臨床咨詢服務對梅毒孕婦終止妊娠的影響分析

賈 婕 張 榮 魯東平 梁冬梅 梁 瑞 張偉蓮

深圳市寶安區(qū)慢性病防治院皮膚性病科，廣東深圳 518100

深圳市于2002年起實施“深圳預防與控制梅毒母嬰傳播項目”（簡稱梅控項目），對全市孕產婦實施免費梅毒篩查，對確診病例及其配偶、新生兒進行規(guī)范治療，妊娠梅毒患病率和先天梅毒的發(fā)病率逐年下降，2012年已接近WHO關于消除先天梅毒的要求[1]。在項目的實施過程中，我們注意到仍有許多梅毒孕婦選擇終止妊娠，為幫助梅毒孕婦做出合理的生育選擇，本研究對2014～2016年（寶安區(qū)）梅控項目中的梅毒孕婦給予更加規(guī)范的臨床咨詢服務，隨訪追蹤。觀察干預后對梅毒孕婦終止妊娠的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年12月于深圳市寶安區(qū)慢性病防治院皮膚性病門診及各街道醫(yī)療單位收治及管理的梅毒孕婦共1509例，年齡19～41歲，平均（26.8±4.4）歲；流動人口和暫住人口1346例（89.20%），文化程度初中及以下1042例（69.05%），職業(yè)以無業(yè)、家務、工人、農民為主，共1083例（71.77%）。梅毒診斷與分期參照《性傳播疾病臨床診療指南》[2]。其中2014～2016年接受規(guī)范臨床咨詢服務的806例梅毒孕婦為觀察組，終止妊娠者102例；2011 ～ 2013年703例梅毒孕婦為對照組，終止妊娠者159例。兩組患者年齡、梅毒分期、孕產次方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。終止妊娠的分類及診斷：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g終止者為流產，分為自然流產和人工流產；異位妊娠為受精卵在子宮體腔以外著床；妊娠20周后胎兒在子宮內死亡稱為死胎，胎兒在分娩的過程中死亡為死產，也是死胎的一種[3]。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對梅毒甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST）初篩陽性的孕婦，采用梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）進行確診，試驗的具體步驟和結果判讀嚴格按照試劑盒使用說明書進行。TRUST試劑由上海榮盛生物技術有限公司生產；TPPA 試劑由日本富士瑞比歐株式會社 （FUJIREBIO INC，TOKYO） 生產。

1.2.3 治療方法 妊娠初3個月內使用芐星青霉素240萬U雙側臀部肌注，1次/周，3周為1個療程。妊娠末3個月再次注射1個療程。青霉素過敏者采用紅霉素0.5g，口服，1次/d，連服15d。

1.3 統(tǒng)計學方法

將梅毒孕產婦的臨床資料、隨訪結果錄入Excel表格，采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對數(shù)據進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 終止妊娠的發(fā)生情況

接受臨床咨詢的觀察組終止妊娠、人工流產、死胎死產的發(fā)生率均較對照組降低，經統(tǒng)計學分析結果示：兩組終止妊娠的發(fā)生率比較，有差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.052，P＜0.05）；人工流產發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.676， P＜0.05）；死胎死產發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.226，P＜0.05）；自然流產發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.418，P＞0.05）；異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.055，P＞0.05）。詳見表1。

2.2 根據人工流產和死胎死產初篩TRUST滴度分層

初篩滴度≤ 1∶4者，觀察組人工流產發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.741，P＜0.05）；初篩滴度≥ 1∶8者，觀察組死胎死產發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.796，P ＜ 0.05）。詳見表 2。

表1 2011～2016年寶安區(qū)梅毒孕婦終止妊娠的情況[n（%）]

表2 不同TRUST滴度兩組梅毒孕婦人工流產和死胎死產的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

妊娠梅毒是指孕婦在妊娠前或妊娠過程中發(fā)生梅毒螺旋體感染。孕婦血液中的梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒，可引起早產、流產、死胎死產、先天性梅毒等不良妊娠結局[5]。梅毒對孕婦和胎兒均產生較大危害，但是妊娠合并梅毒是否需要終止妊娠，需要結合孕周、TRUST滴度等多種因素綜合分析，目前臨床尚無統(tǒng)一觀點[6]。但國內外研究均表明，及時的診斷和治療，尤其是妊娠20周內規(guī)范治療，可預防99%的新生兒患先天梅毒[7]。Hong FC等[1]回顧了深圳2002～2011年開展梅控項目的10年間，阻斷了95%以上先天梅毒的發(fā)生，不良妊娠結局從2002年的27.3%降至2011年的8.2%。朱紅等[8]回顧性分析921例不同血清滴度水平的妊娠梅毒患者，即使高血清滴度水平者（≥1∶8），經規(guī)范干預也能避免不良妊娠結局的發(fā)生。以上研究表明規(guī)范的干預治療能夠明顯降低妊娠梅毒患者不良妊娠結局及終止妊娠的發(fā)生。

