基于整合證據(jù)鏈的中草藥相關(guān)肝損傷診斷方法解讀
——以何首烏為例

景 婧，王睿林，朱 云，牛 明，宋雪艾，何婷婷，肖小河，王伽伯

近年來，中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury,HILI）的報道呈逐年增多趨勢，引起了醫(yī)務(wù)人員、制藥企業(yè)、政府部門和社會公眾的廣泛關(guān)注。由于中藥自身組成的多樣性和臨床用藥的復(fù)雜性，使HILI難以客觀辨識，其因果關(guān)系難以判斷。針對HILI診斷的復(fù)雜性，中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》推薦采用基于整合證據(jù)鏈（integrated evidence chain,iEC）法的因果關(guān)系評價法[1]，以“iEC”為診斷和因果關(guān)系評價的核心思想，評價流程以常規(guī)應(yīng)用的羅素優(yōu)克福因果關(guān)系評估方法（Roussel-Uclaf causality assessment method,RUCAM）為組成部分，并在RUCAM基礎(chǔ)上，通過多方面構(gòu)建證據(jù)鏈，提高HILI診斷和因果關(guān)系評價的可信度。

本研究以報道較多的何首烏相關(guān)肝損傷為例[2-7]，回顧性分析2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫(yī)院收治的HILI患者的臨床資料，比較分析iEC法和RUCAM對診斷效能和因果關(guān)系判斷的異同，解讀HILI客觀診斷iEC法的適用性和優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫(yī)院收治的診斷為HILI的住院患者。本研究方案通過了解放軍第三〇二醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》推薦的基于iEC法的HILI診斷策略（圖1）[1]。①發(fā)病前有中草藥及其相關(guān)制劑應(yīng)用史，生化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)須滿足以下情況之一：ALT≥5×ULN；ALP≥2×ULN，特別是伴有谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase,γ-GGT）升高且排除骨病引起的ALP升高；ALT≥3×ULN且TBIL≥2×ULN；若患者有慢性肝?。╟hronic liver diseases,CLDs）時，須用服藥前肝功能基線水平代替ULN[8]。②排除其他導(dǎo)致肝損傷的原因，如：病毒、免疫、酒精、遺傳代謝、膽管、血管等；當(dāng)患者有CLDs時，僅排除藥物因素以外的可引起急性肝損傷的其他原因，如病毒感染、急性酒精濫用等。③RUCAM評分≥3分。④排除聯(lián)合用藥中有明確肝毒性或相互作用引起藥物肝毒性的西藥。⑤能夠記錄并核實(shí)引起肝損傷的中草藥及其相關(guān)制劑資料（包括余留藥材、批準(zhǔn)文號、處方組成及用法用量等）。⑥能夠鑒定中草藥基原，排除中草藥混偽品以及有害物質(zhì)污染。⑦檢測出體內(nèi)中草藥特征代謝物。⑧發(fā)生中草藥及其相關(guān)制劑再激發(fā)事件。⑨檢測出HILI的體內(nèi)特異性生物標(biāo)志物。

診斷結(jié)果判定：當(dāng)同時出現(xiàn)上述①、②、③時判斷結(jié)果為“疑似診斷”；當(dāng)具備疑似診斷特征及上述④、⑤[或⑥或⑦]時，判斷結(jié)果為“臨床診斷”；當(dāng)具備疑似診斷特征及上述⑧時，或者具備臨床診斷特征及上述⑨時，判斷結(jié)果為“確定診斷”。由于本文為回顧性研究，無法獲?、蕖ⅱ?、⑨三項。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合基于iEC法的HILI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病前有何首烏及其制劑應(yīng)用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前6個月內(nèi)服用其他不含何首烏的中藥制劑；②抗HAV-IgM、抗HBV-IgM、HBV DNA定量、抗HCV、HCV RNA定量、抗HEV-IgM、抗HEVIgG、非嗜肝病毒感染等陽性結(jié)果[8-12]；③急性酒精中毒[13]。RUCAM評分法用于判斷HILI的因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，相關(guān)性評價結(jié)果分為“極可能”（≥9）、“很可能”（6～8）、“可能”（3～5）、“不可能”（1～2）、“排除”（≤0）[14-16]。本研究的診斷流程見圖2。

