原發(fā)性膽汁性膽管炎超聲表現(xiàn)及與實驗室指標(biāo)的相關(guān)性研究

李志艷，陳 曦，張智超，張巖峰，馮 松，應(yīng)明華，楊秀梅

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis,PBC）是一種病因未明的慢性進(jìn)行性自身免疫性肝臟疾病。其病理改變主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞、匯管區(qū)炎癥、慢性膽汁淤積、肝纖維化為特征，最終可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭[1]。典型PBC患者具有慢性膽汁淤積、血清抗線粒體抗體（anti-mitochondrial antibody,AMA）陽性的特征[2]。PBC最早由Ahrens等[3]在1950年命名為原發(fā)性膽汁性肝硬化，此后一直沿用，2015年正式修改為PBC[4]。本研究通過分析我院經(jīng)病理科確診的PBC患者的臨床資料、病理分期及臨床實驗室檢查結(jié)果，對比超聲表現(xiàn)，探討PBC患者的超聲表現(xiàn)與其病理分期及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月—2015年12月在解放軍第三〇二醫(yī)院經(jīng)病理確診的PBC患者75例，參照2000年美國肝臟病研究協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，全部病例均無飲酒史或服用已知對肝臟有損害的藥物史，無病毒急性感染證據(jù)，無致肝損害的其他疾病。全部患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下行肝穿刺術(shù)，穿刺標(biāo)本行蘇木素-伊紅（ematoxylin-eosin,HE）染色。PBC嚴(yán)重程度根據(jù)病理組織學(xué)改變分為Ⅰ～Ⅳ期。本組75例PBC患者多為女性，男、女比例為2∶8，年齡最大為78歲，最小為31歲，平均為（47.70±8.04）歲。肝臟病理組織學(xué)分期：Ⅰ期36例（48%），Ⅱ期22例（29%），Ⅲ期13例（17%），Ⅳ期4例（5%）。

1.2 儀器 超聲檢查采用Philips iU22、GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，采用C5-1、C1-5探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz。血清抗體檢測應(yīng)用間接免疫熒光法；AMA-M2用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；其他血生化指標(biāo)檢測應(yīng)用全自動生物化學(xué)分析儀。

1.3 超聲檢查 患者均行超聲檢查，取仰臥位及側(cè)臥位，充分暴露上腹部，觀察肝臟形態(tài)，左、右葉比例有無變化，肝緣角有無改變，有無膽管梗阻性病變。肝實質(zhì)回聲主要分為5類[6]。①正常：肝實質(zhì)回聲變細(xì)，回聲均勻。②增粗：肝實質(zhì)回聲增粗，回聲尚均勻。③條索樣改變：肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，呈短線樣改變。④結(jié)節(jié)樣變：肝實質(zhì)回聲明顯增粗，可見大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。⑤門靜脈周圍低回聲區(qū)：沿門靜脈走行分布的回聲減低區(qū)。

1.4 肝組織學(xué)檢查 采用超聲引導(dǎo)下肝穿刺法取肝組織，于10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，制成厚度為3～4 μm 的切片，進(jìn)行常規(guī)HE染色。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期參照Nueberger標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行，并對肝臟病理的肝竇內(nèi)炎細(xì)胞浸潤，竇周炎，匯管區(qū)擴(kuò)大，小膽管上皮萎縮、脫失，小膽管增生，纖維組織增生，纖維間隔形成，假小葉形成等指標(biāo)進(jìn)行觀察。PBC嚴(yán)重程度根據(jù)病理組織學(xué)改變分為Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期為膽管炎期或廣泛膽管損害期，Ⅱ期為膽管增生期，Ⅲ期為瘢痕形成期，Ⅳ期為肝硬化期。Ⅰ、Ⅱ期PBC患者的肝組織學(xué)病變以匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤及匯管區(qū)膽管減少甚至消失，小膽管增生為主，Ⅲ、Ⅳ期以肝纖維化及肝硬化為主，多種病理特征同時并存。

