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    刺血療法在凍融胚胎移植周期中薄型子宮內(nèi)膜患者的應(yīng)用

    2018-05-09 05:55:14張霖欣蘭若心鄭崇勇
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:凍融胚胎內(nèi)膜

    張霖欣,蘭若心,鄭崇勇

    (成都西囡婦科醫(yī)院中醫(yī)科,成都 610041)

    過(guò)薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠率降低或無(wú)妊娠發(fā)生的觀點(diǎn)已廣為接受,因此薄型子宮內(nèi)膜在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中已成為胚胎移植取消的重要原因之一。目前針對(duì)內(nèi)膜薄,中西醫(yī)均有一定的改善方法,但治療效果卻不盡人意[1]。刺血療法在中醫(yī)古籍中早有記載,最早的文字記載起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“宛陳則除之”,其作用為祛瘀生新、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)。古人使用刺血療法可治療實(shí)證、血瘀證、熱證以及久病頑疾和虛癥[2],往往具有較好的療效。本院根據(jù)內(nèi)膜薄患者的證型特征,將刺血療法應(yīng)用于這些患者治療,臨床上取得了較好的效果(內(nèi)部資料)。本研究就凍融胚胎移植周期中內(nèi)膜薄患者進(jìn)行觀察,以期了解刺血療法對(duì)內(nèi)膜薄患者內(nèi)膜厚度及妊娠率的影響。

    資料與方法

    一、研究對(duì)象

    選取2017年1月至2017年7月于成都西囡婦科醫(yī)院進(jìn)行凍融胚胎移植周期且既往診斷為內(nèi)膜薄的患者。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20~45歲行凍融胚胎移植的患者;②人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜;③符合內(nèi)膜薄診斷:曾在激素替代周期中口服戊酸雌二醇最大劑量12 mg/d,至少16 d以上準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜后,或既往自然周期復(fù)蘇移植血雌激素水平正常時(shí)排卵日,或促排卵周期血雌激素水平正常時(shí)HCG日,子宮內(nèi)膜厚度<7 mm。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①卵巢解剖異常、子宮形態(tài)異常,或既往有子宮器質(zhì)性疾患,如宮腔鏡檢查存在宮腔中、重度粘連者、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉;生殖系統(tǒng)結(jié)核;②嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)分泌疾病者;③夫婦一方或雙方染色體檢查異常,或任何一方未進(jìn)行染色體檢查者。

    本研究共納入了39名患者。按隨機(jī)數(shù)字表法,分為3組:刺血組13例,針刺組14例,對(duì)照組12例。

    本研究獲成都西囡婦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

    二、研究方法

    1.內(nèi)膜準(zhǔn)備及胚胎移植:所有患者均采用人工周期方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。于月經(jīng)周期第3天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè),拜耳,德國(guó))16 d,劑量依次遞增(2 mg×4 d,4 mg×4 d,6 mg×4 d,8 mg×4 d),服用16 d時(shí)超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況,適時(shí)調(diào)整戊酸雌二醇片用量。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度增長(zhǎng)至理想厚度時(shí)予以肌注黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg,qd;黃體支持后進(jìn)行胚胎移植,移植胚胎均為2枚D5優(yōu)質(zhì)囊胚,移植后給予黃體酮支持。移植術(shù)后14 d血HCG陽(yáng)性,并于移植術(shù)后4~5周陰道B超提示宮腔內(nèi)孕囊為臨床妊娠。