1.3 研究方法 記錄研究對象的人口學(xué)資料、用藥信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及結(jié)局，對比分析新建立的iEC法和常規(guī)應(yīng)用的RUCAM的診斷效能和因果關(guān)系判斷的異同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用±s或中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述。不同組間差異性比較采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)和Chi-Square檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 2007年1月—2016年12月解放軍第三〇二醫(yī)院收治的193 714例肝病住院患者中，5710例發(fā)病前有可疑藥物服用史，經(jīng)排除聯(lián)合用藥后有152例患者在肝功能異常前服用了何首烏及其制劑。利用iEC法客觀辨識后，145例發(fā)病前服用何首烏及其制劑的患者被診斷為HILI，其中男女比例約為1∶1.16，平均年齡為（43.29±13.68）歲，服藥時間為37.50（30.00，91.00）d，住 院 時 間 是 21.25（3.00，79.00） d，其中33例（22.8%）患者有CLDs基礎(chǔ)。145例患者的生化學(xué)分型以肝細(xì)胞損傷型為主（94.5%），其次是膽汁淤積型（2.8%）和混合型（2.8%）。

2.2 iEC法與RUCAM的診斷結(jié)果及一致性評價 145例HILI患者中，iEC法的診斷結(jié)果為：7例（4.8%）為“確定診斷”，101例（69.7%）為“臨床診斷”，37例（25.5%）為“疑似診斷”。145例患者的RUCAM相關(guān)性評分中位數(shù)為6（5，7）分，范圍：3～10分，其中“極可能”、“很可能”和“可能”分別占2.1%、51.0%和46.9%。經(jīng)iEC法辨識為“確定診斷”和“臨床診斷”的患者中，RUCAM相關(guān)性評分以“很可能”的占比最高，分別為71.4%和53.5%；而iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈達(dá)到“疑似診斷”的患者中，RUCAM相關(guān)性評分以“可能”的比例最高，為59.5%，“很可能”僅占40.5%（見表1）。iEC的診斷可信度級別與RUCAM相關(guān)性評分級別之間的趨勢基本一致。

盡管如此，iEC診斷可信度級別和RUCAM相關(guān)性評分級別在部分HILI病例中仍有不一致的情況。RUCAM相關(guān)性評分僅為“很可能”（n=5）和“可能”（n=2）級別的7例患者，通過iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈可達(dá)到“確定診斷”；而RUCAM相關(guān)性評分為“可能”的44例患者，經(jīng)iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈可達(dá)到“臨床診斷”（表1）。

圖1 基于iEC法的HILI診斷方法注：虛框內(nèi)部分可在有條件的實(shí)驗(yàn)室開展；A.當(dāng)針對有慢性肝病基礎(chǔ)人群進(jìn)行HILI診斷時，僅須排除病毒感染、急性酒精濫用等非藥物因素引起的急性肝損傷即可Figure 1 Diagnostic method for HILI based on the iEC

圖2 何首烏相關(guān)肝損傷診斷流程Figure 2 Flowchat depicting the diagnosis of HILI associated with Polygonum multiflorum

表1 iEC法與RUCAM的診斷結(jié)果（例）Table 1 Diagnosis results by iEC and RUCAM(cases)

2.3 基礎(chǔ)肝病對iEC法和RUCAM結(jié)果的影響 經(jīng)iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈，112例無CLDs基礎(chǔ)HILI患者的診斷結(jié)果為：6例（5.3%）為“確定診斷”，77例（68.8%）為“臨床診斷”，29例（25.9%）為“疑似診斷”；33例有CLDs基礎(chǔ)HILI患者經(jīng)iEC法辨識后，1例（3.0%）達(dá)到“確定診斷”，24例（72.7%）達(dá)到“臨床診斷”，8例（24.3%）達(dá)到“疑似診斷”。無CLDs基礎(chǔ)HILI患者的RUCAM相關(guān)性評分的判斷結(jié)果包括“極可能”（n=3）、“很可能”（n=71）和“可能”（n=38），其比例分別占2.7%、63.4%和33.9%；而在有CLDs基礎(chǔ)HILI患者的RUCAM相關(guān)性評分中，3例（9.1%）為“很可能”，30例為“可能”（90.9%）（表2）。經(jīng)iEC法客觀辨識后，無CLDs基礎(chǔ)HILI患者與有CLDs基礎(chǔ)HILI患者的診斷可信度級別變化不大（χ2=0.371，P=0.831），而有CLDs基礎(chǔ)HILI患者的RUCAM相關(guān)性評分級別較無CLDs基礎(chǔ)HILI患者明顯下降（χ2=33.259，P=0.000）。

表2 2種方法對有無CLDs基礎(chǔ)HILI患者的診斷結(jié)果[例（%）]Table 2 Diagnosis results of HILI patients with or without CLDs by 2 methods[cases(%)]

3 討 論

由于特異性診斷標(biāo)志物的缺乏，加上中藥自身的復(fù)雜性，使HILI診斷和因果關(guān)系評價面臨著挑戰(zhàn)，容易發(fā)生誤診和漏診[17]。同時，有CLDs基礎(chǔ)的HILI患者由于基礎(chǔ)肝病的干擾，使HILI因果關(guān)系的判斷難度較無CLDs基礎(chǔ)的HILI患者明顯增加[10]。因此，針對這些難點(diǎn)，急須開展適用于HILI自身特點(diǎn)的診斷和因果關(guān)系評價的研究。

