內(nèi)皮產(chǎn)生摩擦，增加靜脈炎發(fā)生可能性，且焦慮情緒會(huì)影響患者通氣狀態(tài)，同時(shí)因非緩解期患者多為嚴(yán)重貧血狀態(tài)，該階段置管后，管道對血管內(nèi)皮造成的摩擦傷不能及時(shí)修復(fù)，增加靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而在緩解期置管可更好保護(hù)血管，延長導(dǎo)管使用時(shí)間，降低非計(jì)劃拔管造成的經(jīng)濟(jì)損失，更好的發(fā)揮PICC導(dǎo)管應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，建議白血病患者選擇緩解期進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作，患者發(fā)生非計(jì)劃拔管可能性較低。

[1]唐慧, 楊艷, 李愛連, 等. 靜脈輸液治療方便衣在白血病患兒PICC帶管治療中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2017, 23(19)：124- 126.

[2]譚美仲, 陳健清, 簡秀賢, 等. 主題引導(dǎo)式護(hù)理活動(dòng)在白血病化療患者PICC置管后持續(xù)滲血防護(hù)中的應(yīng)用[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志 , 2017, 36(17)： 2347-2349.

[3]王香紅, 李洪辛, 劉克華, 等. 針對性護(hù)理在白血病化療患兒PICC置管中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志, 2017, 23(13)： 85-86.

[4]張慧敏, 王敏, 陳毓雯, 等. 白血病患兒PICC導(dǎo)管破損的回顧性分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2016, 31(23)： 2194-2196.

[5]黃彩娟, 劉瑞, 吳艷萍, 等. 微信群在白血病PICC置管患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2016, 22(3)： 434- 436.

[6]林海玉, 周欣華, 郭君怡, 等. 白血病患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素分析與對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 , 2016, 26(20)： 4760-4762.

[7]魏榮, 孫媛媛, 高偉, 等. 白血病患兒照顧者選擇PICC家庭護(hù)理原因的質(zhì)性研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 35(14)：1901- 1905.

[8]Roberto B, Paola Z, Maria C, et al. Quality of life, pain perception,and distress correlated to ultrasound-guided peripherally inserted central venous catheters in palliative care patients in a home or hospice setting[J]. Journal of pain and Symptom Management, 2015,50(1)： 118-123.

[9]李元, 朱曦, 江智霞, 等. 白血病患者PICC相關(guān)性血流感染目標(biāo)性監(jiān)測及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2017,27(20)： 4622-4625.

[10]謝麗麗. 人性化護(hù)理應(yīng)用于白血病化療PICC置管患者中的效果[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2017, 36(3)： 424-426.

[11]梁曉晴, 梁煥蘭, 陳麗斐, 等. 互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理對白血病 PICC患者自護(hù)能力和護(hù)理效果的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2016,35(15)： 2062-2064.

[12]劉麗麗, 王旭梅. 急性白血病患者不同時(shí)期PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況的Meta分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2016, 22(28)：4054-4059.

[13]黃彩娟, 李小娟, 李倩娟, 等. 小兒白血病PICC置管患者的延續(xù)性護(hù)理[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2016, 22(16)： 2536-2538.

[14]王艷輝, 蔡盈, 李婉麗, 等. 延續(xù)護(hù)理及家屬同步教育在兒童白血病PICC居家護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理, 2016, 14(35)：3764-3766.

[15]Meiyun M, Arlene G, Aaron RJ, et al. Complication risks associated with lower versus upper extremity peripherally inserted central venous catheters in neonates with gastroschisis[J]. Journal of Pediatric Surgery： Official Journal of the Surgical Section of the American Academy of Pediatric, the British Association of Paediatric Surgeons, the American Pediatric Surgical Association,and the Canadian Association of Paediatric Surgeons, 2015, 50(4)：556-558.

[16]徐琳潔. PDCA護(hù)理管理應(yīng)用于PICC留置白血病患者的臨床效果分析[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(3)： 403-405.