醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財務(wù)工作的思考

彭潔

【摘 要】 為實現(xiàn)“健康中國”的國家戰(zhàn)略目標(biāo)，逐步完善全民醫(yī)保制度，著力保障人民基本醫(yī)療權(quán)益，建立健全完整的醫(yī)療保障體系，我國在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行了“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革，尤其是近期陸續(xù)推行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，實現(xiàn)醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，深化基本醫(yī)療保險支付方式等一系列改革。醫(yī)院在改革創(chuàng)新中不可避免地出現(xiàn)一些新的問題，隨著醫(yī)保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行，在方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，減輕醫(yī)保患者負(fù)擔(dān)的同時勢必造成醫(yī)院的墊付資金越來越多，這就對財務(wù)管理工作提出了更高的要求。文章簡要介紹了我國醫(yī)療保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，并從三個方面分析了醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務(wù)管理工作的影響進(jìn)而提出了針對性的建議。

【關(guān)鍵詞】 三醫(yī)聯(lián)動； 醫(yī)療保險； 支付方式； 財務(wù)管理

【中圖分類號】 R197；F275 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）08-0137-03

一、我國醫(yī)療保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，至此拉開了我國醫(yī)療保險改革的序幕。醫(yī)療保險改革已經(jīng)歷時20年，從初期的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，到后來逐漸推行的新農(nóng)合醫(yī)保和居民醫(yī)保，醫(yī)療保險覆蓋人群迅速增長，資金規(guī)模也進(jìn)一步擴(kuò)大，所占醫(yī)院門診和住院的比重越來越多，并逐漸形成養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險制度體系。醫(yī)療保險支付方式也歷經(jīng)了一系列的改革，由期初單純的現(xiàn)金結(jié)算、項目付費逐漸形成現(xiàn)在的普通定額結(jié)算、單病種定額結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合的醫(yī)保付費模式。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。按照國辦發(fā)〔2017〕55號文件精神，2017年起各地要逐漸實施按病種付費、開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，結(jié)合按床日、人頭、項目付費及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]。醫(yī)院在醫(yī)保改革建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，由于醫(yī)保支付方式的特殊性在帶給醫(yī)?；颊弑憷瑴p輕醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)的同時，也帶給醫(yī)院大量的應(yīng)收醫(yī)療款，帶來資金管理方面的困擾，給醫(yī)院的運營帶來一定的風(fēng)險。

二、醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的影響

（一）回款周期長，醫(yī)院墊付資金壓力巨大，嚴(yán)重影響資金周轉(zhuǎn)

按照醫(yī)保協(xié)議，病人出院后只向醫(yī)院支付按醫(yī)保政策規(guī)定自付的部分，其余金額醫(yī)院先行墊付，月度終了醫(yī)院核算出應(yīng)返金額并向各級社保中心申報，請求返回醫(yī)保墊付資金。向社保中心申報的賬表和原始資料要經(jīng)過中心相關(guān)科室審核無誤后方可向醫(yī)院撥付墊付資金。分析醫(yī)保墊付資金的返款情況可以看出正常情況下回款周期為3個月，質(zhì)保金和二次決算的返款要推遲到下一年，甚至有些欠款由于社?；鸩蛔愫椭行墓ぷ魅藛T缺乏、票據(jù)丟失等特殊原因拖欠更久。以陜西省人民醫(yī)院為例，截至2017年10月社保墊付資金：西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13 197萬元，居民醫(yī)保2 139萬元，離休醫(yī)保933萬元，工傷、生育210萬元，高新區(qū)醫(yī)保250萬元，省本部醫(yī)保6 491萬元，省內(nèi)異地醫(yī)保5 437萬元，省外異地醫(yī)保235萬元，新合療5 500萬元，共計34 392萬元。從以上數(shù)據(jù)可以看出醫(yī)院墊付資金壓力巨大，嚴(yán)重影響現(xiàn)金流。