1.5 生化及免疫指標(biāo) PBC患者行生化及免疫學(xué)檢查，包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transferase,GGT）、ALP、ALT、AST、血清球蛋白（globulin,GLB）、TBIL、IgA、IgG、IgM、抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）、AMA、AMA-M2、抗平滑肌抗體（smooth muscle antibody,SMA）等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以±s表示，組間比較用單因素方差分析（組間方差齊），兩兩比較用q檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理分期患者的肝組織病理學(xué)表現(xiàn) 75例PBC患者的病理表現(xiàn)有匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤（95%），匯管區(qū)擴(kuò)大（92%），小膽管上皮萎縮、脫失（84%），小膽管增生（35%），界面性肝炎（65%），點狀壞死（77%），融合性壞死（11%），橋接壞死（4%），纖維組織增生（86%），纖維間隔形成（48%），假小葉形成（4%）。

2.2 不同病理分期患者肝臟超聲表現(xiàn) Ⅰ期：超聲表現(xiàn)正?；蚧芈暽栽龃?2例（61.11%，22/36）（圖1A），呈條索樣改變7例（19.44%，7/36）（圖1B），門靜脈周圍可見低回聲及類結(jié)節(jié)樣改變7例（19.44%，7/36）（圖1C）。Ⅱ期：超聲表現(xiàn)正常或回聲增粗12例（54.55%，12/22）（圖2A），呈條索樣改變及門靜脈周圍可見低回聲及類結(jié)節(jié)樣各5例（22.73%，5/22）（圖2B、C）。Ⅲ、Ⅳ期患者多呈條索及結(jié)節(jié)樣改變13例（76.47%，13/17）（圖3A），門靜脈周圍可見低回聲區(qū)7例（41.18%，7/17）（圖3B）。Ⅰ、Ⅱ期患者超聲檢查肝臟大小、形態(tài)多無明顯改變，Ⅲ、Ⅳ期可見肝縮小4例（23.53%，4/17），肝包膜增厚、不光滑11例（64.70%，11/17），形態(tài)不規(guī)則10例（58.82%，10/17）。

2.3 不同病理分期患者肝功能和免疫學(xué)指標(biāo)差異 75例PBC患者存在不同程度的肝功能受損，血清GGT、ALP均升高，平均值分別為（298.58±241.12） U/L 和（324.30±261.80） U/L。72%（54/75）的患者血清ALT升高，平均值為（82.94±79.82）U/L；69%（52/75）AST升高，平均 值 為（85.80±79.00）U/L；32%（24/75）TBIL升 高，平 均 值 為（23.56±20.00）μmol/L；61%（46/75）IgM升高，平均值為（3.8±2.1） mg/L；血清 IgA、IgG多正常或輕度升高。76%（57/75）PBC患者AMA和ANA均為陽性；53%（40/75）AMA-M2陽性；亦可檢測到SMA陽性3例，占4%（3/75）。

各纖維化病理分期肝功能比較結(jié)果顯示，ALT、ALP水平在4期之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果，Ⅲ期ALT、ALP水平大于Ⅰ期和Ⅱ期，其余各期之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而GLB、TBIL、AST、GGT在各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

各纖維化病理分期免疫指標(biāo)比較結(jié)果顯示，IgG水平在4期之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期水平大于Ⅰ期，其余各期之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而IgA、IgM在各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

圖1 病理 I 期肝臟超聲表現(xiàn)A.肝實質(zhì)回聲正常； B.肝實質(zhì)回聲增粗，呈短條索樣改變；C.肝實質(zhì)回聲增粗，可見門靜脈周圍低回聲區(qū)Figure 1 Ultrasonic manifestation of liver tissue at PBC I stage

圖2 病理II期肝臟超聲表現(xiàn)A.肝實質(zhì)回聲增粗； B.肝實質(zhì)回聲增粗，可見條索樣改變；C.肝實質(zhì)回聲不均勻，可見門靜脈周圍低回聲區(qū)Figure 2 Ultrasonic manifestation of liver tissue at PBC II stage

3 討 論

PBC常見于中年女性，早期無癥狀或癥狀輕微，臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診致病情遷延發(fā)展?；颊咦畛醯呐R床表現(xiàn)為疲勞和皮膚瘙癢，后期出現(xiàn)慢性梗阻性黃疸并伴有肝衰竭。以往臨床確診該病時，患者多已出現(xiàn)門靜脈高壓、肝衰竭，預(yù)后大多不良[8]。但本研究中多數(shù)（77%）病例處于Ⅰ、Ⅱ期，說明目前對于PBC的早期診斷與認(rèn)識比以往有進(jìn)步。