臨床咨詢服務是建立在坦誠、信任和理解基礎上進行的專業(yè)性的指導與支持，較健康教育更具針對性，在預防性病傳播方面起到重要作用[9-10]。妊娠梅毒具有特殊性，妊娠期孕婦體內免疫狀態(tài)暫時抑制，梅毒臨床分期主要表現(xiàn)為潛伏梅毒[11]，導致部分患者及家屬很難認同檢測結果，對醫(yī)生不信任，因此，與患者建立良好的溝通尤為重要。本次觀察中由專職的梅毒咨詢服務醫(yī)務人員為梅毒孕婦提供一對一的診療咨詢，接受臨床咨詢服務的觀察組終止妊娠的發(fā)生率為12.66%，明顯低于對照組的22.62%，進一步說明，規(guī)范的咨詢、治療及隨訪，有效地降低終止妊娠的發(fā)生率，達到事半功倍的效果。

在我們既往的研究中[12]，回顧性分析寶安區(qū)2005～2013年422例終止妊娠的梅毒孕產婦，構成比最高的是人工流產，占44.31%；并且187例人工流產的梅毒孕婦中有129例患者初篩TRUST滴度≤1∶4。周明芳等[13]對1064例妊娠梅毒患者進行回顧性分析，其中主動放棄妊娠者達193例，由此可見，梅毒孕婦選擇人工流產的問題較為突出，考慮是否與首診醫(yī)生的不規(guī)范干預或不充分的溝通咨詢有關。黃志明等[14]認為TRUST≤1∶2者，無論處于哪個時期均不主張主動終止妊娠。本次觀察組和對照組人工流產發(fā)生率分別為3.10%和7.82%； TRUST滴度≤ 1∶4者，兩組人工流產所占比例分別為0.99%和5.41%，均有顯著的統(tǒng)計學差異。Watson-Jones等[15]研究認為，RPR≥1∶8是梅毒孕婦發(fā)生死胎死產的危險因素，閆寧等[16]對116例高低度的妊娠梅毒患者進行規(guī)范治療，只有3例發(fā)生死胎。觀察組死胎死產發(fā)生率較對照組降低且有統(tǒng)計學意義，尤其是高滴度者（TRUST滴度≥1：8）差異明顯。由此可見，通過規(guī)范的臨床咨詢做出合理的風險評估，使患者及時接受規(guī)范的治療，可有效減少人工流產和死胎死產的發(fā)生。

兩組自然流產發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能是部分患者在出現(xiàn)流產就診時才發(fā)現(xiàn)合并梅毒，接受治療時流產已經發(fā)生；并且自然流產病因涉及遺傳、免疫、內分泌等多方面因素[17]，與梅毒的相關性有待進一步探討。妊娠梅毒患者發(fā)生異位妊娠的可能原因是：梅毒引起輸卵管黏膜及周圍炎癥使受精卵運行受阻，莊虔瑩等[18]對20例梅毒感染后輸卵管妊娠者進行分析，未治療組盆腔粘連評分高于治療組，提示規(guī)范的驅梅治療可能降低梅毒感染引起的盆腔粘連，但兩組異位妊娠病史率無明顯差異。本次觀察異位妊娠發(fā)率差異亦無統(tǒng)計學意義，是否與梅毒患者曾有不潔性生活史合并其它性傳播疾病，而存在混合感染有關，尚需擴大樣本量進一步研究。

嵌入式系統(tǒng)的外設和外圍電路，主要包括存儲器、時鐘、電路數(shù)據端口、復位電路和電源等，重點介紹能夠支撐系統(tǒng)啟動和運行的最小系統(tǒng)概念。除了告訴學生最小系統(tǒng)的組成單元，還可以從人的生理角度解釋為什么嵌入式最小系統(tǒng)需要由這幾個單元組成。比如一個系統(tǒng)要想正常運行，除了要有微處理器（大腦），還必須具備時鐘電路（心跳）和電源電路（血壓）等。外圍電路的教學內容方面，重點放在電源、存儲器、GPIO和串行通信接口等部分。

梅毒孕婦文化程度多以初中及以下為主，缺乏對梅毒母嬰傳播的認識。一對一的臨床咨詢服務，與妊娠期梅毒患者及家屬進行充分溝通，提高了患者的依從性，也為進一步規(guī)范治療及隨訪提供了基礎。與此同時，需加強醫(yī)務人員的定期培訓，不斷探索和完善梅毒健康咨詢的服務內容，為梅毒孕婦提供合理的生育選擇，以提高項目管理的質量，降低不良妊娠結局的發(fā)生。

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