（二）政策性虧損和醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額巨大，給醫(yī)院帶來損失

政策性虧損是指醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過普通定額和單病種定額部分而根據(jù)醫(yī)保協(xié)議應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的部分。例如西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通定額結(jié)算：西安市職工醫(yī)保協(xié)議規(guī)定一個醫(yī)保住院患者普通定額10 000元，患者符合范圍總費用與定額標(biāo)準(zhǔn)總額比較，低于或等于90%，如實結(jié)算；90%～100%部分獎勵醫(yī)院70%；100%～115%部分，醫(yī)院負(fù)擔(dān)20%；115%～130%部分，醫(yī)院負(fù)擔(dān)40%；高于130%部分，醫(yī)院完全負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)部分社保中心不再返款，形成醫(yī)院醫(yī)保政策性虧損。普通定額標(biāo)準(zhǔn)從1999年醫(yī)保起步時的3 640元/人次，中間經(jīng)歷了幾次上調(diào)直至現(xiàn)在10 000元/人次，但是依然不能滿足醫(yī)院的資金需求，由于現(xiàn)在復(fù)雜、重癥患者越來越多，排除單病種和項目結(jié)算費用，目前醫(yī)保職工人均住院費用已達(dá)15 000元，10 000元的定額標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足資金需求。由于超支部分醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)，因此看的病人越多負(fù)擔(dān)金額越多，醫(yī)院政策性虧損越多。

審核扣除是社保中心對醫(yī)保違規(guī)的費用支出拒絕償還，是對違規(guī)行為進(jìn)行的處罰，僅西安市2016年審核扣除金額就達(dá)數(shù)萬元之多，造成醫(yī)院的損失。

（三）部分醫(yī)院財務(wù)管理混亂，內(nèi)控制度缺失

1.結(jié)算方式的復(fù)雜多樣，多種渠道的回款路徑給醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來困難

現(xiàn)階段的結(jié)算方式有普通定額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算、現(xiàn)金結(jié)算等多種方式，普通定額和單病種結(jié)算方式有獎勵和分擔(dān)金額，所以返回金額和醫(yī)院財務(wù)實際統(tǒng)籌掛賬金額不一致。醫(yī)保墊付資金由省、市、區(qū)社保中心，各個市、區(qū)、縣合作醫(yī)療經(jīng)辦中心和商保公司分別回款，有時即便是上報同一個經(jīng)辦機構(gòu)的一個結(jié)算賬表的數(shù)字金額也可能由幾個賬戶分別回款，因此結(jié)算方式的復(fù)雜性和回款渠道的多樣性增加了財務(wù)管理工作的難度，如何管理好醫(yī)保往來資金是我們面臨的新問題。

2.醫(yī)保支付方式的特殊性以及政策性虧損、審核扣除等產(chǎn)生的壞賬、呆賬等特殊經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)帶來新的會計處理方式。

3.醫(yī)保資金金額巨大，往來復(fù)雜，會計賬戶如果設(shè)置不合理，極易造成“一戶多賬”的情況，造成賬目不清，管理混亂，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。

4.部分財務(wù)人員素質(zhì)低下，缺乏過硬的專業(yè)知識和職業(yè)道德素養(yǎng)，不注重專業(yè)知識的更新和醫(yī)保理論政策的學(xué)習(xí)，責(zé)任心不強，缺乏“主人翁”意識，不能適應(yīng)改革發(fā)展的需要。

三、醫(yī)院加強醫(yī)保資金管控，提高財務(wù)管理水平的建議和對策

（一）加強對回款周期的分析和管理，提高資金周轉(zhuǎn)率

1.加強與內(nèi)、外信息溝通工作。對外加強與各級社保經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)動，配合社保中心的監(jiān)督、審核工作，積極輔助社保中心下病房、調(diào)病例，開展對醫(yī)保病人身份、費用等稽核工作；對內(nèi)要加強與臨床科室的溝通，培訓(xùn)、宣傳醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策“落地”。通過對內(nèi)對外溝通與協(xié)調(diào)，保持信息的暢通，就能及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不留死結(jié)，從而縮短賬款在審核階段滯留時間，縮短回款周期，及時回籠我院醫(yī)保墊付資金。

2.財務(wù)信息報告要做到及時性、準(zhǔn)確性。按要求月度結(jié)束5個工作日內(nèi)要上報省、市、區(qū)各級社保中心醫(yī)保病人的匯總、明細(xì)報表和病人資料，如果未按時報賬只能延至下個審核周期，因此報賬的及時性決定了回款的及時性；醫(yī)院要重點關(guān)注未來醫(yī)?；颊咴鲩L預(yù)期和收縮預(yù)期，對病員人數(shù)大幅增長月份的結(jié)算工作及早安排人力，同時加強與住院處、門診收費處、信息處的合作，做到上報信息的及時性。財務(wù)信息報告還要準(zhǔn)確無誤，避免審核中發(fā)現(xiàn)問題修改重報，影響返款周期。

3.申請周轉(zhuǎn)金。醫(yī)院可以按上年度三個月的平均掛賬金額向社保中心申請周轉(zhuǎn)金，這樣在一定程度上能緩解醫(yī)院的資金壓力，從而高質(zhì)、高效地為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)。