    2.刺血組處理:針刺+刺血。(1)針刺:待月經(jīng)干凈后開(kāi)始進(jìn)行針刺治療。隔日一次,至胚胎移植日前一天。取穴:歸來(lái)、關(guān)元、足三里、血海。操作:囑患者取仰臥位,常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行常規(guī)針刺,針刺得氣后,將G6805-Ⅱ型電針治療儀(青島鑫升)連接至相應(yīng)穴位,雙側(cè)歸來(lái)穴接一對(duì)正負(fù)極,同側(cè)足三里和血海接一對(duì)正負(fù)極,頻率2Hz,電流強(qiáng)度以患者舒適為度,治療30 min。(2)刺血:刺血穴位:腎俞、次髎、陰陵泉。操作:患者取俯臥位,用常規(guī)消毒穴位局部皮膚,在穴位附近尋找顯現(xiàn)的青藍(lán)色靜脈血管,左手捏緊穴位周圍皮膚,右手持一次性5號(hào)注射器針頭垂直皮膚快速點(diǎn)刺3~4次,迅速用火罐吸附皮膚上,留罐時(shí)間約為5 min(視出血情況而定,血流自行停止后即可取下)。療程:第1次刺血時(shí)間是兩次針刺治療后的第2天;第2次刺血時(shí)間是服用戊酸雌二醇片的第16天。刺血當(dāng)天不再進(jìn)行針刺治療。共進(jìn)行兩次刺血療法。

    3.針刺組及對(duì)照組處理:針刺組待月經(jīng)凈后再開(kāi)始進(jìn)行針刺治療,治療時(shí)間與方法同刺血組,但不加用刺血療法;對(duì)照組:僅采用人工周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜,不加用刺血或針刺干預(yù)。

    4.觀察指標(biāo):移植前一日E2水平、移植日內(nèi)膜厚度、胚胎種植率、臨床妊娠率。胚胎種植率=(每組種植成功的胚胎數(shù)/移植胚胎總數(shù))×100%。臨床妊娠率=(臨床妊娠例數(shù)/總移植例數(shù))×100%。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、患者一般情況比較

    三組患者間平均年齡、配偶年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、不孕原因(原發(fā)性不孕或繼發(fā)性不孕)、既往內(nèi)膜最厚厚度以及基礎(chǔ)激素水平比較,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表1)。

    表1 三組基本資料比較(-±s)

    二、治療結(jié)果比較

    刺血組和針刺組胚胎移植(ET)日內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率與對(duì)照組相比,均有一定程度的增加,但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);刺血組胚胎種植率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。三組患者ET前一日E2水平無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

    表2 三組治療結(jié)果比較[(-±s),n(%)]

    注:與對(duì)照組相比,*P<0.05

    三、不良反應(yīng)

    刺血組13例患者在進(jìn)行刺血療法后均出現(xiàn)局部皮膚青紫伴疼痛,6例患者出現(xiàn)刺血當(dāng)日夜間疼痛加重,不能平臥。均囑咐受試者當(dāng)日禁止沐浴,并建議夜間側(cè)臥或俯臥休息,第二日進(jìn)行熱敷,13例均于1周左右后消退。

    針刺組中1例出現(xiàn)暈針,立刻取針,并予以平臥及神闕穴施灸后好轉(zhuǎn),未再出現(xiàn)暈針。

    討 論

    大多數(shù)臨床工作者認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率有密切關(guān)系[3-6]。引起內(nèi)膜薄的原因目前尚未有定論,子宮內(nèi)膜的直接損傷仍然為患者就診的主要原因。針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜,有多種臨床改善措施,如大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、枸櫞酸西地那非、內(nèi)膜機(jī)械刺激、宮腔注射顆粒細(xì)胞集落刺激因子、生長(zhǎng)激素等等,但治療效果也是因人而異[1]。

    不孕癥患者的焦慮、抑郁發(fā)生率均較正常人群[7]升高,并隨其病程延長(zhǎng)而加重[8]。而內(nèi)膜薄患者因病程長(zhǎng)、反復(fù)治療無(wú)效、移植取消或失敗而造成極大的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這類患者愿意嘗試各種方法以獲得“奇跡”,卻往往事與愿違。

    中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)膜薄的治療已顯現(xiàn)出越來(lái)越大的優(yōu)勢(shì)。黃雪坤等[9]研究表明:麒麟丸聯(lián)合芬嗎通治療因子宮內(nèi)膜薄而致的不孕,可有效改善子宮內(nèi)膜厚度及血流。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心提出,在IVF-ET過(guò)程中,運(yùn)用補(bǔ)腎中藥可提高子宮內(nèi)膜容受性[10],對(duì)妊娠率的提高有一定影響。在復(fù)蘇過(guò)程中運(yùn)用復(fù)方玄駒膠囊與補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)用可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚[11]。2015年《中國(guó)針灸》發(fā)表一篇文章報(bào)道,在促排期間針灸治療可改善子宮內(nèi)膜的血流和形態(tài),從而改善子宮內(nèi)膜容受性[12]。在凍融胚胎移植周期中,經(jīng)皮穴位電刺激[13-14]對(duì)內(nèi)膜較薄的既往胚胎移植后著床失敗的患者可以增加內(nèi)膜厚度,改善內(nèi)膜條件,使患者妊娠率提高。

