2016年上海地區(qū)肌酐、尿酸、尿素正確度驗(yàn)證結(jié)果分析

金中淦， 居 漪， 李 卿， 唐立萍， 虞嘯炫， 劉文彬， 歐元祝

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

雖然目前與臨床疾病相關(guān)的新的檢測標(biāo)志物層出不窮，但肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、尿素（urea，Urea）這3項(xiàng)指標(biāo)仍是臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)且實(shí)用的檢測指標(biāo)，對于與腎臟疾病、心腦血管疾病相關(guān)的高尿酸血癥等具有重要的臨床價值，因此這些項(xiàng)目的準(zhǔn)確檢測對臨床疾病的診斷及監(jiān)測具有重要意義。上海市臨床檢驗(yàn)中心于2014年在上海地區(qū)開展包括Cr、UA、Urea的小分子正確度驗(yàn)證計(jì)劃，用以評價臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的正確度。本研究通過分析2016年上海地區(qū)小分子正確度驗(yàn)證計(jì)劃的數(shù)據(jù)，了解目前上海地區(qū)Cr、UA、Urea檢測的質(zhì)量狀況。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 小分子正確度調(diào)查樣本 樣本編號分別為2016A、2016B，均為上海市東方醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測后剩余的新鮮血清樣本（肉眼可見溶血和脂血樣本排除在外），離心過濾后分裝（0.5 mL/支），每個水平各3支。按照中國合格評定國家認(rèn)可委員會（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）GL03《能力驗(yàn)證計(jì)劃樣品均勻性和穩(wěn)定性評價指南》要求評估調(diào)查品的均一性和穩(wěn)定性。

1.1.2 研究對象 參加2016年度小分子正確度調(diào)查的二級甲等及以上醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室以及獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室共70家。

1.1.3 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) （1）正確度控制物為美國國家標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)研究院（the National Institute of Standards and Technology，NIST）SRM 909c，材料為冰凍血清，-70 ℃保存，按說明平衡至室溫后使用；（2） Cr純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為NIST SRM 914a，純度為99.7%，不確定度為±0.3%；d3-Cr標(biāo)記物購自美國劍橋同位素實(shí)驗(yàn)室，同位素豐度為98 ℃；（3）UA純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為 NIST SRM 913a，純度為99.6%，不確定度為0.1%；UA標(biāo)記物為1，3-15N2（豐度＞98atom%，加拿大CDN Isotopes公司）；（4）Urea標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)為NIST SRM 9l2a，純度為99.9%，不確定度為0.1%；Urea標(biāo)記物為13C、15N2（美國劍橋同位素實(shí)驗(yàn)室），純度＞98%。Cr、UA、Urea純品標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)用作參考方法賦值過程中制備校準(zhǔn)品。

1.2 儀器與試劑

Agilent 1290超高效液相色譜儀（美國Agilent公司）、API 5000串聯(lián)三重四極桿質(zhì)譜儀（美國AB sciex公司），Agilent G7000B氣相質(zhì)譜儀（美國Agilent公司）、XP205天平（德國梅特勒-托利多公司）、Thermo Reacti-Therm干浴氮吹儀（美國賽默飛科技公司）。乙酸銨（色譜級）、乙腈（質(zhì)譜級）、乙酸、無水乙醇等試劑均購自美國Fisher公司，試驗(yàn)用水由Milli Q純水儀（美國密理博公司）制備。

1.3 方法

1.3.1 正確度樣本處理 將3套共6支樣本（2016A、2016B各3支）通過冷鏈系統(tǒng)運(yùn)輸?shù)礁髋R床實(shí)驗(yàn)室，保證樣本在運(yùn)輸過程中處于冰凍狀態(tài)。臨床實(shí)驗(yàn)室收到樣本后立即將其存放在-70 ℃冰箱或-20 ℃冰箱中，在保證當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控在控的前提下，按照各實(shí)驗(yàn)室自己的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程測定樣本，每個項(xiàng)目每個濃度重復(fù)測定2次，記錄測定結(jié)果，如Cr-2016A需回報6個數(shù)據(jù)。將檢測儀器、方法原理、試劑等信息通過網(wǎng)絡(luò)回報。檢測剩余樣本按照生物安全要求進(jìn)行處理。

1.3.2 參考方法檢測樣本 參照檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源性聯(lián)合委員會（the Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine， JCTLM） 公布的參考方法，建立本實(shí)驗(yàn)的參考方法。 Cr 、UA采用同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法（isotope dilution liquid chromatography tandem mass spectrometry，ID-LC/MS/MS），Urea采用同位素稀釋氣相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法（isotope dilution gas chromatography tandem mass spectrometry，ID-GC/MS/MS）。采用重量法加樣、包括法計(jì)算樣本濃度[1-6]。所有樣本、校準(zhǔn)物、正確度質(zhì)控物均重復(fù)測定3個批次，計(jì)算均值作為最終結(jié)果。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