臨床中Ⅰ、Ⅱ期PBC的超聲圖像多數(shù)表現(xiàn)為回聲增粗，可見彌漫分布的短線狀回聲，部分患者超聲表現(xiàn)為門靜脈周圍低回聲及類結(jié)節(jié)樣改變，Ⅲ、Ⅳ期時大多存在條索及結(jié)節(jié)樣改變。這與其病理特點密切相關(guān)，Ⅰ、Ⅱ期PBC以匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤及匯管區(qū)膽管減少甚至消失，小膽管增生為主，Ⅲ、Ⅳ期以肝纖維化及肝硬化為主。本文回顧性分析了存在門靜脈周圍的低回聲區(qū)的患者，Ⅰ、Ⅱ期PBC膽管尚未被破壞，纖維化尚未形成，此時僅憑門靜脈周圍低回聲區(qū)不能很好地反映病變的嚴(yán)重程度；并且門靜脈周圍的低回聲區(qū)表現(xiàn)并非僅在Ⅰ、Ⅱ期患者中出現(xiàn)[9]，另外，PBC患者主要的特征性病變在匯管區(qū)，肝細(xì)胞的損傷較輕，這可能是導(dǎo)致對部分Ⅰ、Ⅱ期患者過度診斷的原因。本文病理診斷為Ⅳ期的患者較少，僅4例。主要是因為臨床上隨著肝纖維化程度的加重，不管是實驗室檢查還是影像學(xué)診斷都較早期纖維化更具特征性，所以行肝穿刺活檢的比例較少。

表1 不同病理分期患者肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients at different pathological stages(±s)

表1 不同病理分期患者肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of liver function indexes in patients at different pathological stages(±s)

注：a.與I期比較，P＜0.05；b.與Ⅱ期比較，P＜0.05

指標(biāo) I 期(n=36) Ⅱ期(n=22) Ⅲ期(n=13) Ⅳ期(n=4) F值 P值GLB(g/L) 32.1±4.6 33.7±5.9 34.8±9.3 40.3±11.3 2.087 0.110 TBIL(μmol/L) 18.7±13.9 22.2±19.1 31.0±23.1 39.0±42.0 2.356 0.079 ALT(U/L) 69.4±66.4 66.8±30.8 132.6±117.2ab 110.0±118.7 3.146 0.030 AST(U/L) 77.7±89.5 73.2±35.6 114.4±92.0 119.0±108.7 1.238 0.303 ALP(U/L) 296.0±240.2 232.0±144.3 481.9±327.1ab 373.0±376.1 3.429 0.022 GGT(U/L) 271.3±252.6 290.7±188.6 364.1±277.8 286.5±302.5 0.551 0.649

表2 不同病理分期患者免疫指標(biāo)的比較（±s）Table 2 Comparison of immune indices in patients at different pathological stages(±s)

表2 不同病理分期患者免疫指標(biāo)的比較（±s）Table 2 Comparison of immune indices in patients at different pathological stages(±s)

注：a.與I期比較，P＜0.05

指標(biāo) I 期(n=36) Ⅱ期(n=22) Ⅲ期(n=13) Ⅳ期 (n=4) F值 P值IgA(g/L) 2.3±1.0 3.2±1.5 2.5±0.9 3.3±1.6 2.672 0.054 IgG(g/L) 14.2±4.4 16.8±4.7 16.4±7.2 22.3±10.4a 3.046 0.034 IgM(g/L) 2.8±1.6 3.8±2.3 6.6±9.4 3.1±1.7 2.502 0.066

PBC以淤膽為主要生化表現(xiàn)，并可出現(xiàn)淤膽性肝損害，本研究中患者都存在不同程度的肝功能受損，均有ALP和GGT升高，ALP通常比正常水平升高2～10倍，大部分患者膽紅素水平升高，以TBIL升高為主。不同病理分期肝功能比較結(jié)果顯示，GLB、TBIL、AST、GGT在各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，ALT、ALP水平在4期之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與病情有一定的相關(guān)性，兩兩比較發(fā)現(xiàn)Ⅲ期ALT、ALP水平大于Ⅰ期和Ⅱ期，其余各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅳ期時ALP水平下降可能是疾病晚期肝內(nèi)膽管破壞殆盡，釋放該酶減少所致[10]。而免疫指標(biāo)與病理分期分析結(jié)果顯示，IgG水平在4期之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)Ⅳ期水平大于Ⅰ期，其余各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而IgA、IgM在各期之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。血清AMA尤其是AMA-M2亞型是PBC的標(biāo)志性抗體。本研究顯示，78%患者自身抗體AMA及AMA-M2陽性，為本研究最突出的異常免疫學(xué)指標(biāo)，然而其滴度水平及反應(yīng)類型與肝纖維化病理組織分期并無相關(guān)性。血清AMA在疾病的早期階段即可被檢出，但其水平與疾病進(jìn)展無關(guān)，經(jīng)治療后的PBC患者AMA水平無明顯變化[11]。另外，部分AMA陰性的PBC患者同樣具有典型的PBC特征，提示AMA可能并不是PBC的致病因素[12]，有關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

