頭暈 惡心 睡眠增多2月余伴精神行為異常1個(gè)月

敖冬慧 姚明 任海濤 倪俊 崔麗英

病歷摘要

患者 女性，62歲，因頭暈、惡心、睡眠增多2月余伴精神行為異常1個(gè)月，于2017年8月10日入院?；颊?月余前（2017年5月25日）乘坐汽車途中出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次，自覺(jué)雙下肢無(wú)力，持續(xù)不緩解，但自主行走不受影響；此后逐漸出現(xiàn)精神較差，睡眠增多，自發(fā)言語(yǔ)減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查未見(jiàn)明顯異常，臨床診斷為“腦供血不足”，予氯吡格雷靜脈滴注（具體劑量不詳），癥狀無(wú)明顯改善。遂轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查（6月12日）血清鈉131.90 mmol/L（135～145 mmol/L）；頭部MRI檢查（6月14日）顯示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁新發(fā)梗死灶，雙側(cè)額葉軟化灶，周圍神經(jīng)膠質(zhì)增生（圖1）；MRA顯示，左側(cè)大腦后動(dòng)脈輕度局限性狹窄，臨床考慮“缺血性卒中”，予補(bǔ)鈉和改善循環(huán)治療（具體方案不詳），頭暈和惡心癥狀好轉(zhuǎn)，但睡眠進(jìn)一步增多，喚醒后對(duì)答切題，出現(xiàn)自言自語(yǔ)，似夢(mèng)囈，間斷性出現(xiàn)右肩抖動(dòng)、右手摸索動(dòng)作和反復(fù)咂嘴動(dòng)作，行走時(shí)右下肢拖曳。此后嗜睡癥狀進(jìn)一步加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血清鈉為122 mmol/L（7月12日），予以補(bǔ)鈉治療后恢復(fù)至正常水平，但臨床癥狀無(wú)明顯改善。此后出現(xiàn)低熱，體溫最高37.3℃，無(wú)咽部疼痛、咳嗽、咳痰、流涕，無(wú)尿頻、尿急、腹瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查MRI（7月19日）顯示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁、第三腦室周圍異常信號(hào)影（圖2），間斷發(fā)熱，體溫最高39.5℃，但無(wú)汗，伴咳嗽，胸部CT可見(jiàn)雙下肺斑片狀滲出影，予頭孢曲松鈉治療（具體劑量不詳）效果欠佳，高熱時(shí)予物理降溫后體溫恢復(fù)正常，嗜睡癥狀進(jìn)一步加重，喚醒后不識(shí)家人，自發(fā)言語(yǔ)明顯減少且對(duì)答不切題。遂于8月2日至我院急診就診。體格檢查：嗜睡，呼之可睜眼，對(duì)答不切題，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，余腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常；四肢肌力＞3級(jí)、肌張力正常，腱反射可引出，雙側(cè)病理征陰性，頸項(xiàng)稍強(qiáng)直，頦胸距2橫指。8月4日出現(xiàn)發(fā)熱1次，體溫最高38.4℃，物理降溫后體溫恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清免疫學(xué)指標(biāo)抗水通道蛋白4（AQP4）抗體陽(yáng)性（1∶32）；自身抗體譜抗干燥綜合征A型抗體（SSA）、抗Ro52抗體弱陽(yáng)性（Western blotting法），抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體49.04 IU/ml（＜34 IU/ml）、抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體122.10 IU/ml（＜115 IU/ml）。腰椎穿刺腦脊液檢查（8月7日）外觀清亮、透明，壓力正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8×106/L［（0～5）×106/L］、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)8×106/L［（0～5）×106/L］，蛋白定量690 mg/L（250～450 mg/L），葡萄糖和氯化物正常；細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞計(jì)數(shù)800/0.50 ml，激活淋巴細(xì)胞陽(yáng)性；髓鞘堿性蛋白（MBP）1.03 nmol/L（≤ 0.55 nmol/L），特異性寡克隆區(qū)帶（SOB）陽(yáng)性，抗N?甲基?D?天冬氨酸受體（NMDAR）抗體陽(yáng)性（1∶100），抗AQP4抗體可疑陽(yáng)性，副腫瘤相關(guān)抗體抗Hu、Yo、Ri抗體陰性，細(xì)菌、病毒抗體和真菌培養(yǎng)陰性。頭部MRI增強(qiáng)掃描顯示，下丘腦和雙側(cè)丘腦病灶強(qiáng)化（圖3a，3b）。急診考慮抗N?甲基?D?天冬氨酸（NMDA）受體腦炎，予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）0.40 g/（kg·d），次日收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，睡眠增多，食欲可，食量增加，若不制止可一直進(jìn)食，可自主排尿、排便，深睡時(shí)偶有大小便失禁，體重?zé)o明顯下降，無(wú)眼干、口干、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)疼痛、口腔和外陰潰瘍等免疫性疾病相關(guān)表現(xiàn)。