評價標(biāo)準(zhǔn)采用WS-T403—2012《臨床化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》，Cr的偏移≤5.5%，室內(nèi)變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤4.0%； UA的偏移≤4.5%，CV≤4.5%；Ur的偏移≤3.0%，CV≤3.0%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用上海市臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評管理平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，以每個樣本的均數(shù)為統(tǒng)計(jì)值，分析所有回報結(jié)果的臨床實(shí)驗(yàn)室3個項(xiàng)目的室內(nèi)CV、偏移及按不同系統(tǒng)分組后的CV、偏移。

2 結(jié)果

2.1 正確度樣本賦值結(jié)果

用參考方法為正確度調(diào)查樣本賦值的結(jié)果分別為142.16 μmol/L（Cr-2016A）、304.27 μmol/L（Cr-2016B）、351.14 μmol/L（UA-2016A）、581.58 μmol/L（UA-2016B）、7.94 mmol/ L（Urea-2016A）、15.63 mmol/L（Urea-2016B）。每個數(shù)據(jù)均為連續(xù)測定3批，每批重復(fù)測定3次以上的結(jié)果均值。每批分析過程中同時測定NIST SRM 909c，其檢測結(jié)果在靶值±不確定度范圍內(nèi)，則本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果有效。見表1。

表1 參考方法測定NIST SRM 909c的結(jié)果

2.2 正確度調(diào)查結(jié)果分析

2.2.1 不同儀器系統(tǒng)組的偏移及組內(nèi)不精密度分析 按儀器進(jìn)行分組，不同儀器組Cr-2016A測定結(jié)果與靶值的偏移為-5.54%～0.62%，90%（9/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為1.71%～6.25%；Cr-2016B測定結(jié)果與靶值的偏移為-5.34%～2.89%，100%（10/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.92%～4.74%；UA-2016A測定結(jié)果與靶值的偏移為-1.43%～2.62%，100%（10/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.54%～4.72%；UA-2016B測定結(jié)果與靶值的偏移為-1.49%～3.73%，100%（10/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.85%～3.84%； Ur-2016A測定結(jié)果與靶值的偏移為-1.74%～0.81%，100%（10/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為1.24%～4.98%；Ur-2016B測定結(jié)果與靶值的偏移為-0.08%～1.16%，100%（10/10）的檢測系統(tǒng)偏移滿足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的允許偏移，CV為0.53%～4.15%。見表2。

表2 不同儀器組檢測均值與靶值的偏移、CV分析 （%）

2.2.2 單個實(shí)驗(yàn)室的偏移及室內(nèi)不精密度 對單個實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部3個項(xiàng)目6個檢測結(jié)果的室內(nèi)CV及與靶值的相對偏移見圖1、圖2。根據(jù)CrCV≤4.0%、UACV≤4.5%、UrCV≤3.0%的標(biāo)準(zhǔn)[5]，Cr-2016A、Cr-2016B、UA-2016A、UA-2016B、Urea-2016A、Urea-2016B分別有4.29%（3/70）、2.86%（2/70）、0.00%（0/70）、1.43%（1/70）、8.57%（6/70）、7.14%（5/70）的實(shí)驗(yàn)室超過行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。以參考方法定值結(jié)果為靶值，并以《臨床化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》（WS/T 403—2012）中偏移的標(biāo)準(zhǔn)[7]評價回報結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室的不合格率，結(jié)果見表3。

圖1 單個實(shí)驗(yàn)室3個項(xiàng)目6個檢測結(jié)果的室內(nèi)CV

圖2 單個實(shí)驗(yàn)室3個項(xiàng)目6個檢測結(jié)果與靶值的偏移

表3 正確度調(diào)查不合格率分析

3 討論

和常規(guī)室間質(zhì)評相比，正確度驗(yàn)證是一種比較理想的質(zhì)評方法，其使用的樣本和臨床患者樣本接近，實(shí)驗(yàn)室采用多次重復(fù)檢測，樣本的指定值采用參考方法測定，不受基質(zhì)效應(yīng)、方法特異性等因素的影響，有助于標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程的推進(jìn)。上海市臨床檢驗(yàn)中心生化實(shí)驗(yàn)室的參考方法經(jīng)過這幾年的運(yùn)行，每年參加國際、國內(nèi)參考實(shí)驗(yàn)室比對，并通過了ISO 15195參考實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，證明其檢測能力準(zhǔn)確可靠，為開展正確度驗(yàn)證工作提供了保障。目前，多家臨床檢驗(yàn)中心在開展正確度驗(yàn)證計(jì)劃，為臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理和改進(jìn)提供多種選擇。