4.對于因為社?；鸩蛔慊蛑行娜藛T缺乏而帶來的返款壓力，醫(yī)院要采用座談、書面報告等形式主動溝通，及時反饋，依雙方協(xié)議內(nèi)容談判、協(xié)商解決辦法。

（二）深化醫(yī)改，優(yōu)化資源配置，從根本上控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1.2017年6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強調(diào)對醫(yī)療服務(wù)項目，采用按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費為主，結(jié)合按床日、人頭，項目付費及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并要求選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費并開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，為此基本醫(yī)療保險支付方式從以前的單純項目付費方式轉(zhuǎn)向按病種付費方式為主的多種付費方式。支付方式的改變，除了醫(yī)?；颊咧苯邮芤嬷猓c其相關(guān)的醫(yī)?？刭M也將面臨新的變革。同年6月，國家衛(wèi)計委召開了按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費改革試點啟動會，嘗試根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗程度以及合并癥、并發(fā)癥、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的疾病診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在這種打包收付費方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。醫(yī)保支付采用病種和DRGs付費方式下醫(yī)院更加關(guān)注的是成本效益理念而不是收益最大化，避免過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，從而從根本上控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

筆者所在的醫(yī)院為了加強醫(yī)保農(nóng)合管理工作，在病種控費方面進(jìn)行了大膽嘗試，印發(fā)了加強醫(yī)保農(nóng)合定額成本管控的管理規(guī)定，并把它納入醫(yī)院績效考核體系，通過對歷年相關(guān)病種的比對、分析、測算最終形成了530種病種的限額標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合省、市社保中心的單病種和普通定額標(biāo)準(zhǔn)，形成醫(yī)院內(nèi)部控費管理制度。結(jié)算日后按科室實際費用和限額標(biāo)準(zhǔn)及單病種定額、普通定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，超支部分納入科室績效考核，沖減責(zé)任單位當(dāng)月收入。通過10年的運行，醫(yī)院內(nèi)部病種限價制度大大抑制了醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范了臨床科室和醫(yī)生的行為，強化了績效考核目標(biāo)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時有效地抑制了醫(yī)療費用不合理增長，減少了定額不足帶來的政策性虧損和社保中心對大處方、重復(fù)收費、變相收費等不合理費用的扣除。

2.取消“藥品加成”政策，帶來醫(yī)療費用的大幅度下降?！八幤芳映伞闭邚?954年開始，是對醫(yī)院的補償機制，但是持續(xù)居高不下的藥占比、以藥補醫(yī)的惡性運行機制、開大處方、拿藥品回扣等違規(guī)行為大大增加了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，只有取消“藥品加成”，醫(yī)院才能更加關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，突出“公益性”，對癥治療，減少醫(yī)療費用，從而把費用控制在定額內(nèi)，減少政策性虧損及大處方、不合理用藥的處罰。

3.隨著醫(yī)改的深化，還要加強對科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)，定期下科室了解情況，聽取建議和訴求，并對扣款情況的不同意見向社保中心反饋和申述。

（三）建立健全財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度

1.加強對賬制度[2]。由于結(jié)算的復(fù)雜性和回款渠道的多樣性給往來資金的管理帶來難度，加強對賬工作尤顯重要。應(yīng)收醫(yī)療款是日積月累“滾存”性質(zhì)的，按時對賬就能及時發(fā)現(xiàn)回款金額有無不符、記賬有無差錯、原始單據(jù)有無丟失等現(xiàn)象，從而更好地管理往來賬目。首先，醫(yī)保會計對內(nèi)要及時與醫(yī)院會計部門對賬，核對醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)收醫(yī)療款掛賬金額與同期上報社保中心的統(tǒng)籌掛賬金額是否相符，在實際工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人已辦理出院結(jié)算業(yè)務(wù)，財務(wù)處掛應(yīng)收醫(yī)療款，但醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中無此人信息，這樣就會漏報返款金額，給醫(yī)院帶來損失。其次，要加強與社保中心對賬，如果是外地機構(gòu)要采取實地與電話、郵箱等多種對賬形式，這樣就能明確未收款項，及時催要，安全回籠醫(yī)院墊付資金。最后對賬結(jié)果要形成記錄，留有軌跡，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