常規(guī)應(yīng)用的RUCAM相關(guān)性評分通過判斷DILI因果關(guān)系來達(dá)到辨識和診斷的目的，因操作性強(qiáng)而被廣泛推薦，但針對HILI診斷和因果關(guān)系評價仍存在一定的局限性[9，18]。Zhu等[19]利用RUCAM相關(guān)性評分對單一藥物相關(guān)肝損傷進(jìn)行因果關(guān)系評價，發(fā)現(xiàn)“極可能”的比例在西藥致肝損傷中最高，占60.3%，而在HILI中僅占16.6%（P＜0.001）。iEC法以RUCAM為組成部分，圍繞“證據(jù)鏈”核心思想，在RUCAM基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)中草藥信息收集的完整性，突出HILI因果關(guān)系評價的客觀性，使HILI診斷和因果關(guān)系評價更為可靠[1]。

本研究145例HILI患者中，RUCAM的相關(guān)性評分結(jié)果以“很可能”為主，占51.0%。而這些RUCAM相關(guān)性評分為“很可能”的患者，經(jīng)iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈后，5例（71.4%）達(dá)到“確定診斷”，54例（53.5%）達(dá)到“臨床診斷”，15例（40.5%）為“疑似診斷”，分別占iEC法相同診斷級別HILI患者的71.4%，53.5%和40.5%。此外，RUCAM相關(guān)性評分為“可能”的患者中，隨著iEC診斷可信度級別下降，RUCAM結(jié)果為“可能”的HILI比例在不同iEC診斷級別升高。這表明，針對HILI診斷時，iEC法的診斷級別越高，診斷可信度越強(qiáng)，所對應(yīng)RUCAM評分的因果相關(guān)性就越強(qiáng)，且更傾向于很可能相關(guān)。由此可見，iEC法的診斷可信度級別和RUCAM相關(guān)性評分級別的趨勢基本一致，2種方法總體一致性較好。

盡管如此，部分HILI病例經(jīng)iEC法辨識的診斷可信度級別和RUCAM相關(guān)性評分級別仍存在不一致。7例經(jīng)iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈達(dá)到“確定診斷”的患者中，沒有1例的RUCAM相關(guān)性評分為“極可能”，最強(qiáng)因果相關(guān)性僅達(dá)到“很可能”；而44例RUCAM相關(guān)性評分為“可能”的患者，經(jīng)iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈能夠達(dá)到“臨床診斷”。這很可能與中草藥自身復(fù)雜性強(qiáng)、HILI臨床影響因素眾多有關(guān)，大部分中草藥制劑是由多種草藥配伍組成，藥物之間的相互作用對RUCAM相關(guān)性評分結(jié)果影響較大，使RUCAM評分法在判斷HILI的因果關(guān)系時存在一定局限性。而iEC法以RUCAM相關(guān)性評分為組成部分，強(qiáng)調(diào)從藥物、機(jī)體等多方面構(gòu)建證據(jù)鏈，能夠解決因影響因素復(fù)雜而使HILI診斷難度增大的問題。同時，醫(yī)務(wù)人員利用iEC法對HILI進(jìn)行辨識后，能夠獲得確定診斷和臨床診斷病例。然而，這是否表明iEC在RUCAM相關(guān)性評分的基礎(chǔ)上能夠進(jìn)一步提升HILI的診斷和因果關(guān)系評價的可信度，還須要進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

基礎(chǔ)肝病對iEC法的診斷效能影響不大，但可導(dǎo)致RUCAM相關(guān)性評分的級別顯著下降。無CLDs基礎(chǔ)和有CLDs基礎(chǔ)的HILI患者通過iEC法構(gòu)建證據(jù)鏈，達(dá)到“確定診斷”的病例分別占5.3%和3.0%，達(dá)到“臨床診斷”的病例分別占68.8%和72.7%，診斷效能變化不大（P＞0.05）；而RUCAM相關(guān)性評分在無CLDs基礎(chǔ)HILI因果關(guān)系評價中以“很可能”為主（63.4%），但在有CLDs基礎(chǔ)HILI患者中以“可能”為主（90.9%），“很可能”僅占9.1%，因果關(guān)系評價的級別明顯下降（P＜0.001）。iEC法以RUCAM相關(guān)性評分為組成部分，在RUCAM基礎(chǔ)上不僅加強(qiáng)對藥物信息與機(jī)體因素的詳細(xì)調(diào)查，還對肝損傷的原因是藥物因素還是非藥物因素加以甄別，能夠?qū)τ蠧LDs基礎(chǔ)HILI患者進(jìn)行客觀辨識和診斷；而RUCAM相關(guān)性評分更適合評價藥物與肝損傷的因果關(guān)系，而對藥物因素還是非藥物因素引起肝損傷的診斷區(qū)分度較低[14，20]。因此，iEC法不僅是無CLDs基礎(chǔ)HILI患者可靠的診斷方法，還同樣適用于有CLDs基礎(chǔ)的HILI患者的診斷和因果關(guān)系評價。