本研究分析了上海地區(qū)2016年度小分子正確度驗(yàn)證結(jié)果，按儀器進(jìn)行分組分析，Cr-2016A、Cr-2016B、UA-2016A、UA-2016B、Urea-2016A、Urea-2016B測定結(jié)果與靶值的偏移分別為-5.54%～0.62%、-5.34%～2.89%、-1.43%～2.62%、-1.49%～3.73%、-1.74%～0.81%、-0.08%～1.16%，總體情況較好。在測定方法的CV方面，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)CV的中位數(shù)均在1%左右，表明上海地區(qū)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果具有較好的精密度，優(yōu)于全國調(diào)查的結(jié)果[8]。

正確度是指多次測量均值與靶值（參考值）的接近程度，一般用偏移來評價。從單個實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的偏移來看，2個批號樣本Cr的不合格率分別為17.14%、7.14%，UA的不合格率分別為10.00%、14.29%，Urea的不合格率分別為41.43%、37.14%，表明部分實(shí)驗(yàn)室的正確度還需改進(jìn)，其標(biāo)準(zhǔn)化程度還不夠。Cr的情況好于張傳寶等[8]的研究結(jié)果，而Urea的情況與他們的研究結(jié)果較接近，存在大量偏移不合格的實(shí)驗(yàn)室。當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室未能通過正確度驗(yàn)證時，一般要從校準(zhǔn)品入手查找問題，如校準(zhǔn)品的定值是否存在問題，或是否使用了無溯源性的非配套標(biāo)準(zhǔn)品；另外，應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室使用的檢測方法是否具有特異性，試劑是否在有效期內(nèi)以及人員、設(shè)備問題，逐一排查，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。

Urea出現(xiàn)的高不合格率情況應(yīng)引起注意。對于評價標(biāo)準(zhǔn)的制定，國際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會組織的國際參考實(shí)驗(yàn)室比對制定的Cr、UA、Urea的允許偏移分別為5%、3.25%、5%。國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評計(jì)劃中正確度驗(yàn)證制定的Cr、UA、Urea的允許偏移分別為6%、6%、4%[10]，比國際標(biāo)準(zhǔn)中的偏移標(biāo)準(zhǔn)稍寬松。因此，我們目前評價采用的標(biāo)準(zhǔn)是否適用還需要在實(shí)際工作中加以驗(yàn)證。因此對于質(zhì)評機(jī)構(gòu)來說，一個合適的評價標(biāo)準(zhǔn)的確定是至關(guān)重要的，需要在實(shí)踐中不斷探索。

[1]WS/T 414—2013 血清肌酐測定參考方法-同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法[S]．北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，2013.

[2]DAI X，F(xiàn)ANG X，YANG M，et al. Application of liquid chromatography/LTQ linear ion trap mass spectrometry for quantifying the biomarkers creatinine and cortisol in serum[J]. Anal Lett，2008，41：2912-2922.

[3]金中淦，居漪，唐立萍，等. 血清肌酐參考方法的建立及其在正確度調(diào)查中的應(yīng)用[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，30（11）： 1070-1073.

[4]DAI X，F(xiàn)ANG X，ZHANG C，et al. Determination of serum uric acid using high-performance liquid chromatography （HPLC）/isotope dilution mass spectrometry （ID-MS） as a candidate reference method[J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2007，857（2）：287-295.

[5]KESSLER A，SIEKMANN L. Measurement of urea in human serum by isotope dilution mass spectrometry： a reference procedure[J]. Clin Chem，1999，45（9）：1523-1529.

[6]金中淦，居漪，唐立萍，等. 尿素參考方法建立及在正確度驗(yàn)證中的應(yīng)用[J]. 臨床檢驗(yàn)雜志，2016，34（12）：897-900.

[7]WS-T403—2012 臨床化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)[S]. 北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，2013.

[8]張傳寶，趙海建，馬嶸，等. 三種外部質(zhì)量評價計(jì)劃對實(shí)驗(yàn)室血清肌酐和尿素分析質(zhì)量的作用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（5）：371-375.

[9]衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心. 2017年臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價計(jì)劃書[EB/OL]. （2016-05-01）[2016-12-30].http：//www.clinet.com.cn/plan/type=list&classid=13 84&years=2017&labcenterid=11.