超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢與經(jīng)直腸穿刺活檢安全性研究

彭毓璐 麥海星 董金凱 黃晨 李學(xué)超 亓立成 周毅恒 穆大為 陳立軍

1中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院泌尿外科100071 北京 2中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。2015年歐洲聯(lián)盟癌癥死亡率預(yù)測(cè)表明，前列腺癌死亡率位居惡性腫瘤第3位[1]。我國(guó)的前列腺癌發(fā)病率近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)[2]。超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是確診前列腺癌的主要方法，目前常用的經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢和經(jīng)直腸穿刺活檢兩種方法都可能產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。本研究回顧性分析中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院及中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院2010年1月～2016年12月共609例進(jìn)行前列腺穿刺活檢患者的臨床資料，對(duì)穿刺相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者共609例，其中，中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院經(jīng)會(huì)陰穿刺組295例，中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院經(jīng)直腸穿刺組314例。納入標(biāo)準(zhǔn)為前列腺穿刺活檢適應(yīng)證：直腸指檢觸及前列腺結(jié)節(jié)，或血清PSA>4 μg/L，或超聲、磁共振、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前檢查血白細(xì)胞異常、泌尿系統(tǒng)感染、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、患有嚴(yán)重心血管疾病不適宜接受穿刺等穿刺禁忌證或穿刺前有持續(xù)性或間斷性肉眼血尿、痔瘡合并便血、進(jìn)行前列腺穿刺活檢合并膀胱鏡檢查等可能引起血尿、泌尿系感染的侵入性操作者。

經(jīng)會(huì)陰穿刺組：295例，年齡35～88歲，平均(68.78±9.33)歲。PSA 0.24～5 363(116.26±447.35) μg/L，穿刺針數(shù) 6～36(20.67±5.27)針，手術(shù)時(shí)間 20～45(30.86±6.30)min。

經(jīng)直腸穿刺組：314例，年齡15～92歲，平均(69.90±10.33)歲，與經(jīng)會(huì)陰穿刺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163)。PSA 0.14～4 918(99.49±434.87)μg/L，與經(jīng)會(huì)陰穿刺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.639)。穿刺針數(shù)均為10針，與經(jīng)會(huì)陰穿刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。手術(shù)時(shí)間 10～20(15.37±3.74)min，與經(jīng)會(huì)陰穿刺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

1.2 穿刺方法

所有穿刺患者均住院接受檢查，術(shù)前口服左氧氟沙星0.5 g并行甘油灌腸劑清潔灌腸， 碘伏消毒肛周皮膚及直腸黏膜后，注入碘伏20 ml于直腸保留3～5 min，術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星口服3 d。兩組均使用帶有雙平面直腸超聲探頭2012型B-K超聲儀，16G BARD自動(dòng)活檢槍(穿刺槽長(zhǎng)度22 mm)。經(jīng)直腸組： 患者取左側(cè)臥位，屈膝，肛周碘伏消毒，直腸內(nèi)置入利多卡因凝膠表面麻醉。在直腸超聲引導(dǎo)下采用常規(guī)10針穿刺法，分別為前列腺左右兩側(cè)的底部、中部各2針，尖部各1針。經(jīng)會(huì)陰組： 患者取截石位，靜脈麻醉后碘伏消毒會(huì)陰區(qū)皮膚，根據(jù)患者前列體積及術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，采用12區(qū)穿刺法，各3區(qū)域穿刺1～3針，對(duì)超聲異常區(qū)域穿刺1～3針，穿刺點(diǎn)壓迫10 min后加壓包扎。穿刺組織用甲醛固定后送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢查。

1.3 評(píng)估方法

比較兩組間年齡、PSA水平、手術(shù)時(shí)間、穿刺針數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率，我們將疼痛定義為術(shù)后需要使用止痛劑干預(yù)；血尿?yàn)槿庋垩?；血便為穿刺后大便帶血或便后滴血；發(fā)熱為術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過(guò)38℃，菌血癥為血培養(yǎng)陽(yáng)性 。本研究將導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的血尿、血便，高于38.5℃的非一過(guò)性高熱、菌血癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不滿足者采用秩和檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間年齡、PSA水平、手術(shù)時(shí)間、穿刺針數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間發(fā)熱、菌血癥、血便、嚴(yán)重并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 %(n)

3 討論

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)會(huì)陰穿刺操作相對(duì)繁瑣、患者舒適度較差；經(jīng)直腸穿刺操作簡(jiǎn)便、麻醉簡(jiǎn)單，在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用[4]。在本研究中，經(jīng)會(huì)陰穿刺平均耗時(shí)(30.86±6.30)min，經(jīng)直腸穿刺平均耗時(shí)(15.37±3.74)min，經(jīng)直腸穿刺組顯著低于經(jīng)會(huì)陰穿刺組。這與郭樂(lè)航等[5]的一組隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)直腸穿刺途徑存在前列腺尖區(qū)腫瘤逃逸現(xiàn)象，而前列腺外周帶尖區(qū)是前列腺癌的好發(fā)部位，經(jīng)會(huì)陰途徑對(duì)前列腺尖部的腫瘤檢出率高于經(jīng)直腸途徑[6～9]，因此，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。