既往史、個(gè)人史及家族史 患者既往糖尿病5年余，未規(guī)律使用胰島素，血糖控制欠佳；30余年前遭遇車禍撞擊額部（具體不詳）；17年前一氧化碳中毒，否認(rèn)后遺癥；否認(rèn)毒物接觸史。個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

入院后體格檢查 患者體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，節(jié)律異常（逐漸減弱和增強(qiáng)交替），血壓為100/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚未見(jiàn)皮疹，未觸及結(jié)節(jié)，心肺檢查無(wú)明顯異常，腹部膨隆，恥骨聯(lián)合上方觸及充盈膀胱；昏睡，疼痛刺激可睜眼，喚醒后對(duì)答不應(yīng)，不能遵指令活動(dòng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，自主張口時(shí)無(wú)口角歪斜，左側(cè)肢體肌力＞3級(jí)，右側(cè)肢體未見(jiàn)明顯自主活動(dòng)，右上肢疼痛刺激無(wú)躲避，右下肢疼痛刺激肌力3-級(jí)，平臥位右下肢外旋，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性；喚醒后攙扶可行走，行走時(shí)右下肢拖曳，余體格檢查不合作。入院時(shí)Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)分為9～10分（睜眼反應(yīng)2～3分，言語(yǔ)反應(yīng)3分，肢體運(yùn)動(dòng)4分）。