    《靈樞·九針十二原》:“凡針者,虛則實(shí)之,實(shí)則泄之,菀陳則除之”,說(shuō)明刺血療法有活血化瘀及調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的作用?!端貑?wèn)· 三部九候論篇》中“必先去其血脈,而后調(diào)之,無(wú)問(wèn)其病,以平為期”提示先瀉后補(bǔ)可使陰陽(yáng)得到平衡,疾病可除?,F(xiàn)代研究表明:刺血療法對(duì)微循環(huán)異常者在組織供血不足與缺氧狀態(tài)都有非常顯著的改善作用[15]。牛乾等[16]發(fā)現(xiàn),在刺血過(guò)程中,血粘度可即刻下降。從中醫(yī)和現(xiàn)代科學(xué)理論上說(shuō),刺血療法對(duì)于盆腔局部血流灌注量的提高應(yīng)具有一定的作用。

    另外,《內(nèi)經(jīng)》曰:“病在血,調(diào)之絡(luò)”“索其結(jié)絡(luò)脈,刺其出血,以見(jiàn)通之”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾明確提出“久病入絡(luò)為瘀”。葉天士也提出“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”,認(rèn)為“久病氣血推行不利,血絡(luò)中必有瘀凝”。因此“久病入絡(luò)”也為本院臨床上使用刺血療法提供了依據(jù)。內(nèi)膜薄患者在我院辯證多為“腎虛肝郁血瘀”?;谏鲜隼碚撘罁?jù),我院針對(duì)此類患者,根據(jù)其氣血多虛多瘀的特點(diǎn),將刺血和針刺兩種治療方案相結(jié)合,祛瘀而生新,促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)。

    目前臨床工作者認(rèn)同移植囊胚可提高著床率和臨床妊娠率[17]。本研究納入病例對(duì)象的胚胎均為D5優(yōu)質(zhì)囊胚且移植數(shù)均為2枚,主要是為排除移植失敗中的胚胎質(zhì)量因素。在三組患者一般基線情況具有可比性的情況下,并排除因子宮器質(zhì)性病變引起的著床失敗,能更明確地了解刺血療法對(duì)內(nèi)膜厚度和妊娠率的影響。

    本研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)刺血療法后,部分頑固性患者的內(nèi)膜厚度可達(dá)到其監(jiān)測(cè)以來(lái)的最厚厚度。但最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)刺血組ET日內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而胚胎種植率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這個(gè)結(jié)果可能與樣本量過(guò)少有關(guān),并且治療時(shí)間較短,大多數(shù)患者進(jìn)入人工周期后僅僅可進(jìn)行十余次治療,因此需要擴(kuò)大樣本量或延長(zhǎng)治療時(shí)間以期獲得進(jìn)一步的結(jié)論。

    刺血療法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之瑰寶,但在近十年關(guān)于刺血療法在婦科的應(yīng)用遠(yuǎn)不及內(nèi)、外科,在生殖領(lǐng)域的研究更可謂是寥寥無(wú)幾。目前凍融胚胎移植的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,尤其是針對(duì)內(nèi)膜薄患者,往往通過(guò)服用大劑量雌激素達(dá)到理想的厚度。但多篇文獻(xiàn)提示,大劑量雌激素存在一定的副作用[18-19]。本研究通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)方法,在不增加使用其他藥物的前提下,可能對(duì)內(nèi)膜厚度有一定的改善作用,這為治療內(nèi)膜薄提供了一種新的思路,希望在今后的研究中,能夠進(jìn)一步探討刺血療法在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用。

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