體質指數(shù)對后腹腔入路機器人腎部分切除術圍手術期安全性的影響

呂香君 唐露 張旭 馬鑫 李宏召 李新濤

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京 2中國人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

近年來，隨著影像學檢查的發(fā)展和健康體檢的普及，我國腎癌的檢出率呈逐年上升的趨勢，其中50%～60%為T1期的早期局限腫瘤[1]。腎部分切除術成為早期腎癌的手術的標準選擇[2, 3]。隨著達芬奇機器人手術系統(tǒng)的普及和應用，機器人腎部分切除術手術經驗的不斷積累，后腹腔入路機器人手術也逐漸成為國內各大機器人中心泌尿外科手術的常規(guī)選擇[4～7]。隨著生活水平的提高，肥胖人群不斷增加，腎癌患者中的肥胖患者比例也不斷增加，但BMI對手術安全性的影響尚無系統(tǒng)研究。為明確BMI與后腹腔入路機器人腎部分切除術圍手術期安全的相關性，我們回顧性分析2015年1月～2016年12月中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科有完整影像學資料的行后腹腔入路機器人腎部分切除術的267例患者的臨床資料，研究BMI對于后腹腔入路機器人腎部分切除術圍手術期影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選267例患者采用中國肥胖問題工作組(working group on obesity in China, WGOC)針對中國人群特點制定的標準(成年人BMI<24 kg/m2為正常，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[8])分組，正常組89例(33.4%)，超重組112例(41.9%)，肥胖組66例(24.7%)。其中，正常組中男44例，女45例，平均年齡(49.02±13.14)歲。查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)評分(0.66±1.09)。平均腫瘤直徑(3.23±1.57)cm，其中單發(fā)83例，多發(fā)6例，左側43例，右側41例，雙側5例，腫瘤位于腹側、背側和側側(腹背交界部位)的例數(shù)分別為13例、42例、34例。R.E.N.A.L評分：低危29例，中危49例，高危11例；孤立腎5例，17例有腹部手術史。超重組中男82例，女30例，平均年齡(53.03±11.75)歲。CCI評分(0.67±1.4)。平均腫瘤直徑(3.19±1.46)cm，其中單發(fā)103例，多發(fā)9例，左側51例，右側52例，雙側9例，腫瘤位于腹側、背側和側側的例數(shù)分別為12例、49例、51例。R.E.N.A.L評分：低危36例，中危62例，高危14例，孤立腎3例，14例有腹部手術史。肥胖組中男49例，女17例，平均年齡(50.61±10.33)歲。CCI評分(0.62±0.92)。平均腫瘤直徑(3.34±1.45)cm，其中單發(fā)63例，多發(fā)3例，左側27例，右側35例，雙側4例，腫瘤位于腹側、背側、側側的例數(shù)分別為5例、29例、32例。。R.E.N.A.L評分：低危21例，中危38例，高危7例，孤立腎4例，10例有腹部手術史。各組間患者的年齡(P=0.13)、入院時CCI(P=0.93)、腫瘤直徑(P=0.85)、R.E.N.A.L評分(P=0.97)、孤立腎比例(P=0.68)和腹部手術史發(fā)生率比較(P=0.64)均差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

本資料手術實施方案及手術步驟均參考中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科的標準后腹腔入路機器人腎部分切除術手術操作流程?；颊呷≌齻扰P折刀位，并抬高腰部。分別于髂骨上1～2 cm 腋中線處、肋緣與髂骨中點延長線與腋后線交點處，腋前線與中線交匯處放置 Trocar，并確定輔助孔的位置，進鏡后清理腹膜后脂肪，切開Gerota 筋膜，分離腎周脂肪，確定腫瘤位置，尋找和游離腎動脈，使用哈巴狗夾閉腎動脈，切除腫瘤,雙層縫合腎實質。松開哈巴狗鉗，檢查創(chuàng)面是否出血。留置引流管，并取出標本，縫合皮膚切口[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

267例手術均成功完成，無中轉開放手術病例。正常組手術時間(104.8±31.5)min，平均出血量(52.15±73.03)ml，平均熱缺血時間(16.55±9.96)min，平均住院(10.85±3.09)d。超重組手術時間(112.0±39.78)min，平均出血量(56.53±55.89)ml，平均熱缺血時間(17.64±8.39)min，平均住院(11.61±4.09)d。肥胖組手術時間(117.5±44.05)min，平均出血量(61.88±78.45)ml，平均熱缺血時間(17.32±7.58)min，平均住院(10.8±3.88)d。平均手術時間和平均術中估計出血量隨著BMI升高有升高趨勢，在肥胖組中，平均手術時間和平均術中估計出血量均高于正常組，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.25和P=0.68)。在平均熱缺血時間和平均住院時間方面，各組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.85和P=0.42)。