診斷與治療經(jīng)過(guò) 患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉130 mmol/L、血清鉀3.10 mmol/L（3.50～5.50 mmol/L），空腹血糖 17.50 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L）、糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.60%（4.50%～6.30%）、尿糖 ≥55 mmol/L，余血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+便潛血、肝腎功能試驗(yàn)、甲狀腺功能試驗(yàn)、血清電解質(zhì)、凝血功能、感染4項(xiàng)［乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎病毒（HCV）抗體、梅毒螺旋體（TP）抗體、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體］均于正常值范圍。免疫學(xué)指標(biāo)超敏C?反應(yīng)蛋白（hs?CRP）5.38 mg/L（0～3 mg/L），紅細(xì)胞沉降率（ESR）61 mm/h（0～20 mm/h），抗可提取性核抗原（ENA）抗體陰性。血清腫瘤標(biāo)志物篩查呈陰性。影像學(xué)檢查：子宮和雙側(cè)附件超聲以及胸腹盆腔CT檢查未見(jiàn)明顯異常；頸椎和胸椎MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)髓內(nèi)異常信號(hào)影。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：腦電圖顯示，前部導(dǎo)聯(lián)較多散在低至中波幅4～7 Hz慢波，以及少量散在不規(guī)則低至中波幅2～3 Hz慢波。臨床診斷抗NMDA受體腦炎合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。繼續(xù)靜脈注射免疫球蛋白0.40 g/（kg·d），連續(xù)5 d后癥狀無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)尿潴留，遂導(dǎo)尿，尿量較多（約4000 ml/d），尿常規(guī)尿比重 ＜1.005（1.005～1.030），遂靜脈滴注甲潑尼龍1000 mg/d（×5 d）沖擊治療并序貫口服潑尼松60 mg/d（每2周減量5 mg至停藥），以及嗎替麥考酚酯1.50 g/d口服，同時(shí)予鈣劑、胃黏膜保護(hù)劑和鉀劑等預(yù)防激素不良反應(yīng)以及積極降糖治療。完善下丘腦?垂體?腎上腺（HPA）軸檢查：血漿滲透壓、尿滲透壓均于正常值范圍，血清胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）、生長(zhǎng)激素（GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、總皮質(zhì)醇、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇、孕激素、睪酮、泌乳素（PRL）均于正常值范圍。入院后次日（8月11日）出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高38.6℃，不排除感染可能，予頭孢他啶（1 g/次、3 次/d）、甲硝唑（0.50 g/次、3次/d）、環(huán)丙沙星（0.20 g/次、2次/d）靜脈滴注抗感染治療。完善病原學(xué)檢查：咽拭子甲型和乙型流感病毒、EB病毒（EBV）DNA、TORCH 10項(xiàng)［弓形蟲（TOX）、風(fēng)疹病毒（RV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、Ⅰ型和Ⅱ型單純皰疹病毒（HSV?1和HSV?2）］均呈陰性，血清和腦脊液流行性乙型腦炎病毒［亦稱日本乙型腦炎病毒（JEV）］IgM呈陰性；降鈣素原（PCT）于正常值范圍；結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）呈陽(yáng)性，血清結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T?SPOT.TB）呈陰性；發(fā)熱時(shí)3次進(jìn)行血培養(yǎng)均呈陰性；胸部CT顯示，雙肺間質(zhì)紋理增多，雙肺下葉多發(fā)淡片、索條影，考慮炎癥改變可能，雙側(cè)肺門和縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，部分鈣化。進(jìn)行2次尿培養(yǎng)，第1次呈陰性，第2次培養(yǎng)出熱帶念珠菌、白念珠菌，考慮定殖菌感染。反復(fù)查找未發(fā)現(xiàn)明確感染證據(jù)，結(jié)合發(fā)熱時(shí)無(wú)汗、物理降溫后體溫恢復(fù)正常特點(diǎn)，考慮中樞熱可能性大，遂于8月24日停用抗生素。靜脈注射免疫球蛋白、激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療，日間睡眠逐漸減少，反應(yīng)能力逐漸改善，尿量逐漸正常。8月22日復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清抗AQP4抗體陰性；腰椎穿刺腦脊液外觀透明、清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7×106/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)6×106/L、多核細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L，蛋白定量690 mg/L，葡萄糖、氯化物和乳酸均于正常值范圍；細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞計(jì)數(shù)500/0.50 ml，輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)；細(xì)菌、病毒、真菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)呈陰性；特異性寡克隆區(qū)帶呈弱陽(yáng)性，IgG合成率10.34 mg/24 h；髓鞘堿性蛋白1.37 nmol/L；抗NMDAR抗體陽(yáng)性，抗AQP4抗體陰性。復(fù)查頭部MRI，第三腦室旁病灶強(qiáng)化征象消失（圖3c，3d）。腦電圖顯示，各導(dǎo)聯(lián)多發(fā)4～7 Hz慢波、散在2～3 Hz慢波，左側(cè)顳區(qū)可見(jiàn)散在1.50 Hz慢波。T細(xì)胞亞群檢測(cè)，CD19+B細(xì)胞比例明顯增加，遂于8月31日將嗎替麥考酚酯增量至2 g/d，日間嗜睡明顯改善，偶識(shí)家人，可自發(fā)簡(jiǎn)單言語(yǔ)?；颊咦≡?2 d，出院后3個(gè)月隨訪時(shí)，嗜睡癥狀消失，可識(shí)家人，簡(jiǎn)單言語(yǔ)交流，自主進(jìn)食，自主大小便，獨(dú)立行走，右下肢拖曳消失。

