產(chǎn)前診斷胎兒疾病終止妊娠的相關(guān)分析

蔣鴻儒 曹嫻 孔祥天 徐愛萍

我國是出生缺陷的發(fā)生大國，每年需要巨大的醫(yī)療資源和高昂的費用治療出生缺陷患兒，出生缺陷已成為新生兒死亡的主要原因。常見的出生缺陷疾病包括染色體疾?。?1-三體綜合征）、單基因疾?。ū奖虬Y）和多基因疾?。ù诫窳眩┑?。胎兒是否患有出生缺陷疾病可以通過產(chǎn)前診斷在其出生前得以檢測。隨著生物信息學(xué)及各種檢測技術(shù)的迅猛發(fā)展，胎兒疾病的產(chǎn)前診斷率得到了極大地提高，新生兒出生缺陷的發(fā)生率明顯下降。胎兒疾病發(fā)生的高危因素之一為其母親的年齡，年齡越大胎兒疾病的發(fā)生率越高。二胎政策放開后，70后趕上“生育末班車”，高齡孕婦明顯增多。本研究選取我院產(chǎn)前診斷中心2015、2016年產(chǎn)前診斷胎兒疾病而終止妊娠孕婦333例，分析胎兒疾病的診斷情況，探討產(chǎn)前診斷的必要性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年1月—2016年12月333例因胎兒異常經(jīng)我院產(chǎn)前診斷中心專家組會診，診斷胎兒疾病而選擇終止妊娠的孕婦作為研究對象。

1.2 方法

通過末次月經(jīng)第1天及早孕期超聲胎兒的頂臀徑來計算孕周。對中孕期母體血清學(xué)標(biāo)記物篩查和（或）超聲篩查提示高危的孕婦，進一步行胎兒系統(tǒng)超聲檢查或羊水穿刺細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析協(xié)助產(chǎn)前診斷。根據(jù)孕婦的病史、血清學(xué)結(jié)果、超聲情況及羊水穿刺結(jié)果判斷胎兒預(yù)后。引產(chǎn)過程中取羊水或引產(chǎn)后取胎兒近腹側(cè)臍帶行高通量DNA測序檢測胎兒染色體協(xié)助尋找胎兒疾病原因。

2 結(jié)果

2015年1月—2016年12月于我院產(chǎn)前診斷中心門診就診的人數(shù)為12 601人，其中高齡孕婦2 685人。因胎兒疾病終止妊娠引產(chǎn)數(shù)為333例，2015年148例，其中高齡孕婦（年齡≥35周歲）14例，占9.46%；2016年185例，其中高齡孕婦28例，占15.14%（表1）。

表1 不同年齡組孕婦終止妊娠情況

333例胎兒疾病中前5名依次為：神經(jīng)系統(tǒng)異常68例（20.42%），染色體異常66例（19.82%），先天性心臟病57例（17.12%），唇腭裂29例（8.71%），泌尿系畸形25例（7.51%）（表2）。神經(jīng)系統(tǒng)異常包含神經(jīng)管缺陷31例（45.59%），腦積水15例（22.06%），全前腦12例（17.65%），顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常10例（14.71%）。染色體異常包括21-三體39例（59.09%），18-三體16例（24.24%），13-三體2例（3.03%），性染色體異常8例（12.12%），染色體微缺失1例（1.52%）。333例胎兒疾病中通過羊水穿刺發(fā)現(xiàn)染色體異常66例（19.82%），通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常267例（80.18%）。

后期隨訪中，有32例結(jié)構(gòu)異常的胎兒進行了高通量DNA測序檢查，其中，14例發(fā)現(xiàn)有染色體的微缺失或微重復(fù)，陽性率達43.75%。

表2 333例孕婦產(chǎn)前診斷胎兒疾病情況（n）

3 討論

新生兒出生缺陷是引起嬰兒死亡和殘疾的主要原因，它給個人、家庭甚至于國家?guī)砭薮蟮木窦敖?jīng)濟壓力，降低出生缺陷是我們國家優(yōu)生優(yōu)育的主要目標(biāo)之一。因此廣泛開展產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重致殘或致死性胎兒疾病，及時終止妊娠可以減少如無腦兒、復(fù)雜性先心病等患兒的出生，降低了新生兒的出生缺陷率[1]。本研究中胎兒疾病前五位的為神經(jīng)系統(tǒng)異常、染色體異常、先天性心臟病、唇腭裂、泌尿系畸形。其中，染色體異常（19.82%）可以通過孕中期血清學(xué)篩查初篩，對于高風(fēng)險者進一步羊水穿刺或臍血穿刺得到確診。其余胎兒疾病均為通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)，因此胎兒系統(tǒng)超聲篩查是胎兒疾病首選的影像學(xué)診斷方法。胎兒疾病中部分染色體疾病不伴有明顯的胎兒器官形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，亦有形態(tài)結(jié)構(gòu)異常胎兒其染色體為正常。故產(chǎn)前診斷的各種篩查均有一定的局限性，為提高胎兒出生缺陷疾病的檢出率必須進行聯(lián)合篩查。本研究中，結(jié)構(gòu)異常胎兒在引產(chǎn)后行高通量DNA測序檢查，染色體異常陽性率達19.82%，因此染色體非整倍體異?；蛭⑷笔?、微重復(fù)均對胎兒發(fā)育影響巨大，部分胎兒疾病的病因為染色體的改變，其他原因不明的胎兒疾病亦不排除環(huán)境因素的影響。