前列腺穿刺活檢的主要并發(fā)癥為感染、血尿、血便、下尿路癥狀等，雖然穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥大多數(shù)較輕微，但也可能發(fā)生嚴(yán)重的敗血癥和出血，甚至導(dǎo)致死亡[10]。

感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、菌血癥，由于腸道定植菌群的存在，經(jīng)直腸穿刺存在更高的感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。本資料經(jīng)直腸穿刺組中有7例為大于38.5℃的高熱，經(jīng)會(huì)陰組有2例為高于38.5℃的高熱，兩組中對(duì)所有出現(xiàn)發(fā)熱的患者都進(jìn)行了血培養(yǎng)，經(jīng)直腸穿刺組有5例血培養(yǎng)為陽(yáng)性，經(jīng)會(huì)陰穿刺組均為陰性；經(jīng)直腸穿刺組發(fā)熱的發(fā)生率高于經(jīng)會(huì)陰穿刺組。Nam等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸穿刺活檢術(shù)后因感染導(dǎo)致的住院率為0～6.3%，其中72%為膿毒血癥，術(shù)后30 d的病死率為0.09%，主要死因是膿毒血癥。而經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢術(shù)后的感染住院率接近于0；相關(guān)病死率為0[10, 13]。值得注意的是，由于抗生素耐藥，前列腺穿刺術(shù)后因感染導(dǎo)致的住院率呈逐年上升趨勢(shì)[14]。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究表明，充分的腸道準(zhǔn)備以及預(yù)防性使用抗生素可以降低穿刺后感染的發(fā)生[15, 16]。

血尿是前列穿刺的常見并發(fā)癥之一，但大多數(shù)肉眼血尿均較輕微，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重困擾，無(wú)需特殊處理[10]。在此次研究中，經(jīng)會(huì)陰穿刺途徑和經(jīng)直腸穿刺途徑的血尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(34.24%vs. 24.2%，P=0.065)，且均為輕微血尿，無(wú)嚴(yán)重尿道出血。

本研究中，經(jīng)直腸組直腸出血發(fā)生率顯著高于經(jīng)會(huì)陰組，其中有2例因?yàn)楸阊枯^大導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，沒(méi)有出現(xiàn)需要外科止血的情況；經(jīng)會(huì)陰組出現(xiàn)2例輕微的直腸出血，可能與慢性腸道炎癥、超聲探頭置入直腸時(shí)損傷腸黏膜、穿刺針過(guò)長(zhǎng)穿破直腸有關(guān)。盡管嚴(yán)重的直腸出血并不常見，但直腸是空腔臟器，且血供豐富，存在出現(xiàn)失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)，Rosario等[17]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，36.8%的患者在經(jīng)直腸穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)直腸出血，2.5%的病例為較為嚴(yán)重的出血。經(jīng)會(huì)陰穿刺導(dǎo)致直腸出血?jiǎng)t非常少見。有研究表明，對(duì)于經(jīng)會(huì)陰穿刺的患者，采用壓迫會(huì)陰部后加壓包扎用于預(yù)防穿刺部位出血；對(duì)于經(jīng)直腸穿刺的患者，采用球囊壓迫直腸可以有效降低直腸出血的發(fā)生率[18]。

由于會(huì)陰區(qū)皮膚有對(duì)痛覺(jué)敏感的陰部神經(jīng)分布，在局麻下進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰穿刺引起的疼痛遠(yuǎn)大于經(jīng)直腸穿刺。Saredi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰穿刺最疼痛的步驟為麻醉。為了保證患者的舒適度和手術(shù)安全性，我們經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢在靜脈麻醉下進(jìn)行。本資料中兩組患者疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然疼痛一般不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成生命威脅，但嚴(yán)重的疼痛可能導(dǎo)致穿刺失敗。

尿潴留也是前列腺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥之一，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%～1.7%[10]，Raaijmakers等[20]研究認(rèn)為，前列腺體積、穿刺針數(shù)/體積和前列腺國(guó)際癥狀評(píng)分是術(shù)后尿潴留的高危因素。嚴(yán)維剛等[21]對(duì)3 007例進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢的患者臨床資料進(jìn)行分析，術(shù)后尿潴留發(fā)生率為1.9%。本次研究中，部分患者因尿潴留入院，經(jīng)直腸穿刺組的尿潴留發(fā)生率為1.27%，經(jīng)會(huì)陰穿刺組大部分患者穿刺后予以留置導(dǎo)尿管，未對(duì)該組的尿潴留發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

本研究為回顧性多中心臨床研究，雖然兩組之間的年齡及PSA值并無(wú)顯著差異，但并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；由于臨床資料的缺失等原因，本研究未對(duì)血精、性功能障礙等其他并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，存在一定的局限性。

綜上所述，前列腺穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥大多數(shù)較輕微，無(wú)需特殊處理，但存在嚴(yán)重出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，值得我們警惕。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢具有便捷易操作等特點(diǎn)，是目前臨床常用的穿刺方法；經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢手術(shù)過(guò)程相對(duì)更復(fù)雜，耗時(shí)更長(zhǎng)，尤其是在局麻的情況下，患者舒適度較差，但經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢比經(jīng)直腸穿刺更加安全，對(duì)于存在出血、感染等高危因素的患者，采用經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢方法是更好的選擇。

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