臨床討論

神經(jīng)科主治醫(yī)師患者老年女性，亞急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為兩組癥狀：精神行為異常、言語(yǔ)減少、不自主運(yùn)動(dòng)（肩部不自主抖動(dòng)）、意識(shí)障礙（睡眠增多）、自主神經(jīng)癥狀（中樞性低通氣）；睡眠增多、呼吸節(jié)律異常（中樞性低通氣）、間斷性發(fā)熱（物理降溫有效提示中樞熱），考慮間腦綜合征。既往有糖尿病病史，血糖控制欠佳，30年前有顱腦（額部）創(chuàng)傷史，17年前有一氧化碳中毒史但未遺留后遺癥；體格檢查：昏睡，壓眶無(wú)睜眼，反復(fù)疼痛刺激可睜眼，睜眼后無(wú)應(yīng)答，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，查體不合作；偶有自主張口，無(wú)口角歪斜，左側(cè)肢體肌力＞3級(jí)，右側(cè)肢體無(wú)明顯自主活動(dòng)，右上肢疼痛刺激無(wú)躲避、右下肢疼痛刺激肌力3-級(jí)，平臥位右下肢外旋，雙側(cè)Hoffmann征和掌頦反射陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性，喚醒后可攙扶行走，行走時(shí)右下肢拖曳。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉降低，血清抗NMDAR抗體陰性、抗AQP4抗體陽(yáng)性（1∶32），抗TPO抗體和抗TG抗體升高；腰椎穿刺腦脊液檢查壓力正常，蛋白定量輕度升高，輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)，髓鞘堿性蛋白升高，特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，抗NMDAR抗體陽(yáng)性（1∶100）、抗AQP4抗體可疑陽(yáng)性。頭部MRI顯示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，逐漸進(jìn)展為第三腦室旁、丘腦和下丘腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)丘腦和下丘腦病灶較前擴(kuò)大且呈強(qiáng)化征象。定位診斷：（1）睡眠增多、呼吸節(jié)律異常（中樞性低通氣）、中樞熱定位于下丘腦。（2）病程初期精神較差、自發(fā)語(yǔ)言減少，后期出現(xiàn)精神行為異常（包括自言自語(yǔ)、摸索動(dòng)作和咂嘴動(dòng)作）定位于更廣泛的大腦皮質(zhì)，目前的緘默狀態(tài)、摸索動(dòng)作和咂嘴動(dòng)作提示邊緣系統(tǒng)尤其是額葉受累。（3）右側(cè)肢體無(wú)力、雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性定位于雙側(cè)錐體束，右側(cè)顯著，MRI顯示的左側(cè)基底節(jié)區(qū)內(nèi)囊膝部和后肢異常信號(hào)可以解釋右側(cè)肢體肌力下降和右側(cè)病理征陽(yáng)性，但左側(cè)病理征陽(yáng)性無(wú)明確影像學(xué)病灶，結(jié)合早期出現(xiàn)雙下肢肌力下降和尿潴留，提示脊髓病變可能，由于不能配合感覺(jué)系統(tǒng)檢查，需完善頸椎和胸椎MRI增強(qiáng)掃描以排除脊髓病變。定性診斷：患者老年女性，呈亞急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為兩組癥狀，一組為精神行為異常、言語(yǔ)減少、可疑不自主運(yùn)動(dòng)（肩部不自主抖動(dòng)）、意識(shí)障礙（睡眠增多）、自主神經(jīng)癥狀（中樞性低通氣），結(jié)合腦脊液抗NMDAR抗體陽(yáng)性（1∶100），符合抗NMDA受體腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；另一組為睡眠增多、中樞性低通氣、中樞熱，考慮間腦綜合征，結(jié)合血清抗AQP4抗體陽(yáng)性（1∶32），診斷為視神經(jīng)炎譜系疾病?？筃MDA受體腦炎的年輕女性多合并畸胎瘤，但該例患者發(fā)病年齡較晚，胸腹盆腔CT檢查未見(jiàn)明顯異常，考慮腫瘤可能性較小?；颊呖筃MDAR抗體和抗AQP4抗體均呈陽(yáng)性，甲狀腺相關(guān)抗體亦呈陽(yáng)性，提示免疫介導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)完善自身抗體譜檢測(cè)以排除其他系統(tǒng)性免疫性疾病。鑒別診斷：（1）雙側(cè)丘腦病灶、夏季發(fā)病應(yīng)注意與日本乙型腦炎相鑒別，后者發(fā)病時(shí)通常有高熱，該例患者病程中后期間斷性發(fā)熱不支持，血清和腦脊液抗JEW抗體均呈陰性亦不支持。（2）偏中線結(jié)構(gòu)的病灶應(yīng)警惕膠質(zhì)瘤和淋巴瘤，該例患者顱內(nèi)病灶無(wú)明顯占位效應(yīng)，抗NMDAR抗體和抗AQP4抗體均呈陽(yáng)性為不支持點(diǎn)。