女性的卵細(xì)胞隨著年齡的增長會逐漸老化，受各種不良因素（微生物感染、職業(yè)因素、物理因素、化學(xué)因素等）的影響，卵細(xì)胞在減數(shù)分裂過程常形成異常分離，最終造成胎兒染色體異常的幾率明顯增高[2]，生育畸形兒的幾率也相應(yīng)增加。孕婦年齡越大，其胎兒染色體異常的概率越高[3]。目前常以母親年齡35歲為界，分娩時年齡達到或超過35歲為高齡，需進行產(chǎn)前診斷。2016年“二胎政策”全面放開后，高齡孕婦明顯增加，產(chǎn)前診斷中心就診人數(shù)由2015年5 224例增加至2016年7 377例，引產(chǎn)人數(shù)由2015年148例增加到2016年185例，其中高齡孕婦由2015年的14例（9.46%）增加到2016年的28例（15.14%），引產(chǎn)孕婦中高齡者數(shù)量有明顯上升趨勢，由此可見，產(chǎn)前診斷對高齡孕婦極其重要。有研究報道高齡孕婦胎兒的唇腭裂發(fā)生率較高[4]，父母年齡越大其兒童自閉癥的發(fā)生率就越高[5]，高齡孕婦常因擔(dān)心胎兒是否有畸形心理壓力大[6]，因此為保證母體生理及心理的健康，避免致死性及嚴(yán)重致殘出生缺陷疾病胎兒的出生，高齡孕婦應(yīng)常規(guī)行產(chǎn)前診斷盡早發(fā)現(xiàn)常見的胎兒疾病。

產(chǎn)前診斷的目的在于發(fā)現(xiàn)胎兒出生缺陷疾病，但并非所有的出生缺陷疾病均為致死性或嚴(yán)重致殘的。通過本次333例因胎兒疾病終止妊娠的病例分析發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)父母們對胎兒出生缺陷接受力差。此次研究中有8例為性染色體異常，其中包括Turner綜合征。Turner綜合征對于胎兒為非致死性的，患者表現(xiàn)為身材矮小，生育功能障礙，智力發(fā)育基本正常，出生后可通過激素治療改善生育功能，她們亦可以用正常婦女一樣妊娠生產(chǎn)。法國一項大數(shù)據(jù)分析表明480例Turner 綜合征患者中有27例婦女（5.6%）自然受孕，18例足月分娩[7]。孕中期胎兒系統(tǒng)超聲篩查發(fā)現(xiàn)唇腭裂，唇腭裂可為染色體異常的外觀表現(xiàn)，在排除染色體異常后，胎兒可于出生后行手術(shù)治療。但在門診咨詢中準(zhǔn)父母在考慮到治療的失敗率、手術(shù)的風(fēng)險及費用等因素后通常會決定終止妊娠，他們認(rèn)為堅持異常胎兒的繼續(xù)孕育會對該患兒以及整個家庭帶來深遠(yuǎn)影響[8]。準(zhǔn)父母的潛意識里對未來的孩子期望值高，希望零瑕疵。

孕期規(guī)范產(chǎn)檢，按期行中孕期的血清學(xué)及超聲篩查，對陽性病例及時產(chǎn)前診斷，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒疾病，讓準(zhǔn)父母有充足的心理準(zhǔn)備，比胎兒出生后發(fā)現(xiàn)新生兒有先天性疾病父母的焦慮感明顯降低[9]，父母心理上對疾病胎兒的接受及在圍生期的積極準(zhǔn)備、出生時及時正確的干預(yù)通常對疾病兒的預(yù)后有著積極的作用。隨著胎兒醫(yī)學(xué)的極速發(fā)展，產(chǎn)前診斷胎兒疾病的意義已不僅僅局限于終止妊娠，胎兒疾病如尿道梗阻、先天性隔疝、骶尾部畸胎瘤等可進行胎兒期手術(shù)治療[10]，改變?nèi)焉锝Y(jié)局。產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病通過有效的圍產(chǎn)期管理及早期干預(yù)，可以降低如大動脈轉(zhuǎn)位出生后的術(shù)前腦損傷率[11]及手術(shù)死亡率[12]，新生兒的腦組織發(fā)育更健全[11]。

隨著社會的發(fā)展和“二胎”政策的放開，國家和社會對優(yōu)生優(yōu)育和產(chǎn)前診斷的要求日益提高，產(chǎn)前診斷盡早發(fā)現(xiàn)胎兒疾病，減少嚴(yán)重患病兒的出生，或通過宮內(nèi)治療開展胎兒疾病的早期干預(yù)，減少盲目的終止妊娠，通過圍產(chǎn)期管理提高胎兒疾病出生后的治愈率，這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的新目標(biāo)。

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