綜上所述，iEC法與RUCAM的總體一致性較好，iEC法是適用于臨床影響因素較為復(fù)雜的HILI診斷和因果關(guān)系評價，對有基礎(chǔ)肝病的HILI患者也可較好地應(yīng)用?；趇EC法的診斷策略和因果關(guān)系評價模式不僅適用于HILI，也同樣適用于西藥相關(guān)肝損傷。亟需針對不同種類的藥物相關(guān)肝損傷，擴(kuò)大樣本量，開展前瞻性、多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證iEC法的適用性和優(yōu)勢，為DILI的預(yù)警、診斷、治療和防控打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會，中華中醫(yī)藥學(xué)會中成藥分會.中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2016，32(5):835-843.

[2]朱云，劉樹紅，王伽伯，等.何首烏及其制劑導(dǎo)致藥物性肝損傷的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(12):1442-1447.

[3]But PP,Tomlinson B,Lee KL.Hepatitis related to the Chinese medicine Shou-wu-pian manufactured from Polygonum multiflorum[J].Vet Hum Toxicol,1996,38(4):280-282.

[4]Park GJ,Mann SP,Ngu MC.Acute hepatitis induced by Shou-Wu-Pian,a herbal product derived from Polygonum multiflorum[J].J Gastroenterol Hepatol,2001,16(1):115-117.

[5]Mazzanti G,Battinelli L,Daniele C,et al.New case of acute hepatitis following the consumption of Shou Wu Pian,a Chinese herbal product derived from Polygonum multiflorum[J].Ann Intern Med,2004,140(7):W30.

[6]Cárdenas A,Restrepo JC,Sierra F,et al.Acute hepatitis due to shen-min: a herbal product derived from Polygonum multiflorum[J].J Clin Gastroenterol,2006,40(7):629-632.

[7]Dong H,Slain D,Cheng J,et al.Eighteen cases of liver injury following ingestion of Polygonum multiflorum[J].Complement Ther Med,2014,22(1):70-74.

[8]Aithal GP,Watkins PB,Andrade RJ,et al.Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury[J].Clin Pharmacol Ther,2011,89(6):806-815.

[9]Chalasani NP,Hayashi PH,Bonkovsky HL,et al.ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic druginduced liver injury[J].Am J Gastroenterol,2014,109(7):950-967.

[10]Teschke R,Danan G.Diagnosis and management of drug-induced liver injury (DILI) in patients with pre-existing liver disease[J].Drug Saf,2016,39(8): 729-744.

[11]Chalasani N,Bonkovsky HL,Fontana R,et al.Features and Outcomes of 899 patients with drug-induced liver injury: the DILIN prospective study[J].Gastroenterology,2015,148(7):1340-1352.

[12]Chalasani N,Regev A.Drug-Induced liver injury in patients with preexisting chronic liver disease in drug development: how to identify and manage? [J].Gastroenterology,2016,151(6):1046-1051.

[13]急性酒精中毒診治共識專家組.急性酒精中毒診治共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(2):135-138.

[14]Danan G,Teschke R.RUCAM in drug and herb induced liver injury: the update[J].Int J Mol Sci,2015,17(1):1-33.

[15]Danan G,Benichou C.Causality assessment of adverse reactions to drugs-I.A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries[J].J Clin Epidemiol,1993,46(11):1323-1330.

[16]Benichou C1,Danan G,Flahault A.Causality assessment of adverse reactions to drugs-II.An original model for validation of drug causality assessment methods: case reports with positive rechallenge[J].J Clin Epidemiol,1993,46(11):1331-1336.

[17]孫穎，謝歡，王春紅，等.特異質(zhì)型藥物性肝損傷病因評估及生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].傳染病信息，2017，30(4):203-208.

[18]Teschke R,Frenzel C,Schulze J,et al.Herbal hepatotoxicity:challenges and pitfalls of causality assessment methods[J].World J Gastroenterol,2013,19(19):2864-2882.

[19]Zhu Y,Niu M,Chen J,et al.Comparison between Chinese herbal medicine and Western medicine-induced liver injury of 1985 patients[J].J Gastroenterol Hepatol,2016,31(8):1476-1482.

[20]Teschke R,Schulze J,Schwarzenboeck A,et al.Herbal hepatotoxicity: suspected cases assessed for alternative causes[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(9):1093-1098.