圖1 頭部MRI檢查（2017年6月14日）所見(jiàn) 1a 冠狀位FLAIR成像顯示，左側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)影（箭頭所示） 1b 橫斷面DWI顯示，左側(cè)側(cè)腦室旁高信號(hào)影（箭頭所示） 圖2 頭部MRI檢查（2017年7月19日）所見(jiàn) 2a，2b 冠狀位FLAIR成像顯示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁和第三腦室旁新發(fā)高信號(hào)影（箭頭所示） 2c，2d 橫斷面DWI顯示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁和第三腦室旁新發(fā)高信號(hào)影（箭頭所示） 圖3 頭部增強(qiáng)MRI檢查所見(jiàn) 3a 治療前橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，第三腦室旁病灶呈強(qiáng)化征象（箭頭所示），左側(cè)側(cè)腦室旁病灶無(wú)強(qiáng)化征象 3b 治療前冠狀位增強(qiáng)T1WI顯示，第三腦室旁病灶呈強(qiáng)化征象（箭頭所示），左側(cè)側(cè)腦室旁病灶無(wú)強(qiáng)化征象 3c 治療后橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，第三腦室旁病灶強(qiáng)化征象消失 3d 治療后冠狀位增強(qiáng)T1WI顯示，第三腦室旁病灶強(qiáng)化征象消失Figure 1 Brain MRI findings(June 14,2017) Coronal FLAIR showed left lateral periventricular high?intensity lesion(arrow indicates,Panel 1a).Axial DWI showed left lateral periventricular high?intensity lesion(arrow indicates,Panel 1b). Figure 2 Brain MRI findings(July 19,2017) Coronal FLAIR showed new high?intensity lesions at the dorsal horn of left lateral periventricle and beside the third ventricle(arrows indicate;Panel 2a,2b).Axial DWI showed new high?intensity lesions at the dorsal horn of left lateral periventricle and around the third ventricle(arrows indicate;Panel 2c,2d). Figure 3 Brain enhanced MRI findings Axial enhanced T1WI before treatment showed enhancement sign beside the third ventricle(arrows indicate),but no enhancement sign beside the left lateral periventricle(Panel 3a).Coronal enhanced T1WI before treatment showed enhancement sign beside the third ventricle(arrows indicate),but no enhancement sign beside the left lateral periventricle(Panel 3b).Axial enhanced T1WI after treatment showed enhancement sign beside the third ventricle disappeared(Panel 3c). Coronal enhanced T1WI after treatment showed enhancement sign beside the third ventricle disappeared(Panel 3d).

神經(jīng)科教授患者老年女性，亞急性發(fā)病，進(jìn)行性加重，病程2月余。初期表現(xiàn)為頭暈等非特異性癥狀，伴睡眠增多，后期出現(xiàn)精神行為異常。體格檢查：昏睡，喚醒困難，喚醒后對(duì)答不切題，查體不合作，雙眼球回避，左上肢可見(jiàn)陣發(fā)性不自主抖動(dòng)，右側(cè)肢體輕偏癱，雙側(cè)Hoffmann征和掌頦反射陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。定位診斷：體溫調(diào)節(jié)異常、睡眠周期改變、呼吸變化等，考慮下丘腦和間腦病變；尿潴留、早期無(wú)明顯意識(shí)障礙，提示脊髓病變。定性診斷：臨床表現(xiàn)為突出的精神行為異常、意識(shí)障礙，提示腦病或腦炎，影像學(xué)最初表現(xiàn)為腦室旁病灶，逐漸累及丘腦、第三腦室旁伴強(qiáng)化征象，提示發(fā)生時(shí)限不一致，結(jié)合腦脊液抗NMDAR抗體陽(yáng)性，首先考慮抗NMDA受體腦炎，但抗NMDA受體腦炎影像學(xué)表現(xiàn)通常較輕微且無(wú)特異性，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀不突出，該例患者影像學(xué)表現(xiàn)為典型室管膜周圍病變，臨床突出表現(xiàn)為間腦綜合征和可疑脊髓受累，血清抗AQP4抗體陽(yáng)性支持視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷。我們研究團(tuán)隊(duì)既往發(fā)現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎可以合并其他自身免疫性疾?。?］。因此，明確診斷為抗NMDA受體腦炎合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。鑒別診斷方面，血清紅細(xì)胞沉降率升高，甲狀腺相關(guān)抗體、抗Ro52抗體、抗SSA抗體等多種自身抗體陽(yáng)性，應(yīng)注意與系統(tǒng)性免疫性疾病，如干燥綜合征（SS）相鑒別，但抗SSA抗體陰性（雙向擴(kuò)散法）為不支持點(diǎn)；PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性，MRI增強(qiáng)掃描顱內(nèi)病灶呈強(qiáng)化征象，應(yīng)注意與結(jié)核病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別，但中國(guó)人群PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的結(jié)核病常見(jiàn)，且該例患者抗NMDAR抗體和抗AQP4抗體均呈陽(yáng)性高度提示免疫性疾??；頑固性低鈉血癥和低鉀血癥應(yīng)警惕副腫瘤綜合征，但該例患者經(jīng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀治療后血清鈉和血清鉀恢復(fù)正常，且急驟起病、進(jìn)展迅速，均為不支持點(diǎn)。