PBC臨床癥狀不典型，確診后的平均生存期為15.0年[13]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)門靜脈高壓，特別是出現(xiàn)腹水，平均生存時間僅3.1年[14]。而且PBC患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險與組織學(xué)分期相關(guān)，有研究表明，組織學(xué)分期為Ⅲ、Ⅳ期的PBC患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險顯著增加[15]。PBC并發(fā)肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后較差，診斷肝細(xì)胞癌后的中位數(shù)生存期僅為36個月[16]。應(yīng)用超聲檢查不僅可以及時提示診斷、評估病變嚴(yán)重程度，還是后期隨訪患者，了解病變進(jìn)展的重要手段。必要時超聲引導(dǎo)下肝活組織檢查是最直接的PBC診斷根據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Carey EJ,Ali AH,Lindor KD.Primary biliary cirrhosis[J].Lancet,2015,386(10003):1565-1575.

[2]邱春婷.原發(fā)性膽汁性肝硬化56例臨床分析[J].傳染病信息，2013，26(3):184-185.

[3]Ahren EH Jr,Payne MA,Kunkel HG,et al.Primary biliary cirrhosis[J].Medicine(Baltimore),1950,29(4):299-364.

[4]Beuers U,Gershwin ME,Gish RG,et al.Changing nomenclature for PBC: from cirrhosis to cholangitis[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol,2015,39:57-59.

[5]Heathcote EJ.Management of primary biliary cirrhosis.The Amefican association for the study of liver diseases practice guidelines[J].Hepatology,2000,31(4):1005-1013.

[6]孟繁坤.肝纖維化的超聲診斷[J].中華肝臟病雜志，2008，16(3):175-176.

[7]Neuberger J.Primary biliary cirrhosis[J].Lancet,1997,350:875-879.

[8]Boonstra K,Beuers U,Ponsioen CY.Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis: a systematic review[J].J Hepatol,2012,56(5):1181-1188.

[9]Taakeyama Y,tsuchiya N,Kunimoto H,et al.Gadolinium ethoybenzyl-diethy lenetriamine pentaacetic acid-enhanced agnetic resonance imaging as a useful detection method for dvanced primary biliary cirrhosis[J].Hepatol Res,2015,45(10):108-114.

[10]徐蕓，李建生，汪群炭.原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床分期的意義[J].中華消化雜志，2008，28(1):7-10.

[11]Dhirapong A,Yang GX,Nadler S,et al.Therapeutic effect of cytotoxic tlymphocyte antigen 4/immunoglobulin on a murine model of primary biliary cirrhosis[J].Hepatology,2013,57(2):708-715.

[12]Muratori P,Muratori L,Ferrari R,et al.Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2003,98(2):431-437.

[13]Baldursdottir TR,Bergmann OM,Jonasson JG,et al.The epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis: a nationwide population-based study[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24(7):824-830.

[14]Chan CW,Carpenter JR,Rigamonti C,et al.Survival following the development of ascites and/ or peripheral oedema in primary biliary cirrhosis: a staged prognostic model[J].Scand J Gastroenterol,2005,40(9):1081-1089．

[15]Tomiyama Y,Takenaka K,Kodama T,et al.Risk factors for survival and the development of hepatocellular carcinoma in patients with primary biliary cirrhosis[J].Intern Med,2013,52(14):1553-1559.

[16]Cavazza A,Caballerfa L,Floreani A,et al.Incidence,risk factors,and survival of hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis: comparative analysis from two centers[J].Hepatology,2009,50(4):1162-1168.