2.新修訂的《醫(yī)院會計制度》明確規(guī)定了結(jié)算差額的會計處理辦法。醫(yī)保支付方式中的定額結(jié)算實行節(jié)約獎勵、超支分擔(dān)的核算辦法，對于這一部分獎勵或分擔(dān)的金額，要通過“醫(yī)療收入——住院（門診）收入——結(jié)算差額”會計科目進(jìn)行核算。對于醫(yī)院由于違規(guī)而被社保中心拒付的醫(yī)療費，應(yīng)將其確認(rèn)為損失并通過“壞賬準(zhǔn)備”科目進(jìn)行會計核算。對于這兩部分損失最終都要進(jìn)一步分解，納入績效考核機制并落實到科室和個人。這種會計核算方法也存在著問題，主要是影響當(dāng)期收入，由于審核返款的滯后，本期核銷的“結(jié)算差額”帶來的收入的變化是以前月份的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，這樣就不能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，引起會計信息失真，影響運營分析，建議可以先根據(jù)本期醫(yī)院上報的醫(yī)保結(jié)算報表確定的負(fù)擔(dān)（獎勵）金額做當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算差額，等社保中心報表審核通過并返款后再根據(jù)最終確認(rèn)的負(fù)擔(dān)（獎勵）金額對醫(yī)保結(jié)算差額進(jìn)行調(diào)整[3]。例如，2017年1月31日某醫(yī)院同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算當(dāng)月應(yīng)收住院病人醫(yī)療款1 500萬元，根據(jù)上報的醫(yī)保結(jié)算報表確認(rèn)當(dāng)月醫(yī)院負(fù)擔(dān)金額50萬元，只能返回醫(yī)院1 450萬元，醫(yī)院根據(jù)相關(guān)原始單據(jù)賬務(wù)處理如下：

借：醫(yī)療收入——住院收入——結(jié)算差額 50

貸：應(yīng)收醫(yī)療款 50

2017年3月醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對該院2017年1月醫(yī)保費用情況審核完畢，違規(guī)審核扣除2萬元，醫(yī)院按醫(yī)保協(xié)議需要負(fù)擔(dān)51萬元，實際支付1 447萬元。醫(yī)院收到實際返款后賬務(wù)處理如下：

借：銀行存款 1 447

壞賬準(zhǔn)備 2

醫(yī)療收入——住院收入——結(jié)算差額 1

貸：應(yīng)收醫(yī)療款 1 450

以上賬務(wù)處理避免了資產(chǎn)和收入的虛增并且最大限度遵循了權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，保證會計信息的真實可靠。

3.在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下按返款部門設(shè)置明細(xì)科目，建立部門明細(xì)賬，明確掛賬單位。筆者所在醫(yī)院根據(jù)實際情況在“應(yīng)收醫(yī)療款”下按回款的不同部門設(shè)置省直醫(yī)保、西安市社保、新農(nóng)合醫(yī)保及商業(yè)保險明細(xì)科目，省直醫(yī)保下劃分為省本部、省內(nèi)異地、省外異地；西安市社保下劃分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、離休醫(yī)保、工傷、生育；新農(nóng)合醫(yī)保下劃分為省內(nèi)結(jié)算、跨省結(jié)算，以上劃分有門診業(yè)務(wù)的進(jìn)而再劃分為住院和門診兩部分。根據(jù)管理需要有些明細(xì)賬下再建立“備查賬”，這樣的劃分能做到掛賬清晰，回款清晰，對賬清晰，便于對各個地區(qū)的醫(yī)保信息及時掌控，做好醫(yī)保資金運營分析，更好地管理醫(yī)保往來資金。

4.提高財務(wù)人員的素質(zhì)，加強業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)，同時還要加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要對職工進(jìn)行各種文化熏陶，培育積極向上、團(tuán)結(jié)協(xié)作、開拓創(chuàng)新的單位文化，這樣職工才能加強“主人翁”意識，擁有強大的責(zé)任心和使命感，變被動為主動，積極投入本職工作，與醫(yī)院共榮辱共患難。明確財務(wù)人員崗位責(zé)任制，建立績效考核機制[4]，換崗時要完備交接手續(xù)，列出已上報未回款及未上報的賬目，特別警示特殊原因而造成賬齡較長的賬目并保持對未回賬目的繼續(xù)追溯。

結(jié) 論

隨著醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院在改革中勢必會出現(xiàn)更多新的問題，醫(yī)保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行將給醫(yī)院帶來更多的墊付資金，只有加強往來資金的管控，提高財務(wù)管理水平，醫(yī)院才能保持良好的運行機制并健康穩(wěn)定地發(fā)展。

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