放射科醫(yī)師抗NMDA受體腦炎患者頭部MRI通常無(wú)特異性，亦可無(wú)明顯異常，或僅散在皮質(zhì)和皮質(zhì)下點(diǎn)片狀T2WI和FLAIR成像高信號(hào)，部分可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)病灶，少數(shù)兼有中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變特點(diǎn)，白質(zhì)或腦干、脊髓受累。該例患者M(jìn)RI無(wú)邊緣系統(tǒng)受累表現(xiàn)，病灶主要位于左側(cè)側(cè)腦室旁和第三腦室旁，伴輕度強(qiáng)化，這種主要累及室管膜周圍的病灶符合視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的影像學(xué)特點(diǎn)。

討 論

抗NMDA受體腦炎是自身免疫性腦炎的最主要類型，根據(jù)2016年Graus等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，該例患者的精神行為異常、言語(yǔ)減少、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙和中樞性低通氣均符合抗NMDA受體腦炎的典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液抗NMDAR抗體陽(yáng)性（1∶100）、無(wú)明確感染和腫瘤等證據(jù)，抗NMDA受體腦炎診斷明確。2015年國(guó)際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組（IPND）制定新的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為抗AQP4抗體陽(yáng)性和陰性兩種類型［3］；該例患者的睡眠增多、呼吸節(jié)律異常（中樞性低通氣）、中樞熱均符合間腦綜合征的6組核心臨床癥候之一，影像學(xué)表現(xiàn)為典型室管膜周圍病灶伴強(qiáng)化征象，結(jié)合血清抗AQP4抗體陽(yáng)性（1∶32），故抗AQP4抗體陽(yáng)性的神經(jīng)節(jié)脊髓炎譜系疾病診斷明確。該例患者早期出現(xiàn)雙下肢無(wú)力和尿潴留，體格檢查雙側(cè)病理征陽(yáng)性提示脊髓病變，但頸椎和胸椎MRI未見(jiàn)明確病灶，脊髓炎證據(jù)不足，尚待隨訪觀察。

近年來(lái)，隨著神經(jīng)元抗體譜系的擴(kuò)展和抗體檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，多重抗體陽(yáng)性的報(bào)道逐漸增多?？傮w而言，自身免疫性腦炎的多重抗體陽(yáng)性較為少見(jiàn)，抗NMDA受體腦炎合并抗AQP4抗體陽(yáng)性的病例更為罕見(jiàn)。2014年，Titulaer等［4］報(bào)告9例抗AQP4抗體陽(yáng)性的抗NMDA受體腦炎患者，其中5例為抗NMDA受體腦炎患者合并抗AQP4抗體陽(yáng)性、4例為抗NMDA受體腦炎前或恢復(fù)后抗AQP4抗體陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)報(bào)道的2例患者抗NMDAR抗體和抗AQP4抗體均呈陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)和抗體滴度并不完全符合抗NMDA受體腦炎和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5?6］。該例患者表現(xiàn)為兩種疾病典型臨床癥狀和影像學(xué)的疊加，腦脊液抗NMDAR抗體和血清抗AQP4抗體同時(shí)呈高滴度陽(yáng)性，抗NMDA受體腦炎和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷明確?？笰QP4抗體主要攻擊星形膠質(zhì)細(xì)胞表面的水通道蛋白，抗NMDAR抗體主要攻擊海馬和前額葉皮質(zhì)神經(jīng)元，兩種疾病疊加是并存現(xiàn)象還是存在共同發(fā)生機(jī)制尚不清楚，結(jié)合該例患者同時(shí)合并甲狀腺相關(guān)抗體、抗Ro52抗體、抗SSA抗體等多種自身抗體陽(yáng)性且免疫抑制治療有效，推測(cè)可能與體內(nèi)免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)有關(guān)，其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

2014年，Titulaer等［4］報(bào)告23例抗NMDA受體腦炎合并視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者，發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體腦炎合并抗AQP4抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病時(shí)，視神經(jīng)脊髓炎癥狀更嚴(yán)重，病殘率更高，可能與抗NMDAR抗體介導(dǎo)可逆性損傷，而抗AQP4抗體通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫致不可逆性損傷有關(guān)，建議予以積極治療。該例患者靜脈注射免疫球蛋白后臨床癥狀改善不明顯，橋接激素沖擊和序貫療法以及免疫抑制劑治療后病情好轉(zhuǎn)，支持積極的免疫治療可以使患者獲益。

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