術后病檢結果顯示正常組切緣陽性1例，術后再行腹腔鏡腎根治性切除術。正常組發(fā)生術中血管損傷1例(3.37%)，術后輸血1例，術后動靜脈瘺1例；超重組術后輸血2例(4.46%)，術后動靜脈瘺1例，術后肺炎1例，術后假性動脈瘤1例；肥胖組術中血管損傷2例(10.6%)，術中輸尿管損傷1例，術后輸血3例，術后尿漏1例，術后假性動脈瘤1例。對所有患者進行隨訪13～36個月，平均(26.0±6.87)個月，隨訪期間無死亡或復發(fā)病例。

3 討論

2013年中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科率先在國內開展后腹腔入路機器人腎部分切除術，目前后腹腔入路機器人手術已成為國內各大中心泌尿外科機器人手術的常規(guī)入路之一。后腹腔入路機器人手術具有解剖結構清晰，毗鄰結構簡單，可直接暴露背側腫瘤，易于尋找和控制動脈等優(yōu)點，對于復雜動脈變異，巨大背側上極腫瘤腸道手術史及腹膜炎病史的復雜病例，后腹腔入路更有優(yōu)勢[10]。

BMI已被普遍應用于臨床，一般經驗認為，對于選用后腹腔入路手術而言，患者BMI越高手術難度越大，手術時間更長。本研究結果表明，BMI正常、超重及肥胖組，在手術時間、術中出血量、熱缺血時間和平均住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義。這與Hennessey等[11]對144例肥胖患者行腹腔鏡腎切除術的研究結果一致，在中轉開放手術率、術中失血量、圍手術期并發(fā)癥及住院時間方面，肥胖患者與正常組患者并無差異。本研究中平均手術時間在BMI正常、超重及肥胖組呈上升趨勢，可能由于肥胖患者的腰腹圍較大，皮下脂肪較多，后腹腔空間制備需要更長的操作準備時間，同時腹膜外脂肪和腎周脂肪更多，使得操作空間較小，清理腹膜外脂肪和分離腫瘤所需時間更長有關；平均術中估計出血量在BMI正常、超重及肥胖組呈上升趨勢，可能與肥胖患者脂肪較多、穿支血管較多、操作空間較小、可能合并腎周脂肪皂化、血管容易損傷及創(chuàng)面滲血等有關；在手術發(fā)生率方面，BMI較大的患者選用后腹腔入路腎部分切除術，并未增加其術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與Arfi等[12]在215例腹腔鏡根治性腎切除術患者中的研究結果一致。該研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術在肥胖患者中是安全可選的術式，盡管手術時間可能較長，但在術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，肥胖患者組并未較正常組升高。另一項在83例單孔機器人腎部分切除術的研究中也發(fā)現(xiàn)手術時間，熱缺血時間，切緣陽性率以及圍手術期并發(fā)癥方面，肥胖患者組與正常組差異無統(tǒng)計學意義[13]。Ioffe等[14]對118例腹腔鏡或機器人腎部分切除術的患者進行統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，對于有經驗的術者來說，無論是皮下肥胖、內臟肥胖還是腎周脂肪增多，都沒有增加手術的難度以及手術風險，因此可以安全有效地對肥胖患者進行腹腔鏡與機器人腎部分切除手術。我們認為BMI超重和肥胖組的患者選用后腹腔入路機器人腎部分切除術也是安全可行的。

但本次研究也存在一定缺陷：由于樣本量相對較小，對于后腹腔空間制備時間、清理腹膜外脂肪時間及分離腫瘤時間沒有進行單獨統(tǒng)計和分析，因此總的手術時間可能無法反應出統(tǒng)計學差異。同時，由于術者操作十分熟練，手術護理和第一助手配合經驗豐富[15, 16]，患者手術過程均較順利，術中和術后各項指標較為良好，組間差異不明顯。在后期我們將繼續(xù)擴大樣本量，并增加對于關鍵手術步驟的時間統(tǒng)計，以及對于腰腹圍指標與圍手術期安全性相關性的進一步分組，進行多中心，多術者的統(tǒng)計分析，以期得到更加精確的臨床結論。

綜上所述，本研究結果表明不同BMI患者采用后腹腔入路機器人腎部分切除術的手術時間、術中出血量、熱缺血時間和平均住院時間方面均無明顯差異。后腹腔入路機器人腎部分切除術在超重和肥胖人群中是安全可行的。因此在臨床進行腎部分切除術手術入路選擇時，應首先考慮腫瘤位置及大小，腹部手術病史，結合術者手術習慣進行選擇，BMI指數(shù)僅可作為一個輔助參考因素，不會顯著影響手術決策。

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