MRI對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

李華玲，彭紅芬，張東友，馬志娟

湖北省武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430022

引言

乳腺癌已成為威脅城市女性健康的第一大殺手[1]，判斷乳腺癌患者的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確分期、手術(shù)及預(yù)后有著重要的臨床意義。磁共振成像憑借較高的軟組織分辨力，并能提供血流灌注及分子功能信息，在乳腺癌的術(shù)前診斷中發(fā)揮著越來越大的作用[2]。筆者總結(jié)分析了本院52例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者的淋巴結(jié)MRI特征，期望提高術(shù)前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本院乳腺外科2012年9月至2016年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌患者52例，均為女性，年齡27～72歲，平均年齡51.46歲。均為首診乳腺癌且未接受放化療，MRI檢查后一周內(nèi)行腫塊切除并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 設(shè)備

采用GE Signa HDxt 3.0 T磁共振儀，8通道乳腺相控陣線圈。

1.3 檢查方法

患者俯臥位，雙側(cè)乳腺置于乳腺線圈孔內(nèi)，頭先進(jìn)，自然呼吸。先行平掃，層厚4.0 mm，間距5 mm；STIR TR=8200 ms，TE=36.72 ms；T1WI TR=400 ms，TE=7.82 ms；DWI的EPI/SE=0，B=1000 s/mm2，TR=6378 ms，TE=69.8 ms。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查：先掃蒙片，再使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注GD-DTPA，0.1 mmol/kg，注射完畢后10 mL生理鹽水沖管，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描AXI GR Vibrant TR=4.33 ms，TE=2.10 ms，共掃8期。

1.4 圖像后處理與數(shù)據(jù)測(cè)量

圖像自動(dòng)傳輸至ADW 4.3工作站，利用Functiontool軟件測(cè)量乳腺病灶及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent Diffusion Coefficient，ADC），繪制乳腺病灶及腋窩淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，判斷曲線類型并測(cè)量最大信號(hào)強(qiáng)度、最大強(qiáng)化速率（Maximal Slope of Increase，MSI）、最大強(qiáng)化率（Signal Enhancement Ratio，SER）；興趣區(qū)10～30 mm2，放在腫塊或淋巴結(jié)實(shí)性部分，避開壞死、脂肪或淋巴結(jié)髓質(zhì)。另外測(cè)量淋巴結(jié)長徑、短徑、最大截面積，計(jì)算長短徑比，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)繪制受試者工作曲線（Receiver Operating Characteristics，ROC）并計(jì)算曲線下面積。

所有數(shù)據(jù)由兩名主治以上醫(yī)師盲法測(cè)量，取平均值。淋巴結(jié)入組標(biāo)準(zhǔn)：T2WI及DWI均清晰顯示，T2WI短徑＞5 mm。手術(shù)前后與手術(shù)醫(yī)生共同閱片，標(biāo)定轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)長徑、短徑、長短徑比、ADC值及強(qiáng)化峰值、最大強(qiáng)化斜率等計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌WHO病理分級(jí)、時(shí)間—強(qiáng)度曲線（Time-Intensity Curve，TIC）曲線類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性采用Spearman分析。

2 結(jié)果

本組乳腺癌52例，共107枚淋巴結(jié)入組，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)46枚，見圖1和表1。

轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目、長徑、短徑、最大截面積均有顯著差異（P＜0.05），但其長短徑比、ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型、最大信號(hào)強(qiáng)度、最大強(qiáng)化速率和最大強(qiáng)化率均無顯著性差異（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組乳腺原發(fā)腫塊的最大徑、ADC值有顯著差異（P＜0.05），但腫塊的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型、最大信號(hào)強(qiáng)度和最大強(qiáng)化率均無顯著性差異（P＞0.05）。轉(zhuǎn)移組腫塊與同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)曲線類型及最大信號(hào)強(qiáng)度無顯著相關(guān)性（P＞0.05），但其 ADC 值呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.05）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與乳腺腫塊的增強(qiáng)TIC曲線類型無關(guān)，而與其病理分級(jí)有關(guān)（表2）。

圖1 右乳浸潤性導(dǎo)管癌伴右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（手術(shù)病理證實(shí)）

表1 乳腺癌患者52例病理分型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì)表（例）

3 討論

乳腺癌嚴(yán)重威脅著女性健康，乳腺癌根治術(shù)中的腋窩淋巴結(jié)清掃可能帶來上肢神經(jīng)損傷、淋巴水腫等并發(fā)癥[3]，所以術(shù)前判斷腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)臨床準(zhǔn)確分期、避免不必要的清掃及預(yù)后評(píng)估非常重要。

臨床上，常根據(jù)淋巴結(jié)增多增大，融合、邊緣模糊、淋巴結(jié)門消失等判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[4]，存在一定假陽性和假陰性率[5-6]。本組46枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，29枚邊緣毛糙模糊（陽性率63%），11枚淋巴結(jié)有融合表現(xiàn)（陽性率24%），18枚觀察到淋巴結(jié)門消失（陽性率39%）。

本組資料中，淋巴結(jié)數(shù)目增多、長短徑增大、截面積增大、原發(fā)腫瘤較大及ADC值偏低，病理分級(jí)越高者更易于發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中，診斷效能由高到低分別是LN截面積、原發(fā)腫瘤ADC值、短徑、長徑、LN數(shù)目、原發(fā)腫瘤最大徑，但總體診斷效能偏低。

表2 乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)MR特征統(tǒng)計(jì)表

本研究轉(zhuǎn)移組同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目、LN長徑、短徑、最大截面積均大于非轉(zhuǎn)移組，且有顯著性差異，與經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)一致[7]。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長短徑比略低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與部分文獻(xiàn)[8]不符，因?yàn)槎鄶?shù)是超聲文獻(xiàn)，B超多方位掃查，較易獲得準(zhǔn)確的長短徑數(shù)據(jù)，而本研究基于軸位圖像，如果淋巴結(jié)長軸為非水平方向，則測(cè)量存在偏差，MR雖也可矢冠位成像，但考慮到實(shí)用和方便性，暫未深入研究。

本組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)略低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值降低[9-11]，理論上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因腫瘤細(xì)胞增殖、細(xì)胞密度增加、水分子擴(kuò)散受限，ADC值降低[12]。筆者困惑之余反復(fù)測(cè)量還是如此，分析原因如下：① 本研究使用乳腺表面線圈，乳腺顯示清晰，但腋窩處于線圈邊緣，圖像信噪比稍差；② B值取值偏高，B值越高，對(duì)彌散越敏感，但信噪比越低；③ 相對(duì)于腫塊而言，淋巴結(jié)較小，存在部分容積效應(yīng)，MR空間分辨率有限，常常難以清晰分辨小淋巴結(jié)的皮質(zhì)和髓質(zhì)，若興趣區(qū)內(nèi)包含髓質(zhì)脂肪，必然導(dǎo)致誤差；④ 受心臟搏動(dòng)偽影干擾，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)的成像質(zhì)量下降。

值得注意的是，轉(zhuǎn)移組乳腺原發(fā)腫塊的ADC值顯著低于非轉(zhuǎn)移組，說明腫瘤細(xì)胞增殖更活躍、細(xì)胞更密集即腫塊ADC值偏低者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與?，摰萚13]、劉海芳等[14]報(bào)道的一致。本組若以約登指數(shù)最大時(shí)ADC值0.91×10-3mm2/s為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的界值，則敏感性78.6%，特異性68.7%，陽性預(yù)測(cè)值73.2%，陰性預(yù)測(cè)值80.1%。另外，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值與原發(fā)腫塊的ADC值呈正相關(guān)，間接提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值可能減低，隨著MR設(shè)備的改善一定會(huì)有應(yīng)用前景。陸?zhàn)┑萚15]用體部線圈加蓋乳腺表面線圈顯示腋窩淋巴結(jié)，取得了較滿意的效果。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與乳腺腫塊的TIC曲線類型無關(guān)，轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的TIC曲線類型、最大信號(hào)強(qiáng)度和最大強(qiáng)化率也無顯著差異。有文獻(xiàn)認(rèn)為淋巴結(jié)流出型曲線更傾向于轉(zhuǎn)移[16]，但本組多數(shù)淋巴結(jié)強(qiáng)化程度偏低，TIC曲線低平或呈鋸齒狀，只有少數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化較明顯，呈流出型曲線（圖1），但與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有關(guān)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的微血管及血流動(dòng)力學(xué)有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性，病例數(shù)偏少，未能按不同病理類型分類分析，組織成分不同，其ADC值及血流動(dòng)力學(xué)特征可能存在差異。

總之，就本組資料而言，MR在判斷LN轉(zhuǎn)移方面價(jià)值不夠理想，但MR在乳腺癌的定位、定性及分期診斷中的價(jià)值不可替代，能活體探測(cè)組織分子結(jié)構(gòu)和功能信息，有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的判斷。隨著MR設(shè)備的改善，一定會(huì)有更好的應(yīng